Anatomía funcional de la extremidad superior (Capítulo de libro)

Anteriormente he mencionado varios recursos que describen la estructura y función del complejo del hombro específicamente (uno, dos, tres). Hoy quiero hablar de un archivo que cubre todas las articulaciones de la extremidad superior: aquellas del hombro, codo, muñeca y mano.

Del libro Biomechanical Basis of Human Movement(Joseph Hamill, Kathleen Knutzen; 3ra ed., 2008) tenemos acceso al capítulo Functional Anatomy of the Upper Extremity (enlaces directos a un archivo PDF y a un archivo PowerPoint). Con sus 48 páginas, el capítulo puede servir como una introducción breve a la estructura y función de toda la extremidad superior, o bien como un resumen o repaso de la información específica y detallada de cada articulación y segmento que se encuentra en otros recursos más extensos; en particular, algunas de las ilustraciones de la sección sobre el complejo del hombro de este archivo son idénticas a aquellas del capítulo dedicado al complejo del hombro del libro de Oatis. Sin embargo, dos características interesantes del capítulo que hoy presento son la sección sobre acondicionamiento físico y ejercicios para cada articulación, y los análisis de algunos movimientos funcionales y deportivos que involucran a la extremidad superior.

Más archivos de ejemplo del libro de Hamill y Knutzen se pueden encontrar en la página de descripción del libro en el sitio web ThePoint de Lippincott Williams & Wilkins, mediante el enlace Sample Materials.

Manual de Ética Médica

El semestre próximo exploraremos los aspectos éticos y legales de la atención de salud. El recurso que menciono hoy nos puede servir de alguna forma durante ese curso.

La Asociación Médica Mundial publicó en el año 2009 la segunda edición de su Manual de Ética Médica. Este es el enlace directo al manual en español (archivo PDF). En esta página puedes ver la tabla de contenidos y acceder a archivos PDF de los capítulos individuales, y también encontrar enlaces a las versiones en otros idiomas; acá está la versión en inglés (PDF).

"¿Qué es el hombro?" y mucho más, desde Japón

¿Qué es el "hombro"? ¿Cómo se lo concibe y qué representa en China, en Japón y en los países de habla inglesa? ¿Cómo evolucionó el hombro desde las criaturas prehistóricas hasta el ser humano y los animales modernos? El capítulo What is the Shoulder? (enlace directo a un archivo PDF) del libro The Shoulder: Its Function and Clinical Aspects(Katsuya Nobuhara; 2003) presenta brevemente algunas explicaciones.

Aparte del capítulo 1, que es el capítulo que te menciono, este libro tiene algunas cosas interesantes que no he visto en otros recursos. Por ejemplo, el libro habla sobre la historia del estudio médico del hombro, y contiene algunos datos que me parecen novedosos acerca de la estructura y la función de este complejo articular. El libro discute principalmente sobre el tratamiento quirúrgico de las lesiones del hombro, pero también contiene un capítulo sobre su tratamiento fisioterapéutico. El libro realiza algunas menciones al trabajo del famosísimo Ernest Codman (biografía, sus populares ejercicios para el hombro descritos en este blog), incluyendo una descripción de la llamada "paradoja de Codman".

En el sitio web de la publicadora del libro, World Scientific Publishing, encuentras su descripción, su tabla de contenidos (PDF) y su prefacio (PDF). En el componente que he incrustado en esta entrada puedes ver varias páginas del libro (en la página 58 está descrita la paradoja de Codman, como te anticipé), o bien puedes ir directamente a Google Books para verlas más cómodamente.

Como sucede con el atlas de anatomía funcional del hombro que te mencioné en una entrada anterior, este libro es costoso (alrededor de 280USD) pero contiene información novedosa; adicionalmente, este libro fue escrito por un profesional japonés, por lo que probablemente tiene un enfoque diferente a los que tenemos por acá, lo que le da un valor adicional.

El aula universitaria no es lugar para ti...

Que el conocimiento humano se amplía día tras día es un hecho, pero también es un hecho que el conocimiento humano cambia. Por tanto, uno no solo necesita aprender cosas nuevas, sino que también debe modificar o abandonar lo que hace.

Se asume que todo profesional debe estar al día en su campo. Este no es un asunto de inclinación, iniciativa o voluntad personal: estar al día es un requerimiento para ser (o llamarse a sí mismo) un profesional. Aún así, muchos profesionales de la terapia física sobreviven en el entorno laboral sin realmente molestarse por satisfacer ese requisito de actualización, e incluso así algunas de estas personas llegan a tener mucho éxito en el ejercicio profesional particular.

Por otro lado, la necesidad de estar al día en su profesión se torna absolutamente ineludible cuando hablamos de un profesional que adicionalmente se dedica a la docencia. El aula universitaria es un lugar para el aprendizaje, la investigación, la creación, la innovación, la comparación, la crítica, la discusión; es un espacio para actualizarse, valorar, cambiar, desafiar, proponer, implementar. El aula universitaria no es un lugar para la estancación, la obstinación, la lucha, el conflicto. El aula universitaria no es un espacio destinado a la conservación, protección y veneración de reliquias; para esto existen los museos.

Honestamente, no importa si tienes 10, 20, 30 o 40 años de experiencia profesional y has tenido éxito en lo que haces particularmente; eso, aunque sea significativo, simplemente no es suficiente si quieres ser un profesor universitario. Si no estás dispuesto a reconocer que, como docente, estás obligado a actualizarte todos los días, y que debes modificar y abandonar tanto como aprender, mejor dedícate exclusivamente al ejercicio profesional privado: el aula universitaria evidentemente no es lugar para ti.

Electrodos para estimulación eléctrica (Capítulo de libro)

Durante la aplicación de electricidad con fines terapéuticos, en nuestro medio muy pocas veces he visto que se utilicen, deliberadamente, electrodos de diferentes tamaños y formas según el área a tratar y el objetivo que se busca; al contrario, por lo general se utiliza el mismo juego de electrodos en todas las aplicaciones. Sin embargo, en varios recursos he leído que un paso imprescindible en la aplicación de estimulación eléctrica con fines terapéuticos es la selección de los electrodos apropiados para la finalidad que se busca, y también para procurar la comodidad y seguridad del paciente. Por tanto, se entiende que más allá del juego de electrodos que acompaña al dispositivo de estimulación eléctrica que uno ha adquirido, uno debería tener al alcance una variedad de electrodos de diferentes características.

La publicadora F.A. Davis (más entradas sobre la publicadora) ofrece gratuitamente en su sitio web el capítulo de ejemplo Electrodes: Materials and Care (enlace directo a un archivo PDF), que pertenece al libro Physical Agents: Theory And Practice(Barbara Behrens, Susan Michlovitz; 2da ed., 2005). El capítulo expone los diferentes tipos de electrodos que existen para la estimulación eléctrica y explica, entre otras cosas, qué implicaciones tiene el tamaño de los electrodos en la aplicación óptima de electricidad con fines terapéuticos. También describe las configuraciones monopolar, bipolar y cuadripolar, y cómo debería uno cuidar los electrodos y revisarlos periódicamente para garantizar su funcionamiento óptimo.

Este capítulo (u otros recursos similares) debería ser una lectura requerida para todo aquel que se proponga emplear dispositivos de estimulación eléctrica con sus pacientes.

Neurociencia: La ciencia del cerebro (Folleto)

Hace unos meses te conté acerca del folleto Brain Facts, publicado por Society for Neuroscience (SfN), el cual se puede descargar libremente.

British Neuroscience Association (BNA) publicó un recurso muy similar en el año 2003, titulado Neuroscience: The science of the brain, diseñado para estudiantes de los últimos niveles de secundaria y primeros niveles universitarios. El folleto está disponible en inglés (enlace directo a un archivo PDF) pero, a diferencia de Brain Facts, también está disponible en español (PDF), con el título de Neurociencia: La ciencia del cerebro. En el caso de que alguien lo encuentre útil, menciono igualmente que hay una versión en mandarín (PDF).

Aparte de la estructura y función del sistema nervioso y de las neuronas, el folleto expone brevemente temas como el tacto y el dolor, la visión, el movimiento, el desarrollo del sistema nervioso y la plasticidad, los cuales son aspectos del sistema nervioso que interesan a los terapeutas físicos.

Evidencia y Tradición: Los libros son útiles (Parte IV)

Nota: Esta es la quinta entrada de la serie Evidencia y Tradición. Por favor consulta las entradas anteriores (incluyendo la Introducción) para que te enteres del contexto y de lo ya dicho.

En una entrada anterior de esta serie manifesté mi opinión de que la ciencia es difícil. La adopción de la práctica basada en la evidencia (PBE), como he dicho anteriormente, requiere de conocimientos y destrezas que muchos, en la actualidad, no poseen o no cultivan, y por lo tanto propuse que en estas circunstancias se podría simplemente ver a la evidencia como información, no como algo que implica modificar sustancialmente la forma en la que uno ejerce su profesión.

Relacionado con esto último, muchos libros modernos son un buen ejemplo de que se puede utilizar la evidencia como información. Cientos de libros publicados en los últimos años se han empeñado en recopilar la evidencia disponible sobre temas específicos. Estos libros por lo general están identificados como "X basada en la evidencia" o "X: un enfoque basado en la evidencia"; esa caracterización por lo general es mencionada explícitamente en el título del libro, o menos prominentemente en su contraportada, prólogo o prefacio. En esta clase de libros, los autores han hecho una buena parte del trabajo que de otra manera el profesional por sí mismo tendría que hacer: han realizado una búsqueda exhaustiva en la literatura científica, han valorado lo que han encontrado, han llegado a conclusiones y --en muchos casos-- suministran recomendaciones concretas sobre qué, o qué no, hacer.

Aunque es cierto que para el momento que los libros llegan a las manos de los lectores la información contenida puede tener 2, 3, 4 o 5 años años de antigüedad, si comparamos eso con los 15 o 20 años que hay de brecha entre la evidencia y la práctica*, ese lapso de relativamente pocos años sin duda se torna ventajoso.

(* He encontrado alusiones a esta brecha ["evidence gap"] en muchos lugares, pero no sé exactamente dónde se originó. Un ejemplo es esta carta al editor publicada en la revista Physical Therapy [PTJournal]).

¡Adiós, mandil blanco!

El mandil blanco que usan los médicos, particularmente, pero también otros profesionales de la salud, tradicionalmente ha sido visto como un símbolo de su profesión, de su profesionalismo, de su estatus y de su jerarquía. El mandil blanco es ahora visto por muchos como un medio de transmisión de microorganismos y posible mecanismo de contaminación cruzada, por lo que proponen descontinuar su empleo.

En los Estados Unidos de Norteamérica, American Medical Association (AMA) está reconsiderando el empleo de mandiles blancos y proponiendo que los médicos usen uniformes de mangas cortas, según el artículo AMA weighs whether docs should hang up their white coats, publicado en Wall Street Journal. El artículo menciona que en el Reino Unido está sucediendo algo similar, como lo describe el artículo Death of the doctor's white coat, publicado por la BBC. En Escocia, según la BBC, se propone que todos los trabajadores de la salud empleen atuendos de mangas cortas de colores distintivos, de acuerdo con la labor que cada uno realice.

Yo recuerdo un incidente particular que presencié personalmente, en el que un médico reclamaba a una terapeuta, en un tono muy despreciativo y frente a al menos una docena de personas de diferentes campos de la salud, "¿Por qué usa usted mandil? ¡El mandil es solo para los médicos! ¿Acaso quiere usted subir de jeraquía?". En Ecuador, ¿estarán los médicos dispuestos a abandonar el mandil, un signo de estatus, incluso si se llegara a demostrar que son una fuente de contaminación? Yo me inclino a pensar que sería difícil, y que tomaría bastante tiempo.

Diapasón y estetoscopio para identificar fracturas

Uno de los varios "trucos" que compartió con nosotros un profesor que tiene muchísima experiencia en la rehabilitación de lesiones deportivas fue el empleo de un estetoscopio para identificar la presencia de fracturas. Hasta ese momento yo no había leído o escuchado nada sobre eso, pero me pareció intrigante.

Relacionado con esto, ayer encontré un artículo que describe un estudio efectuado para determinar la efectividad del empleo de un diapasón y un estetoscopio en la identificación de fracturas. El artículo, titulado The Use of a Tuning Fork and Stethoscope to Identify Fractures fue publicado en Journal of Athletic Training y está disponible aquí (PDF) y acá (página web).

El artículo describe los participantes del estudio, los instrumentos utilizados y los procedimientos realizados, entre otros aspectos del estudio. En cuanto a los resultados, el artículo nos dice lo siguiente sobre la prueba:

Data analysis revealed sensitivity of 0.83 (10:12), specificity of 0.80 (20:25), positive likelihood ratio (+LR) of 4.2, negative likelihood ratio (−LR) of 0.21, and diagnostic accuracy of 81% (30:37).

When the tuning fork assessment was modified so that the stethoscope was placed over the area of swelling, sensitivity remained at 0.83, but specificity increased to 0.92 (23:25), with the +LR at 10.4, −LR at 0.18, and diagnostic accuracy at 89% (33:37).

Las conclusiones son las siguientes:

The tuning fork test is an acceptable method for identifying fractures when radiography is not immediately available. The test is easy, painless, and inexpensive to perform, and it can be administered quickly. It can be a useful tool for field evaluations. However, the tuning fork and stethoscope fracture testing method cannot and should not be used alone when a fracture is suspected. Thorough evaluation and sound clinical judgment are essential when making the decision to refer a patient for a full radiologic examination and diagnosis by a physician or to return an athlete to play.

El artículo menciona que la prueba fue altamente exitosa en detectar fracturas transversas en una variedad de huesos. Te recomiendo que leas el artículo completo para que te enteres de todos los detalles.

Esto me parece francamente útil; gracias al profesor por mencionarlo.

Atlas de anatomía funcional del hombro (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Parte XI)

Muchos consideran que el complejo del hombro, con sus elementos activos, pasivos y nerviosos, los cuales permiten una infinidad de movimientos finamente controlados, es el componente más fascinante del sistema músculo-esquelético. Yo he encontrado muchos recursos sobre el hombro, y consultado unos cuantos de ellos (aquí menciono dos de ellos), pero no me había topado con un recurso tan singular como el que ahora presento.

El libro Atlas of Functional Shoulder Anatomy es una obra extraordinaria que se realizó con la colaboración de profesionales de Alemania, Bélgica, Estados Unidos de Norteamérica, Italia, Japón y República Checa. En el sitio web de la publicadora, Springer, puedes ver la descripción del libro y su prólogo, prefacio, tabla de contenidos y lista de colaboradores (PDF). Puedes utilizar el componente de Google Books que incrusté en esta entrada para ver algunas de las páginas del libro, o si prefieres, puedes ver las páginas más cómodamente directamente en Google Books.

En Amazon.compuedes comprar el libro. Este libro es costoso (alrededor de 260 USD, o 170 EUR), pero pienso que sería un recurso tremendamente valioso para quienes quieran especializarse en la rehabilitación del hombro.

Evidencia y Tradición: La evidencia como información (Parte III)

Nota: Esta es la cuarta entrada de la serie Evidencia y Tradición. Por favor consulta las entradas anteriores (incluyendo la Introducción) para que te enteres del contexto y de lo ya dicho.

Ya he manifestado en este blog que he constatado personalmente que en la terapia física de mi país el conocimiento se pasa de boca en boca (y de mano en mano). Yo me pregunto: con un conocimiento transmitido de persona a persona, ¿hay alguna oportunidad de enterarse constantemente de qué están haciendo los profesionales en lugares diferentes a donde uno se desenvuelve, o en otra parte del mundo? ¿De qué han intentado, de qué ha funcionado y qué no? ¿De qué han descubierto, qué proponen o qué recomiendan? ¿Qué oportunidad hay de aprender cosas nuevas, de modificar o abandonar lo que uno hace, de diferenciarse de sus colegas, de hacer más variado e interesante su trabajo, de mejorar continuamente el servicio que uno da a sus pacientes?

En mi opinión, quien busca la evidencia es alguien que quiere contar con respaldo para lo que hace actualmente, pero que también está interesado en encontrar alternativas a lo que ha acostumbrado hacer y que está dispuesto a modificar su forma de trabajar. Por otro lado, quien cierra los ojos ante la evidencia es alguien que no quiere desprenderse por ningún motivo de lo que sabe o hace, que no está interesado en aprovechar el conocimiento de otros (incluso aquellos en lugares remotos), y que prefiere vivir enfrascado en su mundo.

La evidencia, para mí, es información que puedo integrar en mi práctica, con el objetivo de mejorar el servicio que doy a mis pacientes. Si la evidencia contradice lo que yo he visto con mis propios ojos, entonces probablemente yo deba contemplar con mayor detenimiento lo que hago y cómo lo hago. Si la evidencia sugiere una alternativa, entonces probablemente me convenga empezar a explorarla. Si la evidencia no me aporta nada, no he perdido nada más que algo de tiempo.

Si uno, por cualquier motivo, no está inclinado a cambiar completamente su forma de trabajar para adoptar la práctica basada en la evidencia (que va más allá de la simple búsqueda de la evidencia), al menos puede utilizar la evidencia como información de lo que otros profesionales han encontrado sobre un tema específico. No se me ocurre cómo esto pueda ser perjudicial.

Responsabilidades de los terapeutas físicos (capítulo de libro)

Anteriormente te dije qué significa para mí que uno sea un "pro". Hoy te doy el enlace a un capítulo de ejemplo de un libro que expone las responsabilidades que tienen los profesionales de la terapia física.

El capítulo (enlace directo al archivo PDF) pertenece al libro Tidy's Physiotherapy(Stuart Porter; 14ta ed., 2008), publicado por Churchill Livingstone (Elsevier). En este capítulo los autores exponen las responsabilidades que tienen los fisioterapeutas del Reino Unido, pero muchos de los puntos son aplicables a los profesionales de mi país, Ecuador, y de otros países de la región. En esta entrada presento algunos de esos puntos, acompañados por mi comentario o por mi comparación con lo que ocurre en mi país:

• En el Reino Unido, después de completar un programa de estudios es necesario pasar por dos pasos adicionales: primero, el registro en Health Professions Council (HPC) es necesario para poder utilizar el título de "fisioterapeuta"; segundo, la membresía en Chartered Society of Physiotherapy (CSP) le permite a uno utilizar el título de "fisioterapeuta colegiado". En Ecuador, basta graduarse de un programa de estudios en una universidad para ejercer la profesión; pienso que sería necesario implementar una modalidad similar a aquella del Reino Unido, de tal forma que se garantice un nivel mínimo de competencia de todos los profesionales.
  
• En el Reino Unido, CSP ensambla un currículo unificado de educación y luego aprueba los programas de estudio que se adhieren a ese currículo. En Ecuador (y probablemente en otros países de nuestra región), los programas de estudio de las diferentes universidades nada tienen que ver entre sí.
• En el Reino Unido, se busca que la atención que un paciente recibe sea igual en cualquier lugar del país. Esto tiene que ver con el currículo unificado de estudios, con los estándares y regulaciones de HPC y CSP, y con el empleo de estándares y directrices nacionales e internacionales para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. En Ecuador, el tratamiento realizado por un profesional será, sin duda, diferente al efectuado por el resto de sus colegas, por la ausencia de los elementos mencionados anteriormente.
• En el Reino Unido, el desarrollo profesional continuo es un componente que se debe efectuar como requisito para el re-registro profesional que se debe realizar cada dos años. En Ecuador no existe este requerimiento; me parece importante que la actualización periódica de los profesionales sea exigida para que puedan conservar su licencia para trabajar.
• La nueva visión del cuidado de la salud requiere que el paciente sea un "socio activo" en el ciudado de su salud: ahora se habla de "trabajar con", en lugar de "hacerle algo a", el paciente. El paciente tiene la decisión final en cuanto al tratamiento que desea recibir. Para tomar una decisión, el paciente debe ser informado sobre su condición y las alternativas de tratamiento disponibles, y antes de practicar cualquier intervención, es necesario obtener el consentimiento informado del paciente. No he presenciado que eso se haga aquí explícitamente.
• Es importante que los terapeutas físicos reconozcan su ámbito personal de competencia. En Ecuador, siempre me ha llamado la atención que hay terapeutas físicos que tienen facilidad para saltar, de un momento al siguiente, de la terapia respiratoria a la terapia músculo-esquelética y luego a la terapia neurológica, según la oportunidad lo amerite. Se entiende que cada una de estas es una especialidad en sí misma. Los médicos se especializan en una rama específica y refieren al paciente a otro especialista cuando es necesario. ¿No sería de esperar que los terapeutas físicos hicieran lo mismo? Yo pienso que sí, para procurar que el tratamiento otorgado al público sea siempre efectivo y seguro.
• Parte de ser profesional involucra que cada uno se someta a una auditoría de su desempeño: el documento menciona la auto-auditoría, la auditoría realizada por los colegas, y la auditoría realizada por las instituciones reguladoras. En Ecuador no se hace nada de esto.
• Los terapeutas físicos tienen responsabilidad con el público, con el Estado, con sus colegas y con su profesión. Sobre esto último, el documento dice que los profesionales deberían tener la misión de dar prestigio a la profesión en su conjunto, demostrando que de hecho la profesión puede dar un "valor agregado" que justifica su existencia, y el tiempo y dinero que representa un tratamiento de terapia física. En nuestro país, ¿justificamos la existencia de la profesión?

En Ecuador, hay muchas cosas por hacer en la terapia física.

Evidencia y Tradición: La ciencia es difícil (Parte II)

Nota: Esta es la tercera entrada de la serie Evidencia y Tradición. Por favor consulta las entradas anteriores (incluyendo la Introducción) para que te enteres del contexto y de lo ya dicho.

La definición de la práctica basada en la evidencia (PBE) que se encuentra en cualquier recurso dedicado el tema enfatiza que uno de sus componentes nucleares es el criterio del profesional. La PBE no consiste en aplicar ciegamente lo que un "pedazo de papel" diga: de hecho, encontrar revisiones sistemáticas o estudios individuales en torno a una pregunta clínica es apenas el primer paso; evaluarlos para conocer su validez, importancia y aplicabilidad es un imprescindible segundo paso (que tampoco es el último).

En conversaciones con compañeros, profesores y tutores, y también en diversas ocasiones en este blog, he manifestado mi opinión de que la formación científica de los terapeutas físicos es deficiente. Resulta que para evaluar la evidencia, aparte de un conocimiento sobre el cuerpo humano y lo que lo afecta, es necesario que uno maneje confortablemente varios conceptos relacionados con la investigación, la epidemiología y la estadística. De igual forma, el acceso a las bases de datos requiere destrezas relacionadas con la utilización de computadoras y de Internet para la consulta de información en bases de datos.

Los programas de estudio modernos en las universidades incluyen materias que cubren todos esos temas; incluso hay materias dedicadas específicamente a la PBE. Aún así, esas materias aún son vistas como "relleno" por muchos estudiantes (y algunos profesores) y no son realmente aprovechadas. Simultáneamente, hay que tener en cuenta que la formación de los clínicos que actualmente ejercen la profesión no incluía esas materias, y que muchos de ellos no están familiarizados con el uso de las computadoras. Es decir, la PBE requiere conocimiento y destrezas que muchos simplemente no poseen o no cultivan.

La ciencia es un emprendimiento difícil: Que las conclusiones de una gran proporción de las revisiones sistemáticas, como dije anteriormente, mencionen que "son necesarios estudios mejor diseñados y conducidos" demuestra que incluso quienes sí están inclinados a "hacer ciencia" se topan con dificultades y limitaciones, y que cometen errores. Encontrar y evaluar literatura científica que proporcione recomendaciones concretas en el campo de la terapia física requiere, adicionalmente, una buena cantidad de tiempo y esfuerzo. No sorprende, por tanto, que los que trabajan en la terapia física se resistan a la PBE y aún prefieran una práctica sustentada en la tradición, que conlleva muchas menos complicaciones.

Yo me pregunto, ¿conviene empeñarnos en instaurar la práctica basada en la evidencia si aún tenemos que trabajar mucho en cimentar y construir nuestra mentalidad científica y el empleo de las herramientas informáticas? ¿No deberíamos, mejor, empezar por eso?

Evidencia y Tradición: "No hay evidencia suficiente..." (Parte I)

Nota: Esta es la primera entrada de la serie Evidencia y Tradición. El contexto se puede encontrar en la Introducción.

Antes de iniciar este semestre, yo había leído acerca de la práctica basada en la evidencia, pero lo había hecho exclusivamente en libros; yo no había leído directamente, por iniciativa propia, ninguna revisión sistemática o estudio individual. Sin embargo, desde ese momento me llamaron la atención las conclusiones a las que llegaban una gran parte de revisiones sistemáticas referidas por los libros. Generalmente se leía algo así:

De los X estudios encontrados durante la búsqueda de la literatura, X/10 cumplieron con los criterios de inclusión, y de ellos, finalmente Y fueron considerados... Los estudios considerados no permiten concluir que hay evidencia de que la terapia produzca algún beneficio (o daño)... No se pueden emitir recomendaciones basadas en los resultados de la revisión... Son necesarios estudios de mejor calidad...

O bien algo así, en referencia a estudios individuales realizados sobre una terapia determinada:

Se encontraron X estudios que muestran efectos positivos estadísticamente significativos de la terapia A en comparación con la terapia B, Y estudios que no muestran una diferencia, y Z estudios que no muestran efecto alguno de las terapias A o B (donde X, Y y Z son números próximos entre sí).

Durante el semestre he encontrado más referencias de revisiones sistemáticas y estudios individuales en libros, y también he tenido en mis manos algunas revisiones sistemáticas. En este último caso, el patrón mencionado anteriormente también se manifiestó en la mayoría de los casos.

En la primera revisión sistemática que leí de principio a fin, la cual escogí aleatoriamente y luego analicé como ejercicio para una materia, los autores indicaban que habían encontrado casi 700 (setecientos) estudios y finalmente solo uno (sí, uno) fue utilizado en la revisión. Los autores no pudieron concluir nada de ese único estudio analizado, y recomendaban (como era de esperar) que son necesarios más estudios, mejor diseñados y conducidos. Debo reconocer, naturalmente, que probablemente se trate de una casualidad y que éste sea un caso extremo. Sin embargo, en este momento puedo recordar muy pocas revisiones que hayan otorgado conclusiones certeras en la campo de la terapia física, y apenas un estudio individual que mostraba efectos beneficiosos que fueran estadísticamente significativos.

¿Cuánto tiempo debo emplear en la búsqueda para encontrar una revisión sistemática que pueda darme recomendaciones concretas y utilizables sobre qué hacer o qué no hacer en la práctica de la terapia física? ¿Es una cuestión de suerte? Si es así, parece que me hace falta algo de fortuna.

Evidencia y Tradición: Introducción

La evidencia y la práctica basada en la evidencia han sido temas importantes durante el semestre que acaba de concluir. En este semestre, prácticamente todos los días ha habido algún tipo de alusión a "La Evidencia": en clases, en las prácticas, en las conversaciones con los compañeros, profesores y tutores, e incluso cuando se bromea con ellos. Entiendo también que en la facultad ha habido algún tipo de discusión entre los profesores en torno a este asunto.

Yo sabía, por lo que había leído en los libros, que en algunos países desde hace muchos años (deben ser alrededor de dos décadas) ha habido una discusión acalorada entre dos grupos de profesionales de la salud: por un lado, quienes sostienen que el trabajo en este campo debería sustentarse siempre en la evidencia disponible y, por otro, quienes rechazan esa opinión, manteniendo que la experiencia y el criterio del profesional son suficientes. Según entiendo, en la profesión de la terapia física de nuestro país recién hace pocos años se empezó a hablar sobre la práctica basada en la evidencia, y este es ahora un concepto que se topa cotidianamente en los ámbitos profesional y académico.

Yo pienso que la evidencia representa algo diferente para cada persona: la evidencia puede ser, según sea el caso, una fuente de información, una oportunidad de innovación, una responsabilidad profesional ineludible, un fastidio, un adefesio, una moda pasajera, un misterio, una amenaza. Después de estos pocos meses de hablar y discutir sobre esto, yo comprendo cada una de esas posturas; como estudiante, lo mejor que puedo hacer es considerar todas ellas, ponderarlas y formar mi propio criterio.

En esta serie de entradas, presentaré mi opinión, como estudiante, sobre esta discusión: evidencia frente a tradición. Presentaré algunos argumentos, que podrán ser tanto favorables como desfavorables para cada una de ellas. Me encantaría tener tu opinión sobre esto; espera la primera entrada de la serie en un momento.

Ergonomía canina (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Parte X)

¡Y otro libro de CRC Press! (acá he mencionado otros).

Hace algún tiempo te conté sobre libros de terapia física de animales. Hoy te cuento acerca de un libro que habla de ergonomía de perros: se trata del libro Canine Ergonomics: The Science of Working Dogs. La descripción de este libro dice lo siguiente:

Providing a complete overview, from physiology to cognition, this is the first book to discuss working dogs from a scientific perspective. It covers a wide range of current and potential tasks, explores ergonomic and cognitive aspects of these tasks, and covers personality traits and behavioral assessments of working dogs. A quick look at the chapters, contributed by experts from across the globe and across the multidisciplinary spectrum, illustrates the breadth and depth of information available in this book.

Puedes ver la descripción del libro en el sitio web de CRC Press, ver algunas de sus páginas en Google Books y comprarlo en Amazon.com.

Evaluación de lesiones deportivas (capítulo de libro)

Te conté que los athletic trainers de los Estados Unidos de Norteamérica realizan un trabajo similar al que desempeñan los terapeutas físicos (o kinesiólogos) de nuestra región que se especializan en deporte.

Uno de los libros clásicos de athletic training es el libro Foundations of Athletic Training: Prevention, Assessment, and Management(Marcia Anderson, Susan Hall; 4ta ed., 2008). De ese libro podemos obtener un capítulo de ejemplo (PDF) que tiene que ver con la evaluación de las lesiones deportivas, y también el archivo PowerPoint que acompaña al capítulo, para su presentación en el aula de clases. Ese y otros recursos del libro se pueden obtener en la página dedicada al libro en el sitio web ThePoint (sigue el enlace "Sample Materials"), que es uno de los sitios web que mencioné en la entrada sobre cómo obtener capítulos de libros y otros recursos gratuitamente en Internet.

Para quienes correr es una pasión

Onwards es una animación ilustrada por James Jarvis y auspiciada por Nike que seguramente gustará a quienes practican regularmente este tipo de ejercicio. Puedes ver la animación en pantalla completa utilizando el botón en la esquina inferior derecha del reproductor; la animación tiene sonido pero empieza después del primer minuto. Personalmente, aunque yo no practico este deporte, me llama mucho la atención el realismo de los gestos y movimientos.

Onwards from AKQA on Vimeo.

Podcast: Vision 2020 de APTA

Ya te conté sobre la iniciativa Vision 2020 de APTA (American Physical Therapy Association). Hoy te doy el enlace a un podcast de un discurso del presidente de APTA, Scott Ward, que describe esa iniciativa y cubre otros asuntos, entre ellos:

• La designación de APTA en calidad de socio científico en el Consejo del Presidente para la Aptitud Física y los Deportes (President's Council on Physical Fitness and Sports) de los Estados Unidos de Norteamérica, lo que Ward considera como un reconocimiento de la profesión de la terapia física por parte del gobierno y de la población de su país, pero también de los profesionales de la terapia física como expertos en el campo del ejercicio.
  
• La terapia física como una ciencia; los terapeutas físicos como generadores y consumidores de información científica.
• Un poco sobre la historia de la profesión en su país y de APTA. De una manera similar a lo que sucede en Ecuador y en otros países del mundo, la terapia física empezó como una carrera meramente técnica, que ahora busca la independencia profesional mediante la licenciatura (en Ecuador y en otros países) y el doctorado (en E.U.A.).
  
• El crecimiento de la profesión en las últimas décadas; APTA tiene más de 70.000 miembros en todo el país.
• Una explicación de la iniciativa Vision 2020, que, como expliqué en la entrada anterior, incluye los componentes de la práctica basada en la evidencia; la autonomía profesional; el acceso directo de la población a los terapeutas físicos; los terapeutas físicos como profesionales de primera elección para temas músculo-esqueléticos; el título de doctorado en terapia física; y el profesionalismo.

El podcast está aquí (enlace directo a un archivo MP3 de 60MB). La intervención de Scott Ward empieza más o menos a los 8:40 y dura 25 minutos; los primeros ocho minutos del archivo talvez sean menos interesantes porque tienen que ver con la designación de APTA como socio científico del Consejo del Presidente.

¿Por qué estudiar terapia física (fisioterapia)?

En otra entrada enumeré las universidades donde se puede estudiar terapia física en Ecuador. Ahora se me ocurre que un paso previo a consultar esa lista sería preguntarse si, en el caso particular de cada uno, es decir, según la disposición, intereses, recursos y objetivos que cada uno tenga, la terapia física es la elección profesional adecuada.

De igual forma, una pregunta frecuente entre quienes están contemplando estudiar terapia física es, "¿Estudio terapia física o medicina?" Previamente ya comparé la terapia física con la medicina, pero hoy diré algunas cosas más sobre esta rama y otras ramas del área de la salud, en comparación con la terapia física.

Mencionaré todos los puntos sin clasificarlos como "ventajas" o "desventajas", ya que, como digo, cada uno sabe qué es lo que le gusta y qué es lo que quiere: lo que para uno es una ventaja para otro podría ser una desventaja, y viceversa.

NOTA: Modifiqué esto el 2 de junio de 2009, para incorporar varias sugerencias de un lector.

Gustos y preferencias

• Quieres trabajar en el área de la salud, pero no precisamente en carreras tradicionales como la medicina o la enfermería.
• Te gusta tratar con la gente, conversar con ellos y cuidar de su bienestar.
• Quieres un trabajo activo, no un trabajo de oficina (expando esto más adelante).
• Te gusta el ejercicio y la actividad física; te interesa el movimiento del cuerpo humano.
  
• Tienes interés por las terapias holísticas/complementarias/alternativas (expando esto más abajo).

Cosas a las que debes estar dispuesto

• Debes sentirte cómodo tocando y manipulando el cuerpo de otras personas. Cuando trabajes con pacientes, muchas veces ellos estarán cubiertos por poca ropa o desnudos. De igual forma, tus compañeros y tú en ocasiones deben prestar su cuerpo para realizar prácticas de algunas técnicas. Por ese motivo, debes respetar el cuerpo de otras personas y debes tener mucho cuidado con la intimidad física de las personas.
• De igual forma, debes hacerte a la idea de que en ocasiones tendrás que manipular fluidos o secrecciones corporales, o personas con suturas, heridas, amputaciones o quemaduras.
• Es probable que tengas que ayudar a personas cuyo aseo personal no es óptimo.
• Es posible que te contagies de alguna enfermedad, por lo que tienes que estar al día con las vacunas (cuando ayudan) y con las medidas de seguridad personal.
• También trabajarás con personas en estado crítico, y puede ser que alguna vez presencies una situación de emergencia o el fallecimiento de una persona.

Estudios

• Un programa de estudios de pregrado en terapia física dura generalmente cuatro años en Ecuador, al igual que los programas de enfermería y nutrición humana, y culmina en un título de licenciatura; en medicina, los estudios de pregrado generalmente toman seis años.
• Tanto en la terapia física como en el resto de profesiones hay que considerar estudios de posgrado. Lamentablemente, en Ecuador aún no hay programas de posgrado en terapia física, por lo que aquí es la costumbre que se sustituya la educación formal de especialidad en una rama con la experiencia y conocimiento que uno gana sobre la marcha en el trabajo. Sin embargo, puedes viajar a otro país para tomar cursos y obtener alguna especialidad. En la medicina, por otro lado, es necesario especializarse en una rama mediante estudios formales, y hay variados programas de posgrado en las universidades de nuestro país.
• Aquí enumeré las especialidades de la terapia física en Estados Unidos; aunque en Ecuador no existen formalmente las especialidades, los profesionales de Ecuador se desenvuelven más o menos en los mismos campos.
  
• En Ecuador, los terapeutas físicos no hacen el "año de rural" que es obligatorio para los graduados de medicina, enfermería y odontología, entre otros profesionales de la salud.
• En algunas universidades, los costos por semestre de los programas de estudio de medicina son mayores que los de otras carreras de la salud. Hay que considerar también que los estudios de medicina toman más tiempo, lo que se traduce en más gastos.

Materias que se estudian en la terapia física

• Biología; bioquímica; biofísica; histología; anatomía y fisiología; anatomía funcional; biomecánica; fisiología del ejercicio.
• Masaje, manipulaciones, movilizaciones; facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), las técnicas de Bobath, ejercicio terapéutico, y otras técnicas e intervenciones.
  
• Agentes físicos: calor (termoterapia), frío (críoterapia), ultrasonido, magnetismo, láser, microonda.
• Semiología (examen físico).
  
• Rehabilitación traumatológica, neurológica, cardiopulmonar, geriátrica, pediátrica.
• Atención primaria de la salud; gestión de servicios de salud.
  

Trato con pacientes/clientes

• Un terapeuta físico trata diariamente con los pacientes, durante varias semanas, meses o años, durante alrededor de una hora en cada sesión. En comparación, los médicos no pasan mucho tiempo con cada paciente individual: unos pocos minutos al día, semana, mes o año bastan para su visita o consulta.
• Ese contacto de los terapeutas físicos con sus pacientes les facilita establecer relaciones personales con ellos; dentro de los límites éticos, no es raro que uno pueda establecer una amistad con sus pacientes. ¡Es común que los pacientes te den regalos una vez que terminan su rehabilitación, como una manera de agradecerte por tu trabajo!
  

Intervenciones y tratamientos

• Los terapeutas físicos no administran drogas (incluyendo la administración de inyecciones), ni realizan suturas o peor aún cirugías, ni dan recomendaciones nutricionales.
• El trabajo del terapeuta físico gira en torno al alivio del dolor mediante intervenciones no farmacológicas (como pueden ser los agentes físicos) y a la restauración del movimiento y la función del cuerpo.
  
• En la terapia física tienes la oportunidad de emplear el ejercicio como una intervención terapéutica. Algunos terapeutas físicos dicen que es de su competencia la prescripción del ejercicio, así como los médicos lo hacen con las drogas.
  
• En la terapia física por lo general hay más apertura para la incorporación de terapias holísticas/complementarias/alternativas. La medicina "occidental" tiende a rechazarlas.

Aspectos laborales

• El trabajo de un terapeuta físico es muy activo: durante la jornada de trabajo uno pasa la mayor parte del tiempo desplazándose de un lado a otro o permaneciendo de pie; manipula el cuerpo del paciente; ayuda a los pacientes a realizar sus ejercicios o a desplazarse; mueve aparatos o implementos de un lado para otro; dispone el sitio que va a usar con el paciente, y luego ordena y limpia todo lo utilizado. No es un trabajo de oficina como el que realizan algunos médicos.
• El médico continúa siendo "el capitán del barco": los terapeutas físicos y otros profesionales de la salud son parte de la tripulación. El médico, por su posición, tiene más responsabilidades, pero a la vez más autonomía y capacidad para tomar decisiones críticas.
  
• Relacionado con esto último, en algunas instituciones son los médicos los que diseñan el programa de rehabilitación y los terapeutas físicos quienes lo implementan, siguiendo las instrucciones detalladas del médico. En otros sitios, el terapeuta físico tiene más libertad para intervenir como considere conveniente para el paciente, según su criterio profesional.
  
• Los terapeutas físicos en muchos casos pueden optar por un trabajo que tenga "horario de oficina" (una excepción podrían ser los terapeutas cardiopulmonares/respiratorios). Los médicos y enfermeras en muchas instancias no tienen un horario fijo de trabajo y deben realizar turnos, rotaciones y veladas, lo que podría chocar con otras actividades personales, familiares o sociales.
• El estatus del médico es el máximo al que se puede aspirar en el área de la salud. De igual forma, en la mayor parte de los casos los médicos ganan mejores sueldos que los terapeutas físicos.

Esto es lo que se me ocurre por el momento. Espero que te haya dado una idea de lo que involucra escoger la terapia física como una profesión.

La lógica y la razón en la terapia física

Varias personas durante la carrera me han dicho que yo les intimido. Recientemente, una compañera me dijo que yo le parecía un tipo muy serio, y que me tiene miedo porque parece que yo analizo minuciosamente todo lo que ella hace, y que piensa que yo estoy siempre listo para criticar cualquier cosa que, a mis ojos, esté mal.

Ayer conversaba amigablemente con una profesora acerca de esto justamente, y le dije --bromeando-- que yo he armado una lista con los nombres de las personas que me han dicho que les intimido o que me tienen miedo, y que la lista tiene, hasta el momento, 831 nombres.

Puede ser cierto que yo analice todo lo que veo; reconozco esa parte. Sin embargo, no lo hago con el propósito de criticar, ni tampoco por fastidiar o por presumir. Si miro con detenimiento lo que se hace en la terapia física es porque me empeño en buscar la lógica y la razón de las cosas que se realizan en esta profesión.

Me falta un semestre para completar el cuarto año de estudios; en esta profesión, soy un "niño" que se prepara para introducirse en el mundo de los "adultos". Como sucede con los niños que llegan a los 4 o 5 años de edad, la edad del "¿por qué?" aborrecida por muchos adultos, con mi comportamiento puedo resultar irritante a quienes me rodean. Como en el caso de los niños, lo que me inspira para ser tan insistente es, principalmente, la curiosidad.

Cuando se estudia la fisiología y la fisiopatología, se dice, por ejemplo, que si normalmente en el organismo A genera B y A no sucede, entonces B no es generado y un desorden se manifiesta. La lógica parece guiar la práctica de la medicina: los tratamientos están diseñados para reponer o sustituir A y así restaurar el funcionamiento; por tanto, cada procedimiento tiene una razón específica. En la rama médica de la terapia física, por otro lado, hasta ahora no encuentro la lógica o la razón de una gran parte de las cosas que se hacen. Como he dicho mil veces antes, la práctica de la terapia física que yo he presenciado es puramente un asunto de "así me dijeron" o "así he visto".

A diferencia de un niño que desiste después de que el adulto interrogado le responde simplemente "¡Porque sí, caramba!", seguiré analizando lo que se hace en la terapia física hasta encontrar la lógica y la razón de las cosas.

La "terapia" está de moda

Ahora que el cuidado de la salud está de moda, no pasa un día en el que yo no oiga o lea una mención a alguna "terapia" en los medios de comunicación. "Terapia" es actualmente una palabra llamativa para el público, y conveniente para los productores de bienes y para los prestadores de servicios. Todo aquel que quiera ofrecer algo en el campo de la salud puede bautizarlo como "X-terapia", y de esa forma otorgarle valor y relevancia, instantáneamente.

Como sucede con todo lo que tiene que ver con la salud, habría que discutir cuáles de esas "terapias" tienen auténtica utilidad. Hoy únicamente mencionaré algunas, cerca de 40 de ellas; en cada caso, Google o Wikipedia me han ayudado a comprobar que la "terapia" existe. Yo sabía de algunas; otras me suenan francamente ficticias y otras llegan a ser jocosas. En orden alfabético ("de la A a la Z", literalmente):

• Apiterapia: abejas
• Arenoterapia: arena caliente
  
• Aromaterapia/Psicoaromaterapia: aromas, olores
  
• Balónterapia (esferodinamia): balones
• Balneoterapia: tratamientos realizados en un balneario
  
• Caninoterapia: perros
  
• Crioterapia: frío
  
• Cromoterapia: colores
• Delfinoterapia: delfines
  
• Electroterapia: electricidad
• Fangoterapia: barro
  
• Fármacoterapia: fármacos
• Fisioterapia: agentes físicos
• Fitoterapia: plantas
  
• Fototerapia: luz
• Gemoterapia: cristales, gemas
  
• Geoterapia: tierras, arcillas
  
• Grafoterapia: escritura
  
• Helioterapia: sol
  
• Hidroterapia: agua
  
• Hipoterapia/Equinoterapia: caballos
• Imánterapia: imanes
  
• Kinesiterapia/Cinesiterapia: ejercicio
  
• Láserterapia: láser
• Magnetoterapia: magnetismo
  
• Masoterapia: masaje
• Mecanoterapia: aparatos mecánicos
  
• Músicoterapia: música
• Oligoterapia: minerales en la dieta
• Oxígenoterapia: oxígeno
• Presoterapia: presión positiva sobre extremidades
  
• Quimioterapia: drogas
  
• Radioterapia: radiaciones
• Reflexoterapia: estimulación de terminaciones nerviosas
  
• Sonoterapia: sonido
• Talasoterapia: medios o sustancias marinas
  
• Termoterapia: calor
  
• Ultrasonoterapia: ultrasonido
  
• Vacuumterapia: presión negativa
• Vinoterapia: vino
  
• Zooterapia: animales
  
• Zumoterapia: jugos

¿Cuál "terapia" se me escapa? Antes de olvidarla, una terapia cuyos beneficios yo puedo corroborar personalmente: blogterapia.

La cinemática y las imágenes por resonancia magnética (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Parte IX)

He dicho anteriormente que me gustaría dejar todo de lado para estudiar la anatomía y la biomecánica del movimiento humano. Hasta el momento he consultado varios recursos, principalmente impresos, sobre anatomía funcional, biomecánica y kinesiología (como la entienden en EUA y Canadá), y he moneado algunos sistemas de análisis de movimiento, pero hace poco encontré un recurso singular que yo debería conseguir.

Se trata de otro libro de CRC Press (aquí puedes ver más), titulado Kinematic MRI of the Joints: Functional Anatomy, Kinesiology, and Clinical Applications (Frank Shellock, Christopher Powers; 2001). El primer párrafo del prefacio del libro dice lo siguiente:

La "cinemática" es la rama de la mecánica a la que le concierne el estudio del movimiento. Al mismo tiempo que los análisis cinemáticos tradicionales (es decir, los sistemas de análisis de movimiento que utilizan marcadores externos) forman la piedra angular de la evaluación biomecánica de la función articular, la interpretación de tales datos es limitada en lo que se refiere a la identificación de los factores internos que contribuyen al movimiento articular anormal (patocinemática) y a la disfunción. Por otro lado, las imágenes por resonancia magnética (IRM) cinemáticas proveen un medio por el cual las complejidades de la función articular pueden ser evaluadas tanto con propósitos de diagnóstico como de investigación. El hecho de que las imágenes puedan ser obtenidas durante el movimiento activo provee la habilidad de evaluar detenidamente las interacciones de las estructuras óseas y la contribución de la acción muscular y otros tejidos blandos a la función articular.

¡Caramba! Suena tremendamente interesante, ¿no te parece? Para cada articulación del cuerpo humano, el libro presenta la anatomía funcional, la cinemática, la patocinemática, la información clínica relevante y el procedimiento de obtención de las imágenes por resonancia magnética de movimientos articulares activos.

Puedes ver más información sobre el libro en el sitio web de CRC Press, en Google Books puedes ver algunas de sus páginas y en Amazon.compuedes comprarlo. Dada la naturaleza de este estudio cinemático del movimiento, contar con un video sería excelente; Amazon lista un video en VHSque lamentablemente ya no está disponible para la venta.

Recorridos 200, faltan millones más

Al inicio de este semestre anuncié la entrada número 150 de este blog. Hoy, faltando pocas semanas para que el semestre culmine, escribo la entrada número 200.

Este semestre ha sido un periodo de descubrimientos, discusiones, aprendizaje y desilusiones. Lo principal, sin embargo, es que ha sido un semestre esperanzador: lo que ha ocurrido en este lapso ha sido precisamente lo que yo propuse en la entrada del inicio del semestre y que he intentado impulsar durante el tiempo que este blog existe: mis compañeros, que en poco tiempo serán parte de la nueva generación de terapeutas físicos del Ecuador, definitivamente han caído en la cuenta de que es necesario que adoptemos una actitud más científica en la práctica de la terapia física y dejemos de lado de una vez por todas a la tradición, esto es, al "así me dijeron" y al "así he visto". La terapia física es una carrera con muchísimo potencial; reconociendo y acogiendo a la ciencia estaremos en mejor posición para poder explotar ese potencial.

Personalmente, este semestre ha sido una época para:

• Caer en la cuenta de lo que sé, y de lo que debería o quisiera saber a estas alturas. Debo repasar muchísimas cosas, profundizar en otras e introducirme en varias más.
• Ratificar la importancia del conocimiento y del entendimiento de ciencias básicas como la fisiología y la biomecánica: lo que sea que se haga no tiene sentido sin ellos.
  
• Confirmar que lo que se ve en las prácticas no necesariamente es lo que se debería hacer. No obstante, tuve algunas experiencias muy positivas con los tutores de los centros de práctica, que aparte de ser buenas personas son excelentes profesionales.
  
• Aceptar que después de obtener el título de pregrado es necesario más estudio, incluyendo tanto a aquel de índole formal como a aquel autodirigido.
• Notar que la terapia física es una profesión vasta; hay muchísimo conocimiento que no se está empleando (digamos que el equivalente a una o dos décadas), y que si se lo aprovecha se podría cambiar sustancialmente el ejercicio profesional de la terapia física.

Sé que para muchos de nosotros lo que ha ocurrido este semestre ha aportado más dudas que certezas acerca de lo que se hace en la terapia física, y que eso ha sido un auténtico impacto. El abandonar la tradición y disponerse a trazar un nuevo camino es ciertamente una labor que requerirá mucho esfuerzo durante lo que resta de nuestros estudios y durante toda nuestra vida profesional, pero, si es en beneficio de nuestros pacientes y de nuestra realización personal, claramente vale la pena.

Diré más sobre esto en el futuro. Mientras tanto, ¡ánimo, compañeros!

La Kinesiología en Estados Unidos y Canadá

En Latinoamérica, la fisioterapia, la terapia física y la kinesiología son esencialmente profesiones equivalentes. La elección de la denominación varía de país en país; por ejemplo, en Ecuador hablamos, indistintamente, de fisioterapia o de terapia física, mientras que en otros países de la región se habla preferentemente (o exclusivamente) de kinesiología.

Por otro lado, en Estados Unidos de Norteamérica y en Canadá, la kinesiología (kinesiology) no es lo mismo que la fisioterapia/terapia física (physiotherapy/physical therapy*). American Academy of Kinesiology and Physical Education (AAKPE) define a la kinesiología de la siguiente forma (texto traducido de esta página del sitio web de AAKPE):

La kinesiología se refiere al estudio del movimiento. En la educación superior [norte]americana, el término es usado para describir a un campo de estudio multifacético en el cual el movimiento o la actividad física es el foco intelectual. La actividad física incluye al ejercicio para mejorar la salud y la aptitud física, a las actividades de la vida diaria, al trabajo, al deporte, a la danza y al juego, e involucra a grupos de poblaciones especiales como los niños y los ancianos; a las personas con discapacidad, lesión o enfermedad; y a los atletas. Kinesiología es un nombre común para los departamentos de institutos y universidades que incluyen muchas áreas de estudio especializadas, en las cuales las causas y consecuencias de la actividad física son examinadas desde perspectivas diferentes. Las áreas de estudio especializadas aplican el conocimiento, los métodos de investigación y los principios de áreas de estudio tradicionales en el arte, las humanidades y las ciencias. Estas áreas incluyen a la biomecánica del ejercicio y del deporte, historia, filosofía, fisiología, bioquímica y fisiología molecular/celular, psicología y sociología; comportamiento motor; mediciones; aptitud física; y medicina del deporte. Un enfoque interdisciplinario que involucra a varias de estas áreas es frecuentemente empleado para tratar problemas de importancia para la sociedad. El estudio de la kinesiología puede conducir a una variedad de carreras que involucran a la docencia, a la investigación, al entrenamiento [coaching] y a la prestación de servicios relacionados con la actividad física y la aptitud física, la promoción de la salud, la rehabilitación y la medicina del deporte. Se encuentran plazas de trabajo en una variedad de ambientes, incluyendo a escuelas, institutos y universidades, agencias públicas y privadas, entornos clínicos, gobierno, negocio y la milicia.

Si te interesa información de Canadá, puedes enterarte de las opciones profesionales y de los servicios que proveen los kinesiólogos en ese país. Ambas páginas pertenecen al sitio web de Canadian Kinesiology Alliance (CKA).

En Estados Unidos de Norteamérica y en Canadá existen programas de pregrado, de maestría y de doctorado en kinesiología. Alternativamente, en Estados Unidos un programa de pregrado en kinesiología puede ser un punto de entrada ventajoso para el doctorado en terapia física, como expliqué en una entrada anterior. Más sobre la kinesiología en estos países en entradas posteriores.

(* En Estados Unidos se habla de physical therapy; en Canadá y en el Reino Unido, y en países como Australia y Nueva Zelanda, se utiliza physiotherapy.)

¿Cómo usar los inhaladores? (CHEST)

En una entrada anterior te di un enlace a recursos publicados por GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) sobre el uso de dispositivos inhaladores y espaciadores. Hoy te doy enlaces a recursos similares publicados por American College of Chest Physicians (CHEST).

CHEST ha publicado varios documentos, diseñados para el uso de los pacientes, que dan instrucciones para el uso de dispositivos inhaladores. Todos los documentos están disponibles en inglés y en español, y aquí está la lista completa. Algunos de los dispositivos cubiertos son: Diskus, Foradil Aerolizer, Maxair Autohaler, MDI (con y sin espaciador o mascarilla, y técnicas de boca abierta y boca cerrada), Pulmicort Turbuhaler, Spiriva Handihaler, Asmanex Twisthaler y compresor nebulizador de baja intensidad. Hay documentos separados para cada dispositivo, pero también se encuentra un documento que reune las instrucciones para todos los dispositivos: en español (aquí), y en inglés (en letra de tamaño estándar y en letra de tamaño ampliado).

El diafragma y la maniobra de Valsalva

En clase se discutió acerca del rol del diafragma y de los músculos de la pared abdominal en la maniobra de Valsalva. Había quienes sostenían que el diafragma sí se activa durante la maniobra de Valsalva, mientras otros decían que el diafragma no se activa ya que, para incrementar la presión intraabdominal, basta la contracción de los músculos de la pared abdominal, complementada por la presión ejercida por el aire que se retiene en los pulmones durante la maniobra (y que fue inspirado previamente mediante la acción del diafragma y de otros músculos). Para intentar resolver este conflicto, veamos qué nos dicen algunos autores.

Kisner y Colby (2007), en el contexto de los efectos de la ventilación en la postura y en la estabilidad de la columna vertebral, dicen lo siguiente (página 392):

Durante la maniobra de Valsalva, la contracción de los músculos TrA [transverso abdominal], OI [oblicuo interno] y OE [oblicuo externo] incrementa la presión intraabdominal. La contracción del TrA por sí solo empuja los contenidos abdominales hacia arriba contra el diafragma; por lo tanto, para completar la cámara cerrada, el diafragma y los músculos del fondo pélvico se contraen en sincronía con el TrA. [...]

Oatis (2004) también dice algo sobre los músculos que se contraen durante la maniobra de Valsalva (página 528):

La maniobra de Valsalva es la elevación sostenida y simultánea de las presiones torácica y abdominal, y es una respuesta natural durante contracciones musculares vigorosas tales como el levantamiento de un peso grande o la defecación. Es realizada al final de la inspiración manteniendo la respiración y contrayendo los músculos abdominales. Al final de la inspiración, el diafragma está contraído, lo que incrementa la presión abdominal. La contracción simultánea de los músculos de la pared abdominal incrementa aún más la presión abdominal. Al mismo tiempo, la presión torácica es alta debido a que el aire llena la cavidad torácica, y la vía aérea está cerrada. [...]

Christian y Donachy (2004) explican que los músculos del fondo pélvico también se contraen durante una maniobra de Valsalva en respuesta a la contracción del diafragma y el cierre de la glotis (página 630 del libro de Oatis), ratificando lo que manifestaban Kisner y Colby.

En conclusión, según los libros consultados, la maniobra de Valsalva sí requiere la contracción del diafragma, al igual que aquella de los músculos de la pared abdominal y de los músculos del fondo pélvico.

Bibliografía

Christian, E., & Donachy, J. (2004). Mechanics and pathomechanics of muscle activity in the pelvis. En C. Oatis (Eds.), Kinesiology: The mechanics and pathomechanics of human movement (pp. 628-650). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Kisner, C., & Colby, L.A. (2007). Therapeutic exercise: Foundations and techniques (5ta. ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

Oatis, C. (2004). Mechanics and pathomechanics of the muscles of the thoracic spine. En C. Oatis (Eds.), Kinesiology: The mechanics and pathomechanics of human movement (pp. 515-531). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Personajes: Pamela Levangie

Pamela Levangie, junto a Cynthia Norkin, es editora del libro Joint Structure And Function: A Comprehensive Analysis(4ta ed.; 2005). Este libro es empleado en muchos programas de estudio de terapia física en Estados Unidos de Norteamérica y en otros países del mundo; he hablado sobre este libro en un par de ocasiones (aquí y allá). La profesora Levangie es miembro del Departamento de Terapia Física y Ciencia del Movimiento Humano de Sacred Heart University.

Recientemente, APTA (American Physical Therapy Association) efectúo un reconocimiento nacional a la trayectoria profesional de la profesora Levangie y a la contribución que ella ha realizado para el desarrollo de la profesión de la terapia física en E.U.A. En el sitio web de Sacred Heart University puedes leer más sobre este reconocimiento y encontrar una biografía breve de la profesora Levangie (en esta última página también hay un enlace a su currículum vitae). En el sitio web de la APTA encuentras otra biografía sucinta y el agradecimiento que presenta la profesora Levangie ante la distinción otorgada. ¡Tremenda "pro"!

Animaciones e ilustraciones médicas artísticas

Si me pides que dibuje la figura humana, no obtendrás de mí nada más que la rudimentaria representación del cuerpo humano que consiste en una circunferencia para la cabeza y palitos para el tronco y extremidades. Honestamente, mis destrezas para el dibujo no han progresado desde que tenía 6 años de edad; por ese motivo, yo admiro mucho a quienes tienen habilidad para el dibujo, la pintura y la ilustración.

Ayer, uno de mis hermanos, que trabaja en una empresa desarrolladora de videojuegos (cuyo personal realiza un formidable trabajo con el arte de sus productos), me pasó la dirección web de una empresa que se dedica a la animación e ilustración médicas y científicas.

Hybrid Medical Animation produce ilustraciones y animaciones para empresas farmacéuticas, fabricantes de implementos y productos para el cuidado de la salud, instituciones educativas, revistas y publicaciones, y programas televisivos, entre otros. El lema de la empresa, "Revealing the Beauty in Science", no podría ser más apropiado: sus creaciones combinan un bello arte con representaciones e información realistas.

Puedes ver el rollo promocional de Hybrid Medical Animation. Entre las animaciones de la empresa (algunas tienen sonido) puedes encontrar un corazón de vidrio, una estructura de ADN estilizada, una propaganda de una pasta dentífrica blanqueadora, y la mutación del virus de la influenza tipo A. Entre sus ilustraciones, hallarás el interior de una célula y sus organelos, células gliales, una neurona y los lóbulos cerebrales.

Estas creaciones me parecieron hermosas. Tú cuéntame qué opinas.

¿Contracción "auxotónica"?

Ya te hablé de la contracción econcéntrica, un concepto que es mencionado en algunos libros en inglés pero que parece que no se conoce en el mundo de habla española (como expliqué en esa entrada). Hoy quiero hablar de un caso inverso: un concepto que se conoce en español pero que en inglés no se menciona mucho.

En un par de ocasiones se ha dicho en clases que existe un tipo de contracción muscular que se ha denominado contracción auxotónica. Durante los últimos 5 o 6 años he consultado decenas de libros en inglés, la mayoría publicados en Estados Unidos de Norteamérica, sobre anatomía y fisiología, anatomía funcional, biomecánica, cinesiología, fisiología del ejercicio, entrenamiento deportivo, fitness, rehabilitación física, ejercicio terapéutico, neurofisiología, entre otros temas --algunos de los cuales son considerados referencias clásicas y exhaustivas en su campo--, y nunca me he topado con una mención o definición de contracción auxotónica.

Si busco "auxotonic contraction" en Google Books (que es una búsqueda que no se limita a los libros publicados en E.U.A), encuentro 144 resultados, de los cuales apenas 15 han sido publicados en los últimos diez años (2000 - 2009), y apenas cinco en los últimos cinco años (2005 - 2009); adicionalmente, noto que la mayoría de esos libros tienen autores o editores europeos, o que hablan de auxotónico en el contexto de la fisiología cardiaca. De manera similar, una búsqueda en Google Scholar de la misma frase, restringida también a la última década, produce 26 resultados, y la mayoría tiene que ver con el corazón. En contraste, una búsqueda idéntica en Google Books reporta para las contracciones isométrica, concéntrica y excéntrica, 842, 667 y 692 resultados, respectivamente, entre los libros en inglés que han sido publicados en los últimos diez años.

Entre los 15 libros publicados en inglés en la última década que hablan de la contracción auxotónica y que son mostrados en Google Books, aparece el libro Biomechanics in Sport: Performance Enhancement and Injury Prevention, editado por Vladimir Zatsiorsky y publicado por el Comité Olímpico Internacional en el año 2000. El libro (lee el primer párrafo de la página 114, que es la que se muestra) habla brevemente de la contracción auxotónica y dice que el término auxotónico es utilizado por los investigadores europeos y rusos, y que ha sido planteado como una alternativa al término isotónico; esto podría explicar por qué es difícil encontrarlo en libros publicados en E.U.A. (de paso, el libro también explica por qué el término isotónico es inapropiado, que es algo que he argumentado en este blog). Es decir que estamos frente a un caso de diferencias entre el conocimiento y la terminología generados en Europa y aquellos producidos en E.U.A., como lo he planteado anteriormente (aquí y acá). Especulando, otros motivos que se me ocurren para que esto suceda pueden ser que la contracción auxotónica sea un concepto que en E.U.A. no se haya estudiado, que se haya descartado, o que se considere trivial.

En algún momento exploraré este asunto con mayor detenimiento. Sea cual sea la razón, y teniendo en mente que en nuestra región utilizamos preferentemente la información que proviene de Europa, lo que te cuento sobre las contracciones econcéntrica y auxotónica demuestra que, para tener un conocimiento más completo y balanceado en la terapia física, conviene consultar libros de diferentes procedencias (e idiomas).

Ser un "trabajador" o ser un "pro"

Una discusión clásica en todos los campos en los que se desenvuelve el ser humano tiene que ver con qué significa ser un "profesional". Si alguien se dedica a un oficio, y vive de ello, ¿se puede decir automáticamente que esa persona es un "profesional" de su campo? ¿O ser un "profesional" involucra más cosas que simplemente desempeñarse en un trabajo?

A mí me gusta la palabra "pro" en la forma en la que la usan quienes hablan inglés. A pesar de que "pro" en ese idioma es simplemente una contracción de "professional", por la forma en la que es utilizada, para mí "pro" resulta ser mucho más elocuente y descriptiva.

Cuando los que hablan inglés dicen algo como "He's a pro" o "She's a real pro" yo percibo que quieren expresar que el trabajo de esa persona (terapeuta físico, deportista, cocinero, músico, carpintero, piloto de avión, etc.) demuestra una calidad evidentemente superior a la que exhibe el trabajo que realizan otras personas. Un "pro" es alguien que le ha dedicado tanto tiempo y esfuerzo a algo que ha acumulado tal cantidad de conocimiento, experiencia y habilidad, que se distingue claramente de la mayoría de personas en esa actividad en particular. Un "pro" es alguien que domina un tema; es alguien a quien uno acudiría cuando quiere solucionar un problema complicado que otras personas difícilmente podrían resolver. Un "pro" es alguien que tiene un compromiso con su profesión, que contribuye con su desarrollo y que le da buen nombre; es un maestro, un mentor, un modelo a seguir.

En nuestro país, uno es "profesional" (en cualquier campo) cuando obtiene un título otorgado por una universidad o un instituto; por haber conseguido ese título, uno está autorizado para ejercer una profesión. Sin embargo, muchos "profesionales", posiblemente sin caer en la cuenta de ello, terminan cayendo en la clasificación de "personas que trabajan en algo, y punto". Una proporción menor de personas, con toda seguridad siendo conscientes de ello porque les ha tomado muchísimo esfuerzo, llegarán a ser calificadas por otros (colegas y público) como auténticos "pro".

Como lo dije al inicio del semestre, y tomando en cuenta algunos sucesos que han ocurrido en clases desde ese momento (algunos de los cuales no han sido agradables), siento que mis compañeros y yo estamos en un momento absolutamente crítico de nuestra formación. Es el momento en el que cada uno de nosotros debe caer en la cuenta de si está yendo por el camino que le llevará a ser un "trabajador" o por aquel que le conducirá a convertirse en un "pro".