martes, diciembre 30, 2008

La redundancia motriz y el problema de Bernstein

He dicho antes que pienso que el campo del comportamiento motor es uno de los pilares de la terapia física. También compartí contigo una cita que me pareció interesante de uno de los libros más recientes de Mark Latash, Neurophysiological Basis of Movement(Mark Latash; 2da ed., 2007).

En otra parte de ese libro (página 234), Latash describe brevísimamente el problema de Bernstein. Yo no había leido sobre esto anteriormente, pero tuve suerte de encontrar más detalles sobre el problema de Bernstein en el libro más reciente de Mark Latash, titulado Synergy(Mark Latash; 2008), que está disponible parcialmente en Google Books. De ese libro, obtengo la siguiente descripción del problema de Bernstein (página 35; el texto entre [] lo agregué yo; el énfasis en cursiva proviene del libro):
Para la mayoría de investigadores en el campo del estudio del movimiento, la palabra sinergia está asociada con el nombre de [Nikolai Alexandrovich] Bernstein y es inseparable del famoso problema de redundancia motriz (el problema de Bernstein [...]). Por tanto, déjeme primeramente introducir el problema de redundancia motriz usando el ejemplo de Bernstein.

Tóquese la nariz con la punta de su dedo índice derecho. Ahora intente mover el brazo [es decir, la extremidad superior] sin perder el contacto entre la punta del dedo y la nariz. Esto es fácil de hacer. Esto significa que uno puede tocarse la nariz con muchísimas combinaciones de ángulos articulares del brazo. Sin embargo, cuando la tarea fue presentada, usted la hizo con una combinación articular particular. ¿Cómo la seleccionó su cerebro?

En otras palabras, para colocar la punta del dedo en cualquier punto del espacio, uno necesita especificar tres coordenadas correspondientes al espacio tridimensional en el que vivimos. En el nivel cinemático de descripción, el brazo humano tiene al menos siete ejes de rotación, incluso si uno no toma en cuenta las articulaciones de la mano y de los dedos. Hay tres ejes de rotación del hombro (flexión-extensión, abducción-adducción, y rotaciones interna-externa), un eje de rotación de la articulación del codo (flexión-extensión), dos ejes de rotación de la muñeca (flexión-extensión y desviaciones cubital-radial) y un eje de rotación compartida por la muñeca y el codo (pronación-supinación). Para definir sin ambigüedad siete ángulos en torno a siete ejes, uno tiene que tener siete constreñimientos. En otras palabras, para resolver un sistema de ecuaciones con siete incógnitas, uno necesita siete ecuaciones en el sistema. Pero la tarea suministra solo tres ecuaciones, lo que significa que hay un número infinito de soluciones.
El lenguaje matemático empleado en esta última parte de la cita puede asustar a algunos, pero lo importante es entender la pregunta que se hace en la primera parte de la cita, en el contexto del ejemplo expuesto: ¿Cómo selecciona el cerebro qué angulo emplear en cada articulación de la extremidad superior para colocar el extremo del dedo en un punto específico del espacio tridimensional, si se tiene en cuenta que son infinitas las combinaciones posibles que existen en la selección de ángulos de cada articulación de la extremidad superior? Interesante el tema, ¿no?

Si quieres averiguar más sobre esto, puedes ir a Google Books, como te dije antes (de paso, héchale un vistazo al resto del libro). También puedes hacer una búsqueda en Internet; sin embargo, como era de esperar, encontrarás muchísimas más páginas en inglés si buscas "Bernstein problem" que si lo buscas en español como "problema de Bernstein" (4.300 resultados frente a 200). En cualquier caso, espera toparte (como anticipa la cita) con un montón de páginas que presentan análisis matemáticos que se han hecho de este problema biológico que tiene que ver con el movimiento humano.

lunes, diciembre 29, 2008

La terapia física, ¿medicina light?

Hace unos días conversé con una paciente del centro de fisioterapia de mi universidad mientras esperábamos que el centro empezara a atender. A pesar de que nos habíamos visto varias veces en el centro, era la primera vez que conversábamos como meros colegas estudiantes. Empecé preguntándole qué estudiaba y, después de responderme, sabiendo ella a qué me dedicaba yo, la chica hizo un comentario que resonó en mi mente, "Oye, esto de la fisioterapia es más fresco que la medicina, ¿no?" (Los lectores que no sean de Ecuador deben saber que "fresco" quiere decir fácil, sencillo, descomplicado.)

Digo que el comentario de la chica resonó en mi mente porque yo había estado pensando en eso durante el último tiempo, y, aunque no lo había expresado (ni verbalmente a otras personas ni aquí en el blog), yo había llegado a esa misma conclusión. "Pues sí", le respondí con sinceridad. "La terapia física es una especie de medicina light".

En Ecuador, un médico estudia por lo menos ocho o diez años para estar preparado para ejercer la profesión. Actualmente, en Ecuador los terapeutas físicos están habilitados para trabajar después de cuatro años de estudios; anteriormente el requerimiento era seguir una carrera de tres años*. Los médicos, por tanto, estudian por lo menos el doble de tiempo que los terapeutas físicos. Al mismo tiempo, los estudios son, por lo general, mucho más rigurosos en la medicina que en la terapia física. Esto puede hacer que obtener un título profesional en terapia física sea más fresco que obtenerlo en medicina.

Con la excepción de los terapeutas cardiorespiratorios, los terapeutas físicos generalmente no atienden emergencias ni pacientes en estado crítico. A diferencia de los médicos, los terapeutas físicos no tienen que estar pendientes de las llamadas todo el día, dormir con un ojo abierto todas las noches o directamente dejar de dormir para acudir a las emergencias o para hacer rondas; normalmente no tienen que abandonar las reuniones familiares, las salidas a las afueras de la ciudad o las vacaciones, si la salud de un paciente así lo demanda. Los terapeutas físicos tienen la posibilidad de establecer un horario de atención a los pacientes (ya sea que trabajen en un hospital, en un consultorio privado o en atención domiciliaria) y de esa forma pueden tener más control de su vida laboral para balancearla con sus vidas individual, familiar y comunitaria. También en este aspecto se puede decir que la terapia física es más fresca que la medicina.

Por otro lado, la terapia física no necesariamente tiene que ser más fresca en lo que tiene que ver con el conocimiento. No hay razón por la cual los terapeutas físicos no puedan alcanzar un nivel de conocimiento comparable al de los médicos (mediante la educación formal, la auto-educación y la experiencia) en los asuntos que competen a su especialidad. Un terapeuta físico que se dedica al sistema músculo-esquelético, por ejemplo, debería conocer profundamente las ciencias básicas (anatomía y fisiología, fisiología del ejercicio, física, biomecánica, etc.) y las patologías de ese sistema, y debería ser capaz de hacer evaluaciones físicas exhaustivas; interpretar estudios de imagen (radiografías, tomografías computarizadas, ultrasonido, etc.); tomar decisiones y llevar a cabo intervenciones basadas en la evidencia, en el criterio profesional, en los valores y preferencias del paciente, y en lo que esté disponible en el entorno clínico; identificar signos y síntomas que indiquen que es necesario referir al paciente a otro profesional de la salud; entender las repercusiones psicológicas y sociales que pueden tener las patologías; entre otras cosas.

La pregunta es: La educación que recibimos y nuestra actitud como estudiantes y profesionales, ¿nos permiten decir que, en lo que se refiere al conocimiento, la terapia física es mucho más que una medicina light? Dada mi experiencia de que son pocos los terapeutas físicos que tienen la capacidad de satisfacer adecuadamente todos o la mayoría de los puntos que menciono en el párrafo anterior, como anticipaba la respuesta que le di a la chica, yo, por el momento, me inclino a pensar que no.

Quisiera saber qué opinas tú sobre esto.

(* Para efectos de comparación, debo mencionar que en los Estados Unidos de Norteamérica, los terapeutas físicos ahora obtienen el doctorado en terapia física después de siete o más años de estudios. Adicionalmente, en los Estados Unidos los terapeutas físicos pueden aspirar a maestrías o títulos de Ph.D., lo que no sucede en Ecuador.)

jueves, diciembre 25, 2008

Redimiendo al ácido láctico

Antes de continuar, una declaración y una recomendación: Yo sé muy poco sobre bioquímica. Hoy, más que en otras ocasiones, te sugiero que verifiques lo que te digo; ten en cuenta, sin embargo, que para hacerlo no tendrás otra opción que acudir a fuentes confiables y modernísimas (nada que tenga más de uno o dos años de publicación servirá).

Siempre se ha dicho que el ácido láctico es nuestro "enemigo" durante el ejercicio, porque su acumulación provoca que nuestros músculos se "fatiguen" y que "ardan". Sin embargo, hay evidencia reciente de que esto puede no ser totalmente cierto.

Escuché algo sobre estos nuevos descubrimientos por primera vez hace un par de años, y ayer lo encontré por primera vez publicado en un libro. Me limitaré a duplicar lo que dice el texto y no intentaré hacer ningún tipo de interpretación o valoración; tú puedes realizar este ejercicio si sabes sobre bioquímica y te interesa el tema. El libro Essentials of Strength Training and Conditioning(Thomas R. Baechle, Roger W. Earle; 3ra ed., 2008) dice lo siguiente en la página 26 sobre el lactato y el ácido láctico:
La formación de lactato a partir del piruvato es catalizada por la enzima lactato dehidrogenasa. En ocasiones, erróneamente, se dice que el producto terminal de esta reacción es la formación de ácido láctico. Sin embargo, en un pH fisiológico (es decir, cercano a 7), la molécula de ácido láctico no puede existir. En su lugar, su anión lactato- + H+ (un protón de hidrógeno) son el resultado de la reacción del lactato dehidrogenasa. Por tanto, a pesar de que la fatiga muscular experimentada durante el ejercicio frecuentemente se correlaciona con concentraciones tisulares altas de lactato, el lactato no es la causa de la fatiga. Tradicionalmente se ha pensado que la acumulación de H+ que es el resultado de la formación de lactato reduce el pH intracelular, inhibe las reacciones glucolíticas e interfiere directamente con el acoplamiento excitación-contracción del músculo --posiblemente al inhibir la unión del calcio a la troponina o por interferir con el reciclamiento de los puentes cruzados. Adicionalmente, el decremento en el pH inhibe la tasa enzimática de los sistemas de energía de la célula. En su conjunto, este proceso de decremento de pH inducido por el ejercicio es denomidado acidosis metabólica, y puede ser responsable de gran parte de la fatiga periférica que ocurre durante el ejercicio. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que otros mecanismos, tales como la simple hidrólisis del ATP, son responsables de la mayor parte de la acumulación de H+ y que el lactato en sí en realidad trabaja para disminuir la acidosis metabólica en lugar de acelerarla. De hecho, el lactato es frecuentemente usado como substrato de energía, especialmente en las fibras musculares Tipo I y cardiacas. También es usado en la gluconeogénesis --la formación de glucosa a partir de fuentes que no son carbohidratos-- durante ejercicio prolongado y la recuperación.
En contraste, veamos lo que dice sobre este asunto un libro no tan antiguo, publicado hace apenas cuatro años (2004) por la misma organización y editado por los mismos profesionales. El libro NSCA's Essentials of Personal Training(Thomas R. Baechle, Roger W. Earle; 2004), en las páginas 39 y 40, manifiesta:
La glucólisis rápida ocurre durante periodos de disponibilidad reducida de oxígeno en las células musculares y resulta en la formación del producto terminal ácido láctico. La fatiga muscular experimentada durante el ejercicio es frecuentemente asociada con altas concentraciones de ácido láctico en el tejido muscular. La acumulación de ácido láctico en el tejido es el resultado de un desbalance entre la producción y la utilización o descomposición. A medida que el ácido láctico se acumula, hay un incremento concurrente en la concentración de iones de hidrógeno, el cual se cree que inhibe las reacciones glucolíticas e interfiere directamente con la contracción muscular, posiblemente inhibiendo el acoplamiento del calcio a la troponina o interfiriendo en la formación de los puentes cruzados de actina-miosina. Adicionalmente, el decremento en los niveles de pH (hacia lo más ácido) debido al incremento en la concentración de iones de hidrógeno inhibe la actividad de las enzimas en los sistemas de energía de la célula. El efecto general es un decremento en la energía disponible y en la fuerza de contracción muscular durante el ejercicio.
Si te interesa enterarte sobre estos descubrimientos, puedes empezar por leer este interesante reporte de los investigadores de la Universidad de Berkeley, entre ellos George Brooks, un renombrado investigador y co-autor del libro Exercise Physiology: Human Bioenergetics and Its Applications(George Brooks, Thomas Fahey, Kenneth Baldwin; 4ta ed., 2004; me parece haber visto que una quinta edición está en preparación, pero no encuentro una referencia).

También quiero contarte que Médica Panamericana lanzó en el 2007 una traducción del primer libro que mencioné hoy (Essentials of Strength Training and Conditioning), pero me parece que se trata de la traducción de la segunda edición, publicada originalmente en inglés en el año 2000 (puede ser que yo esté equivocado sobre esta traducción; por favor corrígeme si sabes algo). Esta segunda edición no debe incluir esta información reciente sobre sobre el ácido láctico; la tercera edición en inglés fue lanzada en agosto de 2008 y es la que incorpora los descubrimientos que menciono hoy.

Por último, me retiro diciendo que este puede ser uno de los ejemplos más patentes que yo haya mencionado en este blog de que en la ciencia las cosas pueden cambiar de un año para el otro y de que no tiene sentido que nos aferremos a lo que aprendimos hace 5, 10, 20 o 30 años.

lunes, diciembre 22, 2008

Asociación Internacional de la FNP

La Asociación Internacional de la FNP (International PNF Association, IPNFA) agrupa a instructores certificados en el método FNP y a personas interesadas en él. Algunos de los objetivos de la IPNFA son promover el desarrollo del método en los entornos clínicos en todo el mundo, mantener la continuidad y estándares del concepto FNP, asegurar que los descubrimientos en la neurofisiología y otras ramas relacionadas sean incorporados en la práctica clínica de FNP, y educar y entrenar a instructores del concepto.

Algunos recursos interesantes que puedes encontrar en el sitio web de la IPNFA:
Entre los instructores senior (expertos) de la IPNFA están Susan Adler, Dominiek Beckers y Math Buck, quienes son autores del libro PNF in Practice: An Illustrated Guide(2008).

Me llama la atención que el lema de la IPNFA sea "De la facilitación a la participación". Me pregunto si el uso de la palabra participación en este lema tendrá relación con el significado que da el modelo CIF (CIDDM-2) de la OMS a ese término.

domingo, diciembre 21, 2008

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte III)

Continúo con la exposición que Michelle H. Cameron hace sobre la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) en su libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron, Linda Monroe; 2007). Acá están la primera y la segunda partes. Para esta tercera parte, menciono lo que el libro dice en las páginas 10 y 11 (en énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo):
Tradicionalmente, un número de enfoques basados en el pensamiento lógico y racional y en la experiencia del clínico han sido usados para dirigir la práctica clínica y para tomar decisiones clínicas. Un ejemplo es la "práctica basada en la experiencia". Si la mayoría de los pacientes de un clínico que han tenido dolor lumbar y músculos abdominales débiles tuvieron menos dolor unas semanas después de haber sido instruidos en ejercicios de fortalecimiento abdominal, entonces el clínico continuará aplicando este enfoque. A pesar de que este enfoque es atractivo, es limitado. Las metas y expectativas del paciente no son evaluadas, y la historia natural de la patología no es distinguida del efecto de las intervenciones. ¿Sabemos si los pacientes se mejoran debido a los ejercicios o simplemente porque la mayoría de casos de dolor lumbar se resuelven espontáneamente con el tiempo? Este enfoque tampoco distingue entre la suerte y el resultado probable; por ejemplo, ¿acaso estos pocos pacientes casualmente respondieron bien a esta intervención cuando otros no lo hubieran hecho?

Otro enfoque tradicional de práctica clínica en la medicina y en la rehabilitación puede ser llamada "práctica basada en la eminencia". Según este enfoque, si una persona famosa, respetada o renombrada lo dijo, entonces es la verdad. Por ejemplo, si un instructor reconocido en un curso el último fin de semana recomendó ejercicios de fortalecimiento de los abdominales en las personas con dolor lumbar, entonces eso es lo que se debe hacer. La práctica basada en la eminencia también puede ser reforzada por las publicaciones. Si una recomendación es escrita por una autoridad en la rama y aparece impresa en muchas fuentes, entonces debe ser cierto. Este uso de la opinión de los expertos es común en la práctica clínica porque la evidencia frecuentemente está faltando.

Otras alternativas a la PBE, incluyendo la "práctica basada en la vehemencia" (cuán fieramente una perspectiva es soportada), la "práctica basada en la eloquencia" (cuán elocuentemente una perspectiva es presentada) y la "práctica basada en el nerviosismo" (el nivel de ansiedad del profesional), también han sido descritas.
En esta última parte Cameron se refiere al gracioso artículo Seven alternatives to evidence-based practice, escrito por David Isaacs y Dominic Fitzgerald, y publicado en el British Medical Journal (BMJ) en 1999. Según este artículo, las alternativas son:
Base para las decisiones clínicas --- Marcador --- Instrumento de medida --- Unidad de medida:
  • Evidencia --- Pruebas clínicas aleatorias --- Meta-análisis --- Cociente de probabilidad
  • Eminencia --- Radiancia del cabello cano --- Luminómetro --- Densidad óptica
  • Vehemencia --- Nivel de estridencia --- Audiómetro --- Decibeles
  • Eloquencia (o elegancia) --- Fluidez de la lengua --- Teflómetro [?] --- Adhesin score [?]
  • Providencia --- Nivel de fervor religioso --- Sextante para medir el ángulo de genuflexión --- Unidades internacionales de piedad
  • Falta de fe --- Nivel de oscuridad --- Nihilómetro --- Suspiros
  • Nerviosismo --- Nivel de fobia a los litigios --- Toda prueba concebible --- Saldo en el banco
  • Confianza (aplicable solo a los cirujanos) --- Exposición al riesgo --- Prueba del sudor --- Ausencia de sudor
¿Qué enfoque usas tú? :)

sábado, diciembre 20, 2008

Promocionando la Terapia Física en el ascensor

En los Estados Unidos de América se está produciendo una transición muy importante en la profesión de la Terapia Física, ahora que los terapeutas físicos buscan el doctorado en su profesión. Ya te he contado sobre los programas de estudio que conducen al doctorado en Terapia Física y sobre la Vision 2020 de la APTA, y hoy te quiero contar sobre algo relacionado que me parece interesante.

Como parte de esta transición al doctorado, los terapeutas físicos de este país buscan promocionarse entre el público en general como los "expertos de lo músculo-esquelético" y como ser los profesionales de la salud que constituyen "la mejor primera elección" que tiene la población cuando es aquejada por problemas de esa índole.

En el sitio web My Physical Therapy Space han realizado un concurso curioso, en el que solicitaban a los lectores del sitio idearse argumentos que un terapeuta físico pueda presentar a una persona para convencerle de que los terapeutas físicos son la mejor opción profesional a la que pueden acudir. El argumento tendría que ser conciso y contundente, tan breve que se lo podría exponer durante un "diálogo de ascensor".

Entre los ganadores del concurso, el segundo puesto me parece el más llamativo. Me parece chistoso cómo compara el tratamiento fisioterapéutico con otras alternativas como la cirugía y la medicación, y cómo enfatiza el rol del terapeuta físico en la prevención de las lesiones:

jueves, diciembre 18, 2008

Los tres pilares de la columna vertebral, según Denis.

Yo siempre había leído o escuchado que la columna vertebral, desde un punto de vista mecánico, está compuesta por dos pilares: un pilar anterior, constituido por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, y un pilar posterior, conformado por el arco posterior, incluyendo las apófisis articulares. El pilar anterior, según esta perspectiva mecánica, constituye el componente estático o de soporte de peso de la columna vertebral, mientras que el pilar posterior es el componente dinámico, es decir, de movilidad.

Hoy, por primera vez, me topé con un texto que dice que, desde el punto de vista de clasificación de las fracturas vertebrales, la columna vertebral tiene tres pilares, no dos. El texto proviene del libro Diagnostic Imaging for Physical Therapists(James Swain, Kenneth Bush; 2009). En la página 59 (traduzco "spine" como "columna vertebral" y "column" como "pilar"):
La columna vertebral está dividida en tres pilares desde lo anterior a lo posterior según un estudio realizado por Denis. Este concepto suplantó al concepto previo de "la columna vertebral de dos pilares" debido a que Denis demostró que la mayoría de las fracturas vertebrales son en la mitad anterior de los cuerpos vertebrales de la columna tóracolumbar inferior y son fracturas de flexión-compresión. Él propuso que la columna de tres pilares sea dividida en las siguientes secciones: La primera es la mitad anterior del cuerpo vertebral, la segunda es la mitad posterior del cuerpo vertebral y los pedículos, y la tercera sección de la columna de tres pilares va desde los pedículos hasta el extremo de las apófisis espinosas. La mayoría de las fracturas en el estudio de Denis fueron en la columna 1 en el nivel L1. Allen modificó la clasificación de Denis para que sea aplicable a la columna cervical inferior.
Hasta hoy yo no conocía esta clasificación de Denis; tampoco sé si ha sido acogida por los profesionales y si es considerada válida o útil. ¿Sabes tú algo al respecto?

viernes, diciembre 12, 2008

Modelos de la discapacidad en los Estados Unidos de Norteamérica

Según entiendo, el modelo social de la discapacidad impulsado por Vic Finkelstein, Colin Barnes y Mike Oliver predomina en la actualidad en Gran Bretaña, pero en otras regiones del mundo otros modelos conceptuales de la discapacidad tienen más peso, o, a su vez, varios modelos coexisten en diferentes ámbitos de la sociedad. En el Ecuador, por ejemplo, un experto en el tema me contaba que no hay un modelo de la discapacidad que sobresalga en todos los ámbitos, sino que aquí conviven muchas conceptualizaciones, algunas antiguas y otras más modernas. De la misma forma, en los Estados Unidos de Norteamérica, la Asociación Norteamericana de Terapia Física (APTA) utiliza un modelo que yo no he escuchado que se mencione aquí, el modelo Nagi, en su Guía Para la Práctica de la Terapia Física (Guide to Physical Therapy Practice).

En el artículo Toward a Common Language for Function, Disability, and Health (HTML, PDF) Alan M. Jette expone la necesidad y la utilidad de llegar a un lenguaje unificado sobre la discapacidad, y describe y contrasta el modelo Nagi y dos de los modelos de la OMS, el modelo ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps) y el modelo ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), que es más reciente. Para eso, empieza mencionando brevísimamente los modelos médico, social y biopsicosocial; yo no había leído o escuchado sobre este último anteriormente, pero el artículo dice que este modelo "representa la perspectiva dominante que sustenta los marcos [conceptuales] contemporáneos de la discapacidad que se emplean en la actualidad", entre ellos el modelo Nagi y el ICF.

Se trata de una lectura interesante, una no muy larga, que nos introduce a los modelos que los terapeutas físicos de los Estados Unidos de Norteamérica emplean.

jueves, diciembre 11, 2008

Los ejercicios pendulares de Codman

Aparte de los ejercicios de Williams y de los ejercicios de McKenzie, otra clase de ejercicios que son prescritos muy frecuentemente son los ejercicios pendulares de Codman, también conocidos simplemente como ejercicios de Codman.

Siempre he querido saber cómo hay que ejecutar correctamente estos famosos ejercicios de Codman, porque he visto a muchos terapeutas recomendándolos, y a otra buena cantidad de pacientes haciéndolos, cada uno de una forma diferente. Encontré una descripción de los ejercicios en el libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(Carol Kisner, Lynn Allen Colby; 5ta ed., 2007). En la página 530:
Posición del paciente y procedimiento: De pie, con el tronco flexionado por las caderas aproximadamente 90º. El brazo cuelga libremente en una posición de 60º a 90º de flexión o de abducción en el plano de la escápula [scaption].
  • Un movimiento del brazo en péndulo o en balanceo se inicia haciendo que el paciente mueva el tronco levemente en un sentido y en el opuesto. Se pueden hacer movimientos de flexión y extensión, abducción y aducción horizontales, y circunducción. Incremente el arco de movimiento según la tolerancia. Esta técnica no debería causar dolor.
  • Si el paciente no puede mantener el balance mientras está inclinado hacia adelante, haga que el paciente se sujete de una estructura sólida o que asuma decúbito prono sobre una mesa.
  • Si el paciente experimenta dolor en la espalda por estar inclinado, utilice la posición prona.
  • Agregar un peso a la mano o alrededor de la muñeca causa una mayor fuerza de distracción en la articulación GH [glenohumeral]. Se puede utilizar pesos únicamente cuando las maniobras de estiramiento articular están indicadas en la fase subaguda tardía o en la fase crónica -y en esos casos solo cuando la escápula esté estabilizada por el terapeuta o cuando se coloque una correa (cincha) alrededor del tórax y de las escápulas de tal forma que la fuerza del estiramiento sea dirigida a la articulación, y no al tejido blando de la región escápulotorácica.
PRECAUCIONES: Si un paciente se marea al incorporarse después de haber estado inclinado, haga que el paciente se siente y descanse. Con dolor incrementado o rango de movimiento disminuido, la técnica puede ser una elección inapropiada. Los ejercicios de péndulo también son inapropiados para un paciente con edema periférico.
Algo que me llama la atención y que yo no había pensado, ni tampoco había visto, es la necesidad de utilizar una correa para sujetar a las escápulas cuando se emplea peso externo, y francamente me parece que tiene sentido.

sábado, diciembre 06, 2008

Un videojuego despampanante: Grim Fandango

Otro intermedio en la programación normal.

Yo en realidad no soy un aficionado de los videojuegos. Aparte de SpaMania, uno de los pocos juegos que han logrado retener mi atención por más de unas pocas horas es un juego que acaba de cumplir diez años de publicación, pero que continúa siendo tan despampanante hoy como lo fue en ese entonces. Yo lo jugué por primera vez hace más o menos cinco años, y aún me parece descomunal.

Se trata de Grim Fandango, un juego de aventura que se desarrolla en la "tierra de los muertos", una especie de "limbo" que deben atravesar todos los muertos antes de llegar al "cielo", cada uno por un tiempo diferente según la magnitud de los "pecados" que tenga que subsanar. Sus personajes son todos calaveras; el personaje principal, Manuel ("Manny") Calavera, es un "agente de viajes" que trabaja para el "Departamento de la Muerte", y está encargado de asignar un paquete de viajes a cada fallecido según la vida que haya vivido: desde un placentero y brevísimo viaje en un tren de lujo hacia el cielo, hasta una larga travesía a pie por un bosque terrorífico lleno de peligros. Es una historia de amor, crimen y corrupción.

La historia y diálogos son originales e inteligentes, los personajes son jocosos, los ambientes son seductores, las voces son bien plasmadas, la música es perfecta. Las críticas son casi siempre muy favorables; algunos clasifican a Grim Fandango como uno de los mejores juegos que haya existido. Siempre sueño con que alguna vez Pixar o DreamWorks se interesen por el juego y lo lleven al cine; mientras eso sucede, quisiera tener "amnesia selectiva" para poder olvidar todos los detalles del juego que aún conservo en mi memoria y poder jugarlo desde cero nuevamente y experimentar asombro una vez más.

Aquí un trailer para que tengas una idea. Volver a verlo me provoca escalofríos. Es impresionante. Es una obra de arte.