Capítulo introductorio sobre la marcha

La marcha es el movimiento humano más estudiado. Una infinidad de investigaciones se han realizado sobre la marcha, y una gran cantidad de libros se han escrito sobre el tema, desde diferentes perspectivas: la neurología, la pediatría, la terapia física, el comportamiento motor, la biomecánica y la ingeniería, entre otras, con variados niveles de profundidad y complejidad. En este sentido, si tienes interés por la marcha, tienes bastante material de dónde escoger.

Sin embargo, el capítulo Gait, cuyos autores son Sandra Olney y Janice Eng, y que pertenece al libro Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis(Pamela Levangie, Cynthia Norkin; 5ta. ed., 2011), es posiblemente la introducción más completa que yo haya visto sobre la marcha, desde el punto de vista de la terapia física; mediante este enlace puedes descargar este capítulo en formato PDF (tienes que avanzar hasta la página 23 del archivo para llegar a la primera página del capítulo). Aparte de la información que uno esperaría encontrar en cualquier recurso sobre la marcha, como son las fases y eventos de la marcha, y sus parámetros de espacio y tiempo, en sus 40 páginas el capítulo presenta información muy relevante sobre la cinemática y cinética de la marcha, los ángulos, momentos, potencias, energías y actividad muscular de cada articulación de las extremidades inferiores en los diferentes planos de movimiento, y las fuerzas de reacción y los centros y distribución de la presión. El capítulo también habla de la participación del tronco y de las extremidades superiores en la marcha, de las diferencias entre la marcha en piso y la marcha en la caminadora, y de los efectos de la edad, del género y del empleo de dispositivos de asistencia y órtesis. Todo esto está acompañado por un gran número de figuras, gráficos y tablas que describen, amplían y aclaran los conceptos, y recuadros de texto que describen casos clínicos y aplicaciones concretas en la rehabilitación física.

Por lo pronto, chequea este capítulo sobre la marcha. Si te interesa el libro completo (el cual, por cierto, es excelente), puedes encontrar más información sobre él en el sitio web de la publicadora, F.A. Davis.

Terapia con movimiento inducido por constreñimientos, y el fomento de lo nuevo

A pesar de que yo no conozco mucho sobre la rehabilitación neurológica, ni tengo el mismo nivel de interés en esta rama de la rehabilitación física que sí tengo en otras, en varios libros modernos relacionados con la terapia física que yo he leído (que, por lo general, han sido publicados en los últimos cinco años), he encontrado referencias a una intervención de rehabilitación neurológica conocida como terapia con movimiento inducido por constreñimientos (TMIC; también conocida como terapia con movimiento inducido por restricciones [TMIR] o, en inglés, constraint-induced movement therapy [CIMT]). En absolutamente todas estas referencias de la TMIC, hayan sido breves o extendidas, he constatado que se la califica como una terapia nueva y prometedora para la recuperación de la función motriz en las personas afectadas por un accidente cerebro-vascular (ACV).

Al ser usada en pacientes que han tenido un ACV, la TMIC consiste en imponer un constreñimiento en el uso de las extremidades del lado del cuerpo menos afectado (el lado "bueno"), mediante el empleo, durante varias horas del día, de implementos como cabestrillos o guantes (cuando se desea restringir el uso la extremidad superior y/o la mano, por ejemplo), de tal forma que el paciente es forzado a utilizar las extremidades del lado más afectado por el ACV (el lado "malo") para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Los estudios efectuados en torno a la TMIC han demostrado resultados favorables y perdurables en la recuperación de la función motriz en pacientes que han tenido un ACV y esto por sí solo es, en mi opinión, motivo suficiente para despertar inmediatamente la curiosidad y el interés de los profesionales que atienden a estos pacientes (si este es tu caso, corre a investigar de qué se trata la TMIC).

Yo leí algo sobre la TMIC por primera vez hace unos pocos años. Sin saber mucho sobre el tema, pero armado con mi habitual curiosidad, me atreví a preguntarle a una profesora qué conocía sobre esta terapia y cuál era su opinión al respecto, con la esperanza de obtener un criterio balanceado de alguien que tiene experiencia en la rehabilitación neurológica. Mi percepción en ese momento fue que la profesora no estaba muy familiarizada con la TMIC, lo cual por sí mismo no representaba un problema; lo que sí me impresionó profundamente en esa ocasión fue la forma directa de la profesora para desechar inmediatamente su utilidad, con una simplísima exclamación (anclada en lo antiguo y cuya validez habría que cuestionar), reforzada por el sumiso asentimiento de los compañeros:

Esa terapia no tiene sentido desde el punto de vista de la lateralidad.

Punto. Ese fue el fin de la discusión. Yo no insistí.

Quisiera saber cómo una terapia nueva cuyos resultados han propiciado que profesionales e investigadores en diferentes partes del mundo la califiquen como prometedora, y cuyo empleo podría resultar muy beneficioso para los pacientes que han tenido un ACV, puede ser rechazada e invalidada de esa forma, sin mayor consideración, argumentación ni justificación. No puedo descartar que el hecho de que la mención de la TMIC haya provenido de mi boca tuviera cierto nivel de influencia en su rechazo instantáneo, pero aún así, esa fue claramente una reacción impropia para un docente universitario. Si un profesor, por cualquier motivo, no planea utilizar una u otra técnica en su práctica profesional particular (incluso cuando la técnica haya demostrado su utilidad), eso no impide concederle un tratamiento justo en el aula, fomentando (como siempre se predica en la educación superior) que los estudiantes desarrollen su curiosidad y su iniciativa propias. En la terapia física, ya es hora de que hagamos espacio para lo nuevo.

Los eBooks de kinesiología de Human Kinetics

Yo soy el orgulloso dueño de un lector de libros electrónicos, el Sony Reader Daily Edition (PRS-950, segunda generación). Debido a este dispositivo, mi lectura de libros impresos se ha reducido al mínimo en el último tiempo; la conveniencia de tener una biblioteca digital en un aparato portátil es incomparable.

En la tienda de eBooks de Human Kinetics (HK) he adquirido cerca de veinte eBooks sobre diferentes temas relacionados con la kinesiología (biomecánica, comportamiento motor, fisiología muscular, ergonomía, entre otros). En el caso particular de HK, los eBooks son muy convenientes en cuestión de costo si se los compara con los libros impresos: el precio del eBook es apenas un poco más de la mitad (yo diría, un 55%) del precio nominal del libro impreso. Cuando combinas eso con el ocasional descuento por temporada (10, 20 o hasta 30%), los eBooks salen prácticamente regalados. Y dado que su distribución es electrónica, podrás descargar y leer los eBooks inmediatamente. Para realizar la compra, únicamente requieres una tarjeta de crédito internacional (HK está ubicado en Estados Unidos de América).

Los eBooks de HK son distribuidos mediante la plataforma Adobe Digital Editions, en forma de archivos PDF con Digital Rights Management (DRM). Lo que significa esto del DRM es que los eBooks que adquieras y descargues al disco duro de tu computadora estarán siempre asociados con una cuenta personal, y que por tanto son para tu uso exclusivo. Los eBooks de HK son virtualmente idénticos a los libros impresos, con la excepción de algunas ilustraciones o figuras que no son presentadas debido a prohibiciones relacionadas con la distribución electrónica.

Después de instalar Adobe Digital Editions en tu computadora (la cual debe tener sistema operativo Windows o Mac OS X), deberás completar el proceso de creación de una cuenta personal, utilizando tu dirección de e-mail y una contraseña. Esa misma cuenta es la que utilizarás para activar (es decir, registrar) otras computadoras o dispositivos a donde quieras copiar los eBooks para poder leerlos. Al momento, el número de activaciones se limita a seis computadoras y seis dispositivos móviles (un lector de libros electrónicos sería un ejemplo de estos últimos). Entiendo que si uno requiere más activaciones, o desactivar algún dispositivo, uno puede contactar a Adobe y efectuar la solicitud correspondiente. A pesar que de los eBooks de HK son archivos PDF (que es un formato muy difundido en todo el mundo), debido al DRM su lectura se limita a las computadoras y dispositivos con la plataforma Adobe Digital Editions; esto significa que no podrás abrir los eBooks de HK utilizando el popular Adobe Reader ni ningún otro programa equivalente que tengas en tu computadora, ni en dispositivos como el Amazon Kindle, que no tiene soporte para esa plataforma. Más sobre Adobe Digital Editions en esta página de preguntas frecuentes.

Algunas personas consideran que los eBooks con DRM no son convenientes, ya que la presencia del DRM implica que uno no posee el eBook en el sentido tradicional; por ejemplo, no es posible prestar un eBook a otra persona, a menos que compartas tus credenciales personales con ella (y gastes tu cuota de activaciones), y tampoco tienes la libertad de copiar los eBooks a diferentes dispositivos, a tu gusto y sin limitaciones. Otra limitación adicional es que, en ocasiones, la copia digital de texto o imágenes y/o la impresión a papel está totalmente bloqueada, o limitada en extensión o frecuencia. Sin embargo, hasta el momento nada de esto ha representado un problema para mí; por otro lado, los descuentos en los costos de los eBooks de HK en comparación con los libros impresos me han parecido muy favorables.

¿Por qué no sientes las cosquillas que te haces a ti mismo?

Nunca me hubiera imaginado que la razón por la cual no sentimos cosquillas autoinducidas tiene que ver con el control motor, es decir, con la forma en la que planeamos y ejecutamos el movimiento de nuestro cuerpo. Al parecer, nuestro sistema nervioso es capaz de predecir los resultados de nuestras intenciones motrices, tanto en lo que se refiere al desenlace esperado de esas acciones como en lo que tiene que ver con las sensaciones que se recibirán en forma de retroalimentación (feedback); como veremos, esto último es justamente lo que entra en juego en el caso de las cosquillas.

Resulta que, según lo han planteado los investigadores del comportamiento motor, cuando iniciamos un movimiento de nuestro cuerpo, nuestro sistema nervioso también genera una predicción, expectativa o modelo de las consecuencias sensoriales que tendrá este movimiento. Por ejemplo, cuando uno se propone causarse cosquillas a uno mismo, e inicia un movimiento con ese fin, el sistema nervioso central anticipa las sensaciones que serán recibidas de los receptores cutáneos (a través del  sistema nervioso periférico) como consecuencia de ese movimiento. Posteriormente, cuando las sensaciones reales que uno tiene coinciden con aquellas sensaciones predichas, estas sensaciones se restan la una de la otra, en un fenómeno denominado atenuación de la retroalimentación (feedback attenuation), y así no sentimos cosquillas o las sentimos de forma leve. En contraste, cuando otra persona nos toca, el sistema nervioso no cuenta con esa predicción para la comparación con las sensaciones recibidas (ya que nosotros no somos los que generamos el movimiento), y por tanto sentimos cosquillas.

Los investigadores del comportamiento motor postulan que estos procesos de predicción y atenuación sensorial tienen el propósito de disminuir la información que el sistema nervioso tiene que procesar con cada movimiento. Si no contara con este mecanismo, el sistema nervioso tendría que estar continuamente pendiente de las sensaciones provocadas por nuestro movimiento, lo que constituiría un gran volumen de información a procesar.

Mediante el empleo más curioso que yo conozca que se haya hecho de un robot, un experimento demostró resultados interesantes. En ese experimento, un robot accionado por una persona estaba encargado de estimular una región sensible a cosquillas del cuerpo de esa misma persona (ten en mente que, como la persona es quien realizaba el movimiento para comandar al robot, su sistema nervioso podía anticipar las sensaciones que serían receptadas). Cuando el robot realizaba la estimulación inmediatamente después de ser accionado por el sujeto, éste último sentía cosquillas muy leves. Sin embargo, cuando se introducía un retraso entre el comando del sujeto y la acción del robot sobre su cuerpo, el nivel de cosquillas empezaba a incrementarse. Así, si el robot efectuaba la estimulación con un retardo de 100ms, los sujetos del estudio empezaban a sentir un mayor nivel de cosquillas, que no obstante continuaba siendo menor al nivel provocado externamente por otra persona. Con un retardo de 200ms o más, los sujetos sentían cosquillas en un nivel comparable a aquel que se percibiría con estimulación externa. Esto podría indicar que la predicción sensorial que genera el sistema nervioso para la comparación con las sensaciones reales tiene un tiempo de vida limitado, y que su finalidad es acompañar al movimiento; dentro de ese lapso, las cosquillas autogeneradas durante el experimento se atenuaban, y fuera de él, eran percibidas.

BIBLIOGRAFÍA

• Lee, T. (2011). Motor Control in Everyday Actions. Champaign, IL: Human Kinetics.
• Schmidt, R., & Lee, T. (2011). Motor Control and Learning: A Behavioral Emphasis(5ta. ed.). Champaign, IL: Human Kinetics.

Tres años, 400 entradas

En el mes de junio de 2008, hace justamentre tres años, publiqué mi primera entrada en este blog. Desde ese momento, he publicado 399 entradas más, es decir, aproximadamente 1 entrada cada 2.7 días. No está mal, ¿no te parece?

¿Qué ha cambiado en estos tres años, en lo personal? Mi curiosidad por el cuerpo humano ha crecido exponencialmente, sin duda alguna; recientemente tengo mucho apetito por el comportamiento motor. Lo siguiente en lo que quisiera introducirme es en el estudio de la fisiología general y de la fisiología del ejercicio.

¿Qué influencia ha tenido este blog en otras personas? Eso es algo que no puedo saber, pero que me interesaría averiguar de alguna forma.

¿Qué espero para el futuro, en lo personal? Encontrar formas de reforzar, combinar y consolidar lo que he estudiado para estar en la capacidad de aplicarlo en forma concreta. Por otro lado, planeo seguir alimentando a mi curiosidad: ¡que la novedad no se extinga!

Por lo pronto, agradezco mucho a mis lectores por acompañarme durante este tiempo. He disfrutado mucho con los intercambios que han emergido a raíz de lo expuesto en este espacio, con gente de varios países. Como una señal de mi aprecio por ustedes, a continuación otra entrada que tiene que ver con mi interés actual, que, como digo, es el comportamiento motor. Me parece un tema muy interesante: espero que también lo disfruten.

¿Te identificas como un profesional de la medicina, o no?

No hay duda de que la imagen y el rostro de la medicina es el médico: es decir, el "doctor" al que acude la gente cuando tiene algún problema de salud. Esa figura está tan presente en la mente de las personas que, en lo personal, me ha resultado muy difícil conseguir que la gente que me conoce recuerde que estudio fisioterapia, y no medicina (por ahí alguien pensaba que yo estudiaba fisiología). Por ejemplo, me he cruzado con profesores de la facultad de ingeniería donde me gradué que me reconocen como "el estudiante que se cambió de ingeniería a medicina"; me he reencontrado con amigos que me preguntan cómo van mis estudios de medicina; en un centro de práctica de fisioterapia me topé con una vecina que se sorprendió al saber que estudiantes de medicina hacían prácticas allí (según ella, yo era uno de ellos); y a diario me veo involucrado en situaciones en las que las personas se acercan a mí con preguntas que esperarían que alguien que estudia medicina sería capaz de responder.

Mi pregunta para ti en esta oportunidad, como estudiante o profesional de la terapia física, sería la siguiente: Ubicándote en las situaciones que describo hoy, ¿qué tan identificado o desafiliado, cómodo o incómodo, halagado o insultado, te sentirías con el hecho de que la gente crea que estudias medicina, y ni se acuerden de (o ni se imaginen) la existencia de la terapia física? Como parte de esto, ¿te gusta o te disgusta la imagen que tiene la medicina en la mente de la gente, y te consideras a ti mismo un profesional de la medicina a pesar de que no eres médico?

Te pregunto esto porque conozco a estudiantes y profesionales de la terapia física que no se sentirían muy orgullosos al decir que se desenvuelven en el campo de la "medicina" como se la concibe convencionalmente, y que reclaman una identidad fuerte e independiente para la terapia física, y un rol más definido y prominente para los terapeutas físicos dentro del equipo de salud y en la percepción del público. Algunos fisioterapeutas ven a la terapia física como una especie de puente que une lo "convencional" con lo "alternativo", como una profesión que, a diferencia de la medicina "convencional", se preocupa por la persona en su totalidad y no solo por su cuerpo (o sus partes); así, ven a la fisioterapia como una profesión de la salud en la cual tienen la oportunidad para explorar una variedad de conocimientos, tendencias, inclinaciones y filosofías, estén o no ligadas con la medicina "convencional".

Como le comenté a uno de mis profesores más estimados de terapia física en uno de los primeros semestres de la carrera, personalmente me gustaría que la terapia física fuera un poco más como la medicina, en el sentido de que sea considerada una aplicación de la ciencia al cuidado de la salud, basada en un estudio exhaustivo del cuerpo humano. De esta forma, como he dicho reiteradamente en este blog, me gustaría que en las aulas de terapia física el énfasis estuviera concentrado en las ciencias que estudian y explican el movimiento humano, viéndolas como un requisito absolutamente imprescindible para sustentar las intervenciones que se emplean con el objetivo de recuperarlo u optimizarlo.

No es un secreto que mi involucramiento con la terapia física no se inició precisamente de un interés por la profesión en sí misma, sino por la curiosidad que tenía (y conservo) acerca del organismo humano, en particular sobre cómo se mueve. En este sentido, el empleo que hace la medicina de la ciencia para entender el cuerpo humano, y para encontrar formas de aplicar la ciencia para contribuir a la salud y bienestar de las personas, es lo que me llamó la atención en primer lugar. Así, personalmente, me gustaría sentir y decir que soy un profesional de la "medicina", a pesar de que no soy médico.

¿Qué me dices tú?

Con o sin manos, hablar por el celular mientras se conduce es riesgoso

En la mente de todos nosotros se ha arraigado la noción de que utilizar un teléfono celular "manos libres" es más seguro que hablar sosteniendo el teléfono con una mano. Sin embargo, los resultados de múltiples investigaciones indican que el mayor riesgo de accidentes que hay al conversar por teléfono mientras se conduce no se debe únicamente al hecho de que se tiene una mano ocupada por el celular, sino que el riesgo está relacionado con muchos otros factores, algunos de los cuales están vinculados estrechamente con procesos cognitivos como la atención. Dado que este es un tema muy relevante y "candente" en la actualidad, el libro Motor Control and Learning: A Behavioral Emphasis(Richard Schmidt, Timothy Lee; 5ta. ed., 2011) dedica cerca de tres páginas (122 a 124) a su tratamiento, citando las múltiples investigaciones que se han realizado sobre este asunto. Aquí haré un resumen, necesariamente incompleto, en unos pocos párrafos.

Independientemente de la interferencia que provoca en la tarea de conducción el tener ocupada una mano con el celular, el libro explica que el grado en el cual la conducción es afectada por una conversación telefónica depende de por lo menos estos tres factores: (1) el entorno de conducción, (2) las características del conductor y (3) la naturaleza de la conversación. De esta forma, la calidad de conducción mientras se habla por teléfono (que es una situación en la que se divide la atención para llevar a cabo dos tareas simultáneamente) disminuye con un mayor tránsito y con un entorno de conducción más complejo, con edades avanzadas de los conductores, y cuando se trata de conversaciones que requieren un mayor número de operaciones de razonamiento. Asimismo, las conversaciones por celular disminuyen la capacidad de percibir los cambios en el entorno visual, haciendo que sea más difícil, o hasta imposible (debido a un fenómeno denominado ceguera por inatención), percibir las señales de tránsito y la proximidad de peatones y otros vehículos.

Algunas personas, que se oponen a la legislación que prohíbe las conversaciones telefónicas mientras se conduce, argumentan que si el riesgo incrementado no se debe exclusivamente a que se ocupa una mano para sostener el teléfono, entonces conversar con los pasajeros representaría un riesgo idéntico que hablar por celular. Sin embargo, un estudio epidemiológico realizado en el 2007 sostiene que la probabilidad de accidentes se multiplicaba por un factor de 4.1 cuando se hablaba por celular, mientras que este factor se reducía a 1.6 cuando había un pasajero en el vehículo, y a 2,2 cuando había dos pasajeros. Otras investigaciones experimentales han encontrado evidencia de que las conversaciones con pasajeros son considerablemente menos riesgosas que las conversaciones por celular. Esto posiblemente se deba a que, cuando se habla con un pasajero, es posible ajustar o detener la conversación cuando la situación de conducción se vuelve más demandante, y también a que los pasajeros pueden aportar con señales de advertencia que beneficien a la seguridad de la conducción.

Los resultados de las investigaciones son claros: El simple hecho de hablar por el teléfono mientras se conduce, con o sin manos, incrementa severamente el riesgo de accidente. Talvez más sorprendente para todos nosotros resulte el hecho de que hay investigaciones cuyos resultados señalan que es más seguro hablar con el celular en la mano, dado que los conductores tienden a compensar la distracción que esto representa, por ejemplo, reduciendo la rapidez de conducción. Por otro lado, parecería que los conductores que conversan por celular con las manos libres de hecho se exponen a mayores riesgos, al dejarse llevar por la confianza errónea de que esta actividad no requiere tanta atención.