sábado, noviembre 27, 2010

Primero: Flexibilidad y rango de movimiento

Siempre se ha escuchado que la recuperación de la flexibilidad y el rango de movimiento es lo primero en lo que se debe trabajar en un programa de rehabilitación ortopédica o deportiva. Sin embargo, las razones para mantener esa postura no siempre han sido explícitas o claras. Hoy quiero compartir contigo información que encontré al respecto.

En el libro Therapeutic Exercise for Musculoskeletal Injuries(Peggy Houglum; 3ra. ed., 2010) sostiene que son tres los parámetros necesarios en un programa de ejercicio terapéutico para un retorno exitoso a las actividades deportivas o cotidianas tras una lesión. Estos tres parámetros, que el libro argumenta deben ser buscados en secuencia, son los siguientes (página 21):
  1. Flexibilidad y rango de movimiento,
  2. Fuerza y tolerancia musculares,
  3. Propriocepción, coordinación y agilidad.
El libro manifiesta que conseguir flexibilidad y rango de movimiento en primer lugar es importante por dos razones:
  • La primera razón es que los otros dos parámetros no tienen mucha utilidad si no tienen como base a la flexibilidad y al rango de movimiento. Para ilustrar este punto, el libro pone como ejemplo el caso de un atleta que, incluso con fuerza y técnica adecuadas, no podrá superar una valla si no tiene suficiente flexibilidad para elevar la extremidad inferior sobre ella, o el caso del pitcher de baseball que no podrá generar potencia suficiente sin un rango de movimiento completo en el complejo del hombro, lo que representará una desventaja y a la vez le predispondrá a lesiones.
  • La segunda razón tiene que ver con el proceso de curación de los tejidos. A medida que el tejido lesionado se recupera, pasa por una importante fase de maduración en la que la cicatriz se contrae; esta contracción, al tiempo que reduce el tamaño de la cicatriz, hala del tejido circundante, produciendo pérdida de movimiento, especialmente si la cicatriz atraviesa una articulación. Existe una ventana de oportunidad en la que la movilidad del tejido puede ser influenciada y cambiada, explica el libro. Si esa fase de remodelación del tejido no es aprovechada, la probabilidad de obtener un rango de movimiento completo decrece significativamente.
Estos argumentos me parecen claros, lógicos y convincentes. En el futuro hablaré sobre los otros dos parámetros que menciona el libro.

sábado, noviembre 13, 2010

La autoformación como una posibilidad de educarse

Durante el tiempo que he pasado en las aulas, he tenido la oportunidad de conversar con muchísimos estudiantes de terapia física sobre la educación que hemos recibido. Para la mayoría de ellos, los estudios de terapia física son los primeros que han emprendido; para otros, en menor número y generalmente de mayor edad, éste es su segundo paso por las aulas. Muchas de las cosas que me han expresado todos estos estudiantes coinciden con lo que yo pienso sobre la educación (y sobre la profesión), pero hay una noción en la que diferimos consistentemente y que es casi una regla entre todos ellos: la idea de que para que uno aprenda algo es absolutamente necesario que alguien se lo enseñe.

Cuando hablamos sobre la educación que han recibido y la que buscarán en el futuro, todos los estudiantes con los que he conversado han expresado un fuerte deseo de saber más. Al tratar el tema de qué medios emplean o emplearán ellos para educarse, todos, casi sin excepción, me hablan de medios que involucran (como en el caso de las aulas de clases) el contar con una persona que les enseñe lo que quieren, o deben, saber.

Me pregunto por qué está vigente la idea de que dependemos de otros para aprender, en una época en la que la información está disponible para quien la busque. Tras identificar deficiencias en su formación, al encontrarse conformes con la educación recibida pero queriendo complementarla, o bien al tener un interés personal que no se satisface en las aulas, pareciera que las personas se topan con un gran muro, en apariencia ineludible, que les niega el avance sin ayuda externa. Se percibe una gran impotencia entre las personas para saltar esta barrera, y la posibilidad de formarse por sus propios medios generalmente no se menciona ni se considera; pareciera que la gente en general ha asumido que la educación es inconcebible, imposible, infructuosa o ineficiente si no hay siempre una tercera persona de por medio.

Al mismo tiempo que apoyo la noción de que un profesional debe buscar educación formal en las aulas de universidades e instituciones educativas, soy un proponente de la autoformación. Estoy convencido de que uno puede, por iniciativa y acción propias, aprender un montón de cosas. Como digo, la posibilidad de acceder al conocimiento es prácticamente ilimitada en la actualidad; si uno se lo plantea, puede conseguir información en libros impresos (que uno recibe en la puerta de su casa en unas pocas semanas) o libros digitales (a los que uno accede inmediatamente); cursos, certificaciones y seminarios en línea; videos en CD, en DVD o en línea; revistas profesionales y membresías en asociaciones internacionales; sitios web y blogs gratuitos o con suscripción pagada; aplicaciones de computadora para escritorio o por Internet, entre muchísimas otras posibilidades (en este blog he mencionado varios ejemplos concretos de recursos que están esperando ser explotados).

Siempre me pregunto, ¿que la gente no se incline por la autoformación será un asunto de costo? Lo dudo, porque los recursos que menciono muchísimas veces tienen un precio que es apenas una fracción de aquel de los cursos en universidades o institutos. ¿Será por el idioma? Aunque en inglés se encuentra un mayor número de recursos, también existen en español (o en el idioma que sea de tu preferencia). ¿Será porque no tenemos el hábito de la lectura, de la consulta y de la investigación? ¿Será porque la formación que recibimos en nuestras familias y en la escuela, en el colegio y en la universidad no cultiva la curiosidad y no incentiva la autosuficiencia en la educación? ¿Qué me dices tú?

domingo, noviembre 07, 2010

Lo que un terapeuta físico con conocimiento de imagenología podría hacer

Hace unos días, la mamá de un conocido se acercó a mí para decirme que quería mostrarme unas radiografías de su esposo que... bla, bla, bla... y que me las traería al día siguiente. Francamente, no recuerdo qué fue lo que me dijo la señora; la verdad es que no le presté mucha atención. Durante la explicación de la señora, mi mente se enfocó más bien en buscar la forma de eludir la situación elegantemente, sin quedar mal; a fin de cuentas, yo no podría hacer mucho con esas radiografías, y lo mejor que podrían hacer la señora y su esposo sería confiar en su médico, o bien buscar otro para obtener una segunda opinión.

Yo pienso que sería muy conveniente educarse apropiadamente para poder hacer algo útil con las radiografías y otros tipos de imágenes que se utilizan para el diagnóstico; los pacientes muchas veces asumen que uno conoce al respecto (la que cuento es apenas una de las situaciones similares en las que he estado involucrado), cuando la realidad es que los terapeutas físicos no recibimos educación formal en este asunto, y que, por ese motivo, no podemos hacer otra cosa que dejar la interpretación de las imágenes totalmente en manos de los médicos, incluso cuando esta información nos podría ser útil al inicio (y también a lo largo) de los tratamientos que realicemos.

Hablando en el contexto del doctorado que ahora es la norma para los profesionales de terapia física en Estados Unidos de América, el libro Fundamentals of Musculoskeletal Imaging(Lynn McKinnis; 3ra. ed., 2010) sostiene que un terapeuta físico debe tener un conocimiento de imagenología que le habilite para hacer lo siguiente (página 579):
  • Reconocer cuándo se necesitan imágenes de diagnóstico para completar un examen exhaustivo.
  • Integrar la información contenida en el reporte escrito por el radiólogo al plan de tratamiento de terapia física.
  • Entender la imagen de diagnóstico visualmente para obtener información que no haya sido mencionada en el reporte pero que puede ser útil para el terapeuta físico.
  • Reconocer cuándo una imagen de diagnóstico es necesaria, y cuando no es necesaria, para promover un desenlace óptimo para el paciente.
  • Comunicarse efectivamente con respecto a la imagen de diagnóstico con el médico que refiere al paciente, con el radiólogo y con otras personas involucradas en el cuidado del paciente.
¿Interesante, no? ¿No te gustaría estar capacitado para hacer poder extraer información de las imágenes que sea útil para tus intervenciones de terapia física?

miércoles, noviembre 03, 2010

Pomadas calientes y ciencias básicas (Parte II)

A pesar de que en la primera parte yo expresé mis dudas específicamente en torno al uso de las "pomadas calientes" como un agente físico de termoterapia (esto es, como una sustancia que se emplea para aplicar calor al cuerpo con fines terapéuticos), y nada dije sobre la utilidad de estas pomadas para aliviar el dolor, pienso que es conveniente hablar sobre esto último en esta oportunidad, para complementar lo dicho anteriormente y también para evitar malentendidos.

Otro libro de agentes físicos, titulado Therapeutic Modalities for Musculoskeletal Injuries(Craig Denegar, Ethan Saliba, Susan Saliba; 3ra. ed., 2009), presenta información que refuerza lo dicho en la primera parte. En la página 123, el libro plantea los siguientes puntos sobre los contrairritantes tópicos (las pomadas que contienen mentol son un ejemplo de estos productos):
  • Los contrairritantes tópicos no se pueden clasificar como agentes físicos.
  • Aunque la aplicación de estas pomadas produce una sensación de calor, no genera cambios clínicamente significativos en la temperatura tisular.
  • La falta de una respuesta térmica no significa que estos productos sean inútiles. Por mecanismos anatómicos y fisiológicos que tienen que ver con la sensación y percepción del dolor (y que requieren una exploración detallada que no duplicaré aquí), estos productos sí pueden producir efectos analgésicos favorables.
  • Algunos productos que se aplican tópicamente y que contienen salicilatos y drugas antiinflamatorias no esteroides han demostrado efectividad y seguridad en el alivio del dolor agudo.
Concluyendo, al lector quiero confesarle que un punto en particular fue la fuerza principal que me impulsó a escribir estas dos entradas sobre las "pomadas calientes", un punto que está relacionado con algo que un compañero me dijo durante una discusión sobre las intervenciones de terapia fisica en general, y que yo considero una postura francamente contraproducente (y, lamentablemente, generalizada) para cualquiera que aspira a responsabilizarse por la salud de otras personas:
Por ejemplo, a mí no me interesa conocer cómo funciona el ultrasonido, sino únicamente cómo se usa.
Ejemplos como este asunto de las "pomadas calientes" demuestran que apenas un poco de curiosidad, sumado a un poco de tiempo dedicado a preguntarse cómo la ciencia puede ayudarnos a entender cómo funcionan las cosas (o cómo no pueden hacerlo), nos permite desenterrar creencias enraizadas profundamente, sobre las cuales nadie se cuestiona y todos asumen como ciertas. El ineludible rol de los terapeutas físicos, como profesionales de la salud (esto es, personas a quienes nuestros pacientes acuden y en quienes ellos confían el cuidado de su salud), es "conocer y entender, no solo hacer".

martes, noviembre 02, 2010

Pomadas calientes y ciencias básicas (Parte I)

He notado que mucha gente piensa que las "pomadas calientes" que se aplican sobre la piel generan calor en ella y en los tejidos subyacentes, y por tanto las usan, o hablan sobre ellas, como si fueran agentes físicos de termoterapia, generalmente contrastándolas con el hielo u otros agentes de crioterapia. Yo tengo dudas sobre el uso de estas "pomadas calientes" como agentes de termoterapia y pienso que las ciencias básicas, como la física y la química, me podrían ayudar a resolver esta inquietud. Intentaré plasmar aquí mis pensamientos al respecto, para que me ayudes a refinarlos. Empecemos.

La física nos dice que el calor es un tipo de energía. Para que una "pomada caliente" transmita calor (energía) a los tejidos, esa energía debe estar contenida en la pomada y/o provenir de una fuente externa; no puede generarse espontáneamente. Dado que las "pomadas calientes" se aplican por sí solas (no están conectadas a una fuente externa de energía, como en el caso de otros agentes físicos alimentados por el suministro eléctrico, por ejemplo), la energía debe estar contenida, en alguna forma, en ellas. Se me ocurre que para que las "pomadas calientes" puedan generar calor al momento de contactar la piel, la sustancias de la pomada deben reaccionar químicamente con el aire, o bien con la piel y las sustancias alojadas en ella, liberando energía (es decir, el calor que utilizaremos) y generando productos químicos. Esa reacción generaría cambios en la composición de cualquiera de estos sustratos, y una posibilidad sería que cambie la composición de la piel, dejando de ser piel (lo cual generaría un daño tisular, un resultado que siempre se desea evitar al emplear las intervenciones conservadoras de fisioterapia). Si por los mecanismos que menciono (o cualquier otro) la pomada genera calor, este calor tendría que tener las características necesarias (entre otras, intensidad y duración) para transmitirse desde la piel (mediante el proceso físico de conducción y/o posiblemente otros) hacia los tejidos subyacentes: tejido adiposo, fascia, músculo, ligamento, etc.

Este razonamiento me conduce a pensar que las "pomadas calientes" difícilmente generarían calor suficiente como para ser consideradas agentes de termoterapia. Un mecanismo de acción que sí me parece plausible es aquel que encontré descrito en el libro de agentes físicos de Michelle Cameron (3ra. ed, 2008).Cameron explica que los contrairritantes tópicos* como las "pomadas calientes" a las que me refiero hoy "contienen sustancias como el mentol que estimulan la sensación de calor al causar una reacción inflamatoria leve en la piel" y que "estas sustancias también causan vasodilatación superficial" (pág. 159; el énfasis en cursiva lo puse yo). Para comprender este mecanismo, que sugiere que se trata de una sensación de calor más que de una auténtica generación de calor**, tendría que subir un nivel en la escalera de las ciencias, pasando por encima de la física y de la química para llegar a la anatomía y la fisiología, y mediante ellas explorar procesos como la inflamación, la vasodilatación, y la anatomía y fisiología de los sentidos.

Como dije al inicio, solicito la asistencia del lector para aclarar esta duda. Mientras tanto, me disculpo si en este intento por averiguar si las "pomadas calientes" podrían generar calor y, por tanto, podrían ser consideradas agentes de termoterapia por los terapeutas físicos (y la población en general), he dicho alguna barbaridad que contradiga lo que sostienen las ciencias básicas como la física o la química, o el conocimiento actual de la anatomía y la fisiología.

Nota: Aquí la segunda parte de esta entrada, con información que tiene que ver con la efectividad de los contrairritantes tópicos para aliviar el dolor, y que presenta la conclusión a la que quiero llegar con esta exposición.

(* Cameron va más allá y sostiene que el uso de otros agentes térmicos después de la aplicación de contrairritantes tópicos está contraindicado, porque los vasos sanguíneos, dilatados de antemano por los contrairritantes tópicos, no podrían reaccionar de forma suficiente para disipar el calor transmitido por el segundo agente térmico, lo que podría desembocar en una quemadura.)

(** Entiendo que algunos contrairritantes tópicos se fabrican a base de capsaicina, que es el componente activo de los pimientos picantes. Eso explicaría por qué también se siente "calor" cuando se come ají.)