martes, diciembre 30, 2008

La redundancia motriz y el problema de Bernstein

He dicho antes que pienso que el campo del comportamiento motor es uno de los pilares de la terapia física. También compartí contigo una cita que me pareció interesante de uno de los libros más recientes de Mark Latash, Neurophysiological Basis of Movement(Mark Latash; 2da ed., 2007).

En otra parte de ese libro (página 234), Latash describe brevísimamente el problema de Bernstein. Yo no había leido sobre esto anteriormente, pero tuve suerte de encontrar más detalles sobre el problema de Bernstein en el libro más reciente de Mark Latash, titulado Synergy(Mark Latash; 2008), que está disponible parcialmente en Google Books. De ese libro, obtengo la siguiente descripción del problema de Bernstein (página 35; el texto entre [] lo agregué yo; el énfasis en cursiva proviene del libro):
Para la mayoría de investigadores en el campo del estudio del movimiento, la palabra sinergia está asociada con el nombre de [Nikolai Alexandrovich] Bernstein y es inseparable del famoso problema de redundancia motriz (el problema de Bernstein [...]). Por tanto, déjeme primeramente introducir el problema de redundancia motriz usando el ejemplo de Bernstein.

Tóquese la nariz con la punta de su dedo índice derecho. Ahora intente mover el brazo [es decir, la extremidad superior] sin perder el contacto entre la punta del dedo y la nariz. Esto es fácil de hacer. Esto significa que uno puede tocarse la nariz con muchísimas combinaciones de ángulos articulares del brazo. Sin embargo, cuando la tarea fue presentada, usted la hizo con una combinación articular particular. ¿Cómo la seleccionó su cerebro?

En otras palabras, para colocar la punta del dedo en cualquier punto del espacio, uno necesita especificar tres coordenadas correspondientes al espacio tridimensional en el que vivimos. En el nivel cinemático de descripción, el brazo humano tiene al menos siete ejes de rotación, incluso si uno no toma en cuenta las articulaciones de la mano y de los dedos. Hay tres ejes de rotación del hombro (flexión-extensión, abducción-adducción, y rotaciones interna-externa), un eje de rotación de la articulación del codo (flexión-extensión), dos ejes de rotación de la muñeca (flexión-extensión y desviaciones cubital-radial) y un eje de rotación compartida por la muñeca y el codo (pronación-supinación). Para definir sin ambigüedad siete ángulos en torno a siete ejes, uno tiene que tener siete constreñimientos. En otras palabras, para resolver un sistema de ecuaciones con siete incógnitas, uno necesita siete ecuaciones en el sistema. Pero la tarea suministra solo tres ecuaciones, lo que significa que hay un número infinito de soluciones.
El lenguaje matemático empleado en esta última parte de la cita puede asustar a algunos, pero lo importante es entender la pregunta que se hace en la primera parte de la cita, en el contexto del ejemplo expuesto: ¿Cómo selecciona el cerebro qué angulo emplear en cada articulación de la extremidad superior para colocar el extremo del dedo en un punto específico del espacio tridimensional, si se tiene en cuenta que son infinitas las combinaciones posibles que existen en la selección de ángulos de cada articulación de la extremidad superior? Interesante el tema, ¿no?

Si quieres averiguar más sobre esto, puedes ir a Google Books, como te dije antes (de paso, héchale un vistazo al resto del libro). También puedes hacer una búsqueda en Internet; sin embargo, como era de esperar, encontrarás muchísimas más páginas en inglés si buscas "Bernstein problem" que si lo buscas en español como "problema de Bernstein" (4.300 resultados frente a 200). En cualquier caso, espera toparte (como anticipa la cita) con un montón de páginas que presentan análisis matemáticos que se han hecho de este problema biológico que tiene que ver con el movimiento humano.

lunes, diciembre 29, 2008

La terapia física, ¿medicina light?

Hace unos días conversé con una paciente del centro de fisioterapia de mi universidad mientras esperábamos que el centro empezara a atender. A pesar de que nos habíamos visto varias veces en el centro, era la primera vez que conversábamos como meros colegas estudiantes. Empecé preguntándole qué estudiaba y, después de responderme, sabiendo ella a qué me dedicaba yo, la chica hizo un comentario que resonó en mi mente, "Oye, esto de la fisioterapia es más fresco que la medicina, ¿no?" (Los lectores que no sean de Ecuador deben saber que "fresco" quiere decir fácil, sencillo, descomplicado.)

Digo que el comentario de la chica resonó en mi mente porque yo había estado pensando en eso durante el último tiempo, y, aunque no lo había expresado (ni verbalmente a otras personas ni aquí en el blog), yo había llegado a esa misma conclusión. "Pues sí", le respondí con sinceridad. "La terapia física es una especie de medicina light".

En Ecuador, un médico estudia por lo menos ocho o diez años para estar preparado para ejercer la profesión. Actualmente, en Ecuador los terapeutas físicos están habilitados para trabajar después de cuatro años de estudios; anteriormente el requerimiento era seguir una carrera de tres años*. Los médicos, por tanto, estudian por lo menos el doble de tiempo que los terapeutas físicos. Al mismo tiempo, los estudios son, por lo general, mucho más rigurosos en la medicina que en la terapia física. Esto puede hacer que obtener un título profesional en terapia física sea más fresco que obtenerlo en medicina.

Con la excepción de los terapeutas cardiorespiratorios, los terapeutas físicos generalmente no atienden emergencias ni pacientes en estado crítico. A diferencia de los médicos, los terapeutas físicos no tienen que estar pendientes de las llamadas todo el día, dormir con un ojo abierto todas las noches o directamente dejar de dormir para acudir a las emergencias o para hacer rondas; normalmente no tienen que abandonar las reuniones familiares, las salidas a las afueras de la ciudad o las vacaciones, si la salud de un paciente así lo demanda. Los terapeutas físicos tienen la posibilidad de establecer un horario de atención a los pacientes (ya sea que trabajen en un hospital, en un consultorio privado o en atención domiciliaria) y de esa forma pueden tener más control de su vida laboral para balancearla con sus vidas individual, familiar y comunitaria. También en este aspecto se puede decir que la terapia física es más fresca que la medicina.

Por otro lado, la terapia física no necesariamente tiene que ser más fresca en lo que tiene que ver con el conocimiento. No hay razón por la cual los terapeutas físicos no puedan alcanzar un nivel de conocimiento comparable al de los médicos (mediante la educación formal, la auto-educación y la experiencia) en los asuntos que competen a su especialidad. Un terapeuta físico que se dedica al sistema músculo-esquelético, por ejemplo, debería conocer profundamente las ciencias básicas (anatomía y fisiología, fisiología del ejercicio, física, biomecánica, etc.) y las patologías de ese sistema, y debería ser capaz de hacer evaluaciones físicas exhaustivas; interpretar estudios de imagen (radiografías, tomografías computarizadas, ultrasonido, etc.); tomar decisiones y llevar a cabo intervenciones basadas en la evidencia, en el criterio profesional, en los valores y preferencias del paciente, y en lo que esté disponible en el entorno clínico; identificar signos y síntomas que indiquen que es necesario referir al paciente a otro profesional de la salud; entender las repercusiones psicológicas y sociales que pueden tener las patologías; entre otras cosas.

La pregunta es: La educación que recibimos y nuestra actitud como estudiantes y profesionales, ¿nos permiten decir que, en lo que se refiere al conocimiento, la terapia física es mucho más que una medicina light? Dada mi experiencia de que son pocos los terapeutas físicos que tienen la capacidad de satisfacer adecuadamente todos o la mayoría de los puntos que menciono en el párrafo anterior, como anticipaba la respuesta que le di a la chica, yo, por el momento, me inclino a pensar que no.

Quisiera saber qué opinas tú sobre esto.

(* Para efectos de comparación, debo mencionar que en los Estados Unidos de Norteamérica, los terapeutas físicos ahora obtienen el doctorado en terapia física después de siete o más años de estudios. Adicionalmente, en los Estados Unidos los terapeutas físicos pueden aspirar a maestrías o títulos de Ph.D., lo que no sucede en Ecuador.)

jueves, diciembre 25, 2008

Redimiendo al ácido láctico

Antes de continuar, una declaración y una recomendación: Yo sé muy poco sobre bioquímica. Hoy, más que en otras ocasiones, te sugiero que verifiques lo que te digo; ten en cuenta, sin embargo, que para hacerlo no tendrás otra opción que acudir a fuentes confiables y modernísimas (nada que tenga más de uno o dos años de publicación servirá).

Siempre se ha dicho que el ácido láctico es nuestro "enemigo" durante el ejercicio, porque su acumulación provoca que nuestros músculos se "fatiguen" y que "ardan". Sin embargo, hay evidencia reciente de que esto puede no ser totalmente cierto.

Escuché algo sobre estos nuevos descubrimientos por primera vez hace un par de años, y ayer lo encontré por primera vez publicado en un libro. Me limitaré a duplicar lo que dice el texto y no intentaré hacer ningún tipo de interpretación o valoración; tú puedes realizar este ejercicio si sabes sobre bioquímica y te interesa el tema. El libro Essentials of Strength Training and Conditioning(Thomas R. Baechle, Roger W. Earle; 3ra ed., 2008) dice lo siguiente en la página 26 sobre el lactato y el ácido láctico:
La formación de lactato a partir del piruvato es catalizada por la enzima lactato dehidrogenasa. En ocasiones, erróneamente, se dice que el producto terminal de esta reacción es la formación de ácido láctico. Sin embargo, en un pH fisiológico (es decir, cercano a 7), la molécula de ácido láctico no puede existir. En su lugar, su anión lactato- + H+ (un protón de hidrógeno) son el resultado de la reacción del lactato dehidrogenasa. Por tanto, a pesar de que la fatiga muscular experimentada durante el ejercicio frecuentemente se correlaciona con concentraciones tisulares altas de lactato, el lactato no es la causa de la fatiga. Tradicionalmente se ha pensado que la acumulación de H+ que es el resultado de la formación de lactato reduce el pH intracelular, inhibe las reacciones glucolíticas e interfiere directamente con el acoplamiento excitación-contracción del músculo --posiblemente al inhibir la unión del calcio a la troponina o por interferir con el reciclamiento de los puentes cruzados. Adicionalmente, el decremento en el pH inhibe la tasa enzimática de los sistemas de energía de la célula. En su conjunto, este proceso de decremento de pH inducido por el ejercicio es denomidado acidosis metabólica, y puede ser responsable de gran parte de la fatiga periférica que ocurre durante el ejercicio. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que otros mecanismos, tales como la simple hidrólisis del ATP, son responsables de la mayor parte de la acumulación de H+ y que el lactato en sí en realidad trabaja para disminuir la acidosis metabólica en lugar de acelerarla. De hecho, el lactato es frecuentemente usado como substrato de energía, especialmente en las fibras musculares Tipo I y cardiacas. También es usado en la gluconeogénesis --la formación de glucosa a partir de fuentes que no son carbohidratos-- durante ejercicio prolongado y la recuperación.
En contraste, veamos lo que dice sobre este asunto un libro no tan antiguo, publicado hace apenas cuatro años (2004) por la misma organización y editado por los mismos profesionales. El libro NSCA's Essentials of Personal Training(Thomas R. Baechle, Roger W. Earle; 2004), en las páginas 39 y 40, manifiesta:
La glucólisis rápida ocurre durante periodos de disponibilidad reducida de oxígeno en las células musculares y resulta en la formación del producto terminal ácido láctico. La fatiga muscular experimentada durante el ejercicio es frecuentemente asociada con altas concentraciones de ácido láctico en el tejido muscular. La acumulación de ácido láctico en el tejido es el resultado de un desbalance entre la producción y la utilización o descomposición. A medida que el ácido láctico se acumula, hay un incremento concurrente en la concentración de iones de hidrógeno, el cual se cree que inhibe las reacciones glucolíticas e interfiere directamente con la contracción muscular, posiblemente inhibiendo el acoplamiento del calcio a la troponina o interfiriendo en la formación de los puentes cruzados de actina-miosina. Adicionalmente, el decremento en los niveles de pH (hacia lo más ácido) debido al incremento en la concentración de iones de hidrógeno inhibe la actividad de las enzimas en los sistemas de energía de la célula. El efecto general es un decremento en la energía disponible y en la fuerza de contracción muscular durante el ejercicio.
Si te interesa enterarte sobre estos descubrimientos, puedes empezar por leer este interesante reporte de los investigadores de la Universidad de Berkeley, entre ellos George Brooks, un renombrado investigador y co-autor del libro Exercise Physiology: Human Bioenergetics and Its Applications(George Brooks, Thomas Fahey, Kenneth Baldwin; 4ta ed., 2004; me parece haber visto que una quinta edición está en preparación, pero no encuentro una referencia).

También quiero contarte que Médica Panamericana lanzó en el 2007 una traducción del primer libro que mencioné hoy (Essentials of Strength Training and Conditioning), pero me parece que se trata de la traducción de la segunda edición, publicada originalmente en inglés en el año 2000 (puede ser que yo esté equivocado sobre esta traducción; por favor corrígeme si sabes algo). Esta segunda edición no debe incluir esta información reciente sobre sobre el ácido láctico; la tercera edición en inglés fue lanzada en agosto de 2008 y es la que incorpora los descubrimientos que menciono hoy.

Por último, me retiro diciendo que este puede ser uno de los ejemplos más patentes que yo haya mencionado en este blog de que en la ciencia las cosas pueden cambiar de un año para el otro y de que no tiene sentido que nos aferremos a lo que aprendimos hace 5, 10, 20 o 30 años.

lunes, diciembre 22, 2008

Asociación Internacional de la FNP

La Asociación Internacional de la FNP (International PNF Association, IPNFA) agrupa a instructores certificados en el método FNP y a personas interesadas en él. Algunos de los objetivos de la IPNFA son promover el desarrollo del método en los entornos clínicos en todo el mundo, mantener la continuidad y estándares del concepto FNP, asegurar que los descubrimientos en la neurofisiología y otras ramas relacionadas sean incorporados en la práctica clínica de FNP, y educar y entrenar a instructores del concepto.

Algunos recursos interesantes que puedes encontrar en el sitio web de la IPNFA:
Entre los instructores senior (expertos) de la IPNFA están Susan Adler, Dominiek Beckers y Math Buck, quienes son autores del libro PNF in Practice: An Illustrated Guide(2008).

Me llama la atención que el lema de la IPNFA sea "De la facilitación a la participación". Me pregunto si el uso de la palabra participación en este lema tendrá relación con el significado que da el modelo CIF (CIDDM-2) de la OMS a ese término.

domingo, diciembre 21, 2008

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte III)

Continúo con la exposición que Michelle H. Cameron hace sobre la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) en su libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron, Linda Monroe; 2007). Acá están la primera y la segunda partes. Para esta tercera parte, menciono lo que el libro dice en las páginas 10 y 11 (en énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo):
Tradicionalmente, un número de enfoques basados en el pensamiento lógico y racional y en la experiencia del clínico han sido usados para dirigir la práctica clínica y para tomar decisiones clínicas. Un ejemplo es la "práctica basada en la experiencia". Si la mayoría de los pacientes de un clínico que han tenido dolor lumbar y músculos abdominales débiles tuvieron menos dolor unas semanas después de haber sido instruidos en ejercicios de fortalecimiento abdominal, entonces el clínico continuará aplicando este enfoque. A pesar de que este enfoque es atractivo, es limitado. Las metas y expectativas del paciente no son evaluadas, y la historia natural de la patología no es distinguida del efecto de las intervenciones. ¿Sabemos si los pacientes se mejoran debido a los ejercicios o simplemente porque la mayoría de casos de dolor lumbar se resuelven espontáneamente con el tiempo? Este enfoque tampoco distingue entre la suerte y el resultado probable; por ejemplo, ¿acaso estos pocos pacientes casualmente respondieron bien a esta intervención cuando otros no lo hubieran hecho?

Otro enfoque tradicional de práctica clínica en la medicina y en la rehabilitación puede ser llamada "práctica basada en la eminencia". Según este enfoque, si una persona famosa, respetada o renombrada lo dijo, entonces es la verdad. Por ejemplo, si un instructor reconocido en un curso el último fin de semana recomendó ejercicios de fortalecimiento de los abdominales en las personas con dolor lumbar, entonces eso es lo que se debe hacer. La práctica basada en la eminencia también puede ser reforzada por las publicaciones. Si una recomendación es escrita por una autoridad en la rama y aparece impresa en muchas fuentes, entonces debe ser cierto. Este uso de la opinión de los expertos es común en la práctica clínica porque la evidencia frecuentemente está faltando.

Otras alternativas a la PBE, incluyendo la "práctica basada en la vehemencia" (cuán fieramente una perspectiva es soportada), la "práctica basada en la eloquencia" (cuán elocuentemente una perspectiva es presentada) y la "práctica basada en el nerviosismo" (el nivel de ansiedad del profesional), también han sido descritas.
En esta última parte Cameron se refiere al gracioso artículo Seven alternatives to evidence-based practice, escrito por David Isaacs y Dominic Fitzgerald, y publicado en el British Medical Journal (BMJ) en 1999. Según este artículo, las alternativas son:
Base para las decisiones clínicas --- Marcador --- Instrumento de medida --- Unidad de medida:
  • Evidencia --- Pruebas clínicas aleatorias --- Meta-análisis --- Cociente de probabilidad
  • Eminencia --- Radiancia del cabello cano --- Luminómetro --- Densidad óptica
  • Vehemencia --- Nivel de estridencia --- Audiómetro --- Decibeles
  • Eloquencia (o elegancia) --- Fluidez de la lengua --- Teflómetro [?] --- Adhesin score [?]
  • Providencia --- Nivel de fervor religioso --- Sextante para medir el ángulo de genuflexión --- Unidades internacionales de piedad
  • Falta de fe --- Nivel de oscuridad --- Nihilómetro --- Suspiros
  • Nerviosismo --- Nivel de fobia a los litigios --- Toda prueba concebible --- Saldo en el banco
  • Confianza (aplicable solo a los cirujanos) --- Exposición al riesgo --- Prueba del sudor --- Ausencia de sudor
¿Qué enfoque usas tú? :)

sábado, diciembre 20, 2008

Promocionando la Terapia Física en el ascensor

En los Estados Unidos de América se está produciendo una transición muy importante en la profesión de la Terapia Física, ahora que los terapeutas físicos buscan el doctorado en su profesión. Ya te he contado sobre los programas de estudio que conducen al doctorado en Terapia Física y sobre la Vision 2020 de la APTA, y hoy te quiero contar sobre algo relacionado que me parece interesante.

Como parte de esta transición al doctorado, los terapeutas físicos de este país buscan promocionarse entre el público en general como los "expertos de lo músculo-esquelético" y como ser los profesionales de la salud que constituyen "la mejor primera elección" que tiene la población cuando es aquejada por problemas de esa índole.

En el sitio web My Physical Therapy Space han realizado un concurso curioso, en el que solicitaban a los lectores del sitio idearse argumentos que un terapeuta físico pueda presentar a una persona para convencerle de que los terapeutas físicos son la mejor opción profesional a la que pueden acudir. El argumento tendría que ser conciso y contundente, tan breve que se lo podría exponer durante un "diálogo de ascensor".

Entre los ganadores del concurso, el segundo puesto me parece el más llamativo. Me parece chistoso cómo compara el tratamiento fisioterapéutico con otras alternativas como la cirugía y la medicación, y cómo enfatiza el rol del terapeuta físico en la prevención de las lesiones:

jueves, diciembre 18, 2008

Los tres pilares de la columna vertebral, según Denis.

Yo siempre había leído o escuchado que la columna vertebral, desde un punto de vista mecánico, está compuesta por dos pilares: un pilar anterior, constituido por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, y un pilar posterior, conformado por el arco posterior, incluyendo las apófisis articulares. El pilar anterior, según esta perspectiva mecánica, constituye el componente estático o de soporte de peso de la columna vertebral, mientras que el pilar posterior es el componente dinámico, es decir, de movilidad.

Hoy, por primera vez, me topé con un texto que dice que, desde el punto de vista de clasificación de las fracturas vertebrales, la columna vertebral tiene tres pilares, no dos. El texto proviene del libro Diagnostic Imaging for Physical Therapists(James Swain, Kenneth Bush; 2009). En la página 59 (traduzco "spine" como "columna vertebral" y "column" como "pilar"):
La columna vertebral está dividida en tres pilares desde lo anterior a lo posterior según un estudio realizado por Denis. Este concepto suplantó al concepto previo de "la columna vertebral de dos pilares" debido a que Denis demostró que la mayoría de las fracturas vertebrales son en la mitad anterior de los cuerpos vertebrales de la columna tóracolumbar inferior y son fracturas de flexión-compresión. Él propuso que la columna de tres pilares sea dividida en las siguientes secciones: La primera es la mitad anterior del cuerpo vertebral, la segunda es la mitad posterior del cuerpo vertebral y los pedículos, y la tercera sección de la columna de tres pilares va desde los pedículos hasta el extremo de las apófisis espinosas. La mayoría de las fracturas en el estudio de Denis fueron en la columna 1 en el nivel L1. Allen modificó la clasificación de Denis para que sea aplicable a la columna cervical inferior.
Hasta hoy yo no conocía esta clasificación de Denis; tampoco sé si ha sido acogida por los profesionales y si es considerada válida o útil. ¿Sabes tú algo al respecto?

viernes, diciembre 12, 2008

Modelos de la discapacidad en los Estados Unidos de Norteamérica

Según entiendo, el modelo social de la discapacidad impulsado por Vic Finkelstein, Colin Barnes y Mike Oliver predomina en la actualidad en Gran Bretaña, pero en otras regiones del mundo otros modelos conceptuales de la discapacidad tienen más peso, o, a su vez, varios modelos coexisten en diferentes ámbitos de la sociedad. En el Ecuador, por ejemplo, un experto en el tema me contaba que no hay un modelo de la discapacidad que sobresalga en todos los ámbitos, sino que aquí conviven muchas conceptualizaciones, algunas antiguas y otras más modernas. De la misma forma, en los Estados Unidos de Norteamérica, la Asociación Norteamericana de Terapia Física (APTA) utiliza un modelo que yo no he escuchado que se mencione aquí, el modelo Nagi, en su Guía Para la Práctica de la Terapia Física (Guide to Physical Therapy Practice).

En el artículo Toward a Common Language for Function, Disability, and Health (HTML, PDF) Alan M. Jette expone la necesidad y la utilidad de llegar a un lenguaje unificado sobre la discapacidad, y describe y contrasta el modelo Nagi y dos de los modelos de la OMS, el modelo ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps) y el modelo ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), que es más reciente. Para eso, empieza mencionando brevísimamente los modelos médico, social y biopsicosocial; yo no había leído o escuchado sobre este último anteriormente, pero el artículo dice que este modelo "representa la perspectiva dominante que sustenta los marcos [conceptuales] contemporáneos de la discapacidad que se emplean en la actualidad", entre ellos el modelo Nagi y el ICF.

Se trata de una lectura interesante, una no muy larga, que nos introduce a los modelos que los terapeutas físicos de los Estados Unidos de Norteamérica emplean.

jueves, diciembre 11, 2008

Los ejercicios pendulares de Codman

Aparte de los ejercicios de Williams y de los ejercicios de McKenzie, otra clase de ejercicios que son prescritos muy frecuentemente son los ejercicios pendulares de Codman, también conocidos simplemente como ejercicios de Codman.

Siempre he querido saber cómo hay que ejecutar correctamente estos famosos ejercicios de Codman, porque he visto a muchos terapeutas recomendándolos, y a otra buena cantidad de pacientes haciéndolos, cada uno de una forma diferente. Encontré una descripción de los ejercicios en el libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(Carol Kisner, Lynn Allen Colby; 5ta ed., 2007). En la página 530:
Posición del paciente y procedimiento: De pie, con el tronco flexionado por las caderas aproximadamente 90º. El brazo cuelga libremente en una posición de 60º a 90º de flexión o de abducción en el plano de la escápula [scaption].
  • Un movimiento del brazo en péndulo o en balanceo se inicia haciendo que el paciente mueva el tronco levemente en un sentido y en el opuesto. Se pueden hacer movimientos de flexión y extensión, abducción y aducción horizontales, y circunducción. Incremente el arco de movimiento según la tolerancia. Esta técnica no debería causar dolor.
  • Si el paciente no puede mantener el balance mientras está inclinado hacia adelante, haga que el paciente se sujete de una estructura sólida o que asuma decúbito prono sobre una mesa.
  • Si el paciente experimenta dolor en la espalda por estar inclinado, utilice la posición prona.
  • Agregar un peso a la mano o alrededor de la muñeca causa una mayor fuerza de distracción en la articulación GH [glenohumeral]. Se puede utilizar pesos únicamente cuando las maniobras de estiramiento articular están indicadas en la fase subaguda tardía o en la fase crónica -y en esos casos solo cuando la escápula esté estabilizada por el terapeuta o cuando se coloque una correa (cincha) alrededor del tórax y de las escápulas de tal forma que la fuerza del estiramiento sea dirigida a la articulación, y no al tejido blando de la región escápulotorácica.
PRECAUCIONES: Si un paciente se marea al incorporarse después de haber estado inclinado, haga que el paciente se siente y descanse. Con dolor incrementado o rango de movimiento disminuido, la técnica puede ser una elección inapropiada. Los ejercicios de péndulo también son inapropiados para un paciente con edema periférico.
Algo que me llama la atención y que yo no había pensado, ni tampoco había visto, es la necesidad de utilizar una correa para sujetar a las escápulas cuando se emplea peso externo, y francamente me parece que tiene sentido.

sábado, diciembre 06, 2008

Un videojuego despampanante: Grim Fandango

Otro intermedio en la programación normal.

Yo en realidad no soy un aficionado de los videojuegos. Aparte de SpaMania, uno de los pocos juegos que han logrado retener mi atención por más de unas pocas horas es un juego que acaba de cumplir diez años de publicación, pero que continúa siendo tan despampanante hoy como lo fue en ese entonces. Yo lo jugué por primera vez hace más o menos cinco años, y aún me parece descomunal.

Se trata de Grim Fandango, un juego de aventura que se desarrolla en la "tierra de los muertos", una especie de "limbo" que deben atravesar todos los muertos antes de llegar al "cielo", cada uno por un tiempo diferente según la magnitud de los "pecados" que tenga que subsanar. Sus personajes son todos calaveras; el personaje principal, Manuel ("Manny") Calavera, es un "agente de viajes" que trabaja para el "Departamento de la Muerte", y está encargado de asignar un paquete de viajes a cada fallecido según la vida que haya vivido: desde un placentero y brevísimo viaje en un tren de lujo hacia el cielo, hasta una larga travesía a pie por un bosque terrorífico lleno de peligros. Es una historia de amor, crimen y corrupción.

La historia y diálogos son originales e inteligentes, los personajes son jocosos, los ambientes son seductores, las voces son bien plasmadas, la música es perfecta. Las críticas son casi siempre muy favorables; algunos clasifican a Grim Fandango como uno de los mejores juegos que haya existido. Siempre sueño con que alguna vez Pixar o DreamWorks se interesen por el juego y lo lleven al cine; mientras eso sucede, quisiera tener "amnesia selectiva" para poder olvidar todos los detalles del juego que aún conservo en mi memoria y poder jugarlo desde cero nuevamente y experimentar asombro una vez más.

Aquí un trailer para que tengas una idea. Volver a verlo me provoca escalofríos. Es impresionante. Es una obra de arte.

domingo, noviembre 30, 2008

El dolor lumbar, la biomecánica y los ejercicios abdominales

Yo pienso que el ejercicio terapéutico, una de las herramientas más utilizadas por los terapeutas físicos, no tiene sustento ni sentido cuando se desconoce la biomecánica subyacente.

Uno de los ejemplos más notorios del desconocimiento de la biomecánica se presenta cotidianamente cuando los terapeutas físicos prescriben ejercicios "abdominales" a sus pacientes, particularmente aquellos aquejados por el dolor lumbar.

Simplemente me quedo atónito cuando veo que un colega (estudiante o profesional) prescribe el ejercicio "abdominal" que consiste en que el paciente, en decúbito supino (acostado boca arriba), eleve ambas extremidades inferiores, con caderas y rodillas extendidas, y sostenga esa posición por "5 segundos" (como es la tradición), para luego devolver las extremidades inferiores a la camilla y repetir el ejercicio, 9 o 19 veces más (como también es la tradición).

No creo que sea necesario que uno sea experto en la biomecánica de la columna lumbar para descubrir algunos problemas con ese ejercicio. Yo estoy muy lejos de ser un experto, pero a simple vista se me ocurre que el psoas, entre otros músculos que participan en este movimiento de elevación de las extremidades inferiores, probablemente deba generar una tremenda fuerza para vencer el peso de las extremidades inferiores, que es aplicado a través de un brazo de momento considerable. Por la inserción del psoas en la columna lumbar, seguramente es necesaria la contracción de los músculos espinales, entre otros, para mantener la estabilidad de esa región de la columna. Eso debe tener algún precio en la salud de la columna lumbar, supongo.

Carolyn Kisner y Lynn Allen Colby, en su libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(5ta ed., 2007), proporcionan una descripción del ejercicio que menciono, llamado bilateral straight-leg raising (bilateral SLR), acompañándola por la siguiente advertencia (página 469):
La fuerte tracción del psoas mayor causa fuerzas de cizalla en las vértebras lumbares. Además, esta elevación bilateral de las extremidades inferiores causa fuerzas de compresión incrementadas en la columna. Si hay algún dolor lumbar o incomodidad, especialmente con hipermobilidad o inestabilidad espinal, este ejercicio no debe ser realizado incluso si los abdominales son lo suficientemente fuertes como para mantener una retroversión de la pelvis.
Yo he visto que se prescribe este ejercicio a muchos pacientes con dolor lumbar, incluyendo algunos que tienen "abdominales débiles" (como sea que se haya llegado a esa conclusión).

Indicando ejercicios como este, ¿estamos ayudando a los pacientes o más bien estamos corriendo el riesgo de acentuar su problema?

Archivo de artículos sobre discapacidad

Hace unos días encontré un artículo que critica el modelo social de la discapacidad y lo compartí contigo. Luego caí en la cuenta de que el artículo era solo uno de los cientos que constituyen un archivo de artículos sobre discapacidad.

El sitio web Disability Archives UK de la Universidad de Leeds contiene una infinidad de artículos sobre la discapacidad, organizados alfabéticamente por autor y por título. En este archivo, también puedes realizar búsquedas por autor, palabras clave y subtemas. Todos los artículos que he visto tienen formato PDF de Adobe Reader.

Pienso que uno podría pasarse horas buscando artículos sobre un tema específico dentro del estudio de la discapacidad; ¡lástima que encontré este archivo ahora que el semestre se acaba y no meses antes!

viernes, noviembre 28, 2008

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte II)

En la primera parte, compartí contigo la definición y la descripción que Michelle H. Cameron da de la práctica basada en la evidencia (PBE) en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle H. Cameron, Linda G. Monroe; 2007).

Algunas personas piensan que la práctica basada en la evidencia consiste en la aplicación indiscriminada de protocolos, sin considerar el caso individual de cada paciente. Hoy quiero mencionar lo que Cameron nos dice al respecto (página 12):
La PBE [práctica basada en la evidencia] ha sido descrita como que tuviera un enfoque de "libro de recetas" que no requiere juicio clínico alguno. Algunos sugieren que si se aplica la PBE, las decisiones clínicas serán tomadas por computadoras y personas de negocios [por ejemplo, los seguros de salud], en lugar de ser tomadas por clínicos [profesionales de la salud como los terapeutas físicos]. Sin embargo, debido a que la PBE requiere que los clínicos evalúen evidencia externa y que integren la mejor evidencia externa con su propio expertise clínico y con los valores y las preferencias de cada paciente, este desenlace no es un resultado lógico de la PBE.

La singularidad del problema de cada paciente también es propuesta como una razón por la cual la PBE no debería ser aplicada. Debido a que los pacientes pueden responder de una forma diferente a una intervención según la naturaleza y el estadio de su patología, su trasfondo y metas sociales y psicológicas, y la destreza del clínico, la evidencia basada en otros individuos no es útil. Esta crítica no toma en cuenta que la PBE no es únicamente la aplicación de evidencia clínica externa, sino que es usada para informar y no reemplazar el expertise clínico individual. El expertise clínico del individuo decide cuál evidencia externa disponible, si alguna existe, es aplicable a un paciente particular y cómo esa evidencia puede y debería ser integrada con las consideraciones específicas del paciente para formular, junto al paciente, la mejor decisión clínica.
Más extractos de la exposición de Michelle Cameron sobre la PBE en el futuro.

jueves, noviembre 27, 2008

¿El modelo social de la discapacidad es anticuado?

En este semestre hemos descubierto que definir el término "discapacidad" es un asunto extremadamente complejo. Hemos considerado las posturas del modelo médico de la discapacidad y aquellas del modelo social, y se nos ha animado a abandonar el primero, por tratarse --según ha sido expuesto en clases-- de un modelo caduco, a la vez que se nos ha incitado a acoger el segundo, un modelo aparentemente más moderno y mejor.

A mí todavía me falta enterarme un poco más acerca de lo que el modelo social sostiene, según es definido directamente por sus proponentes, pero resulta que apenas cuando empiezo a interesarme por él y a entenderlo, encuentro que hay autores que ya lo consideran anticuado en esta época. Tom Shakespeare y Nicholas Watson, en su artículo The social model of disability: an outdated ideology? (2002), exponen varias debilidades del modelo social que ellos perciben y proponen algunos puntos para la construcción de una teoría social de la discapacidad más adecuada.

Si conoces el modelo social, lee el artículo que te menciono hoy y dime qué opinas sobre él.

martes, noviembre 25, 2008

Sobre la "adopción" de libros

En lo que va de los estudios de la carrera, más o menos en la mitad de las materias hemos utilizado "textos base" para desarrollar el estudio a lo largo del semestre. En la otra mitad de materias hemos empleado recursos preparados por los profesores con compilaciones de información de una o más fuentes. En estos últimos casos, generalmente las clases son impartidas mediante presentaciones PowerPoint que luego los estudiantes revisamos y estudiamos para las pruebas, con las anotaciones que cada uno haya considerado relevantes.

Según entiendo, en muchas universidades de los Estados Unidos de Norteamérica, las clases son generalmente llevadas a cabo guiadas por los temas cubiertos por libros seleccionados de antemano; un profesor adopta un libro y lo utiliza como el texto base para el desarrollo de la materia.

Como una manifestación de esto último, algunos libros que yo he visto que han sido publicados en Estados Unidos de Norteamérica están organizados de tal forma que cada día un capítulo pueda ser cubierto en el tiempo previsto para una clase. También he visto que algunas publicadoras regalan sus libros a los profesores si los adoptan para la clase que imparten; además, muchas publicadoras ofrecen recursos auxiliares a los profesores y a los estudiantes que emplean sus textos: a los profesores les suministran, por ejemplo, presentaciones PowerPoint listas para ser proyectadas con el tema de cada capítulo; guías de laboratorio; imágenes, figuras, animaciones, videos y tablas que pueden proyectar en clases; y hasta bancos de preguntas para las pruebas. A los estudiantes les proporcionan actividades para realizar después de clase que refuerzan el aprendizaje; videos de ejercicios, técnicas y procedimientos; enlaces a sitios web relacionados y también bancos de preguntas en línea para ensayar para las pruebas.

Me pregunto si en Ecuador sería posible, y si convendría, adoptar libros para todas las materias. Puedo pensar en algunas ventajas de utilizar material preparado por los profesores:
  • Los estudiantes nos familiarizamos con los términos que se emplean en nuestro medio, que no siempre son los mismos que se emplean en los recursos que provienen de otros lugares.
  • También nos familiarizamos con las técnicas y procedimientos que son populares en nuestro país, que también pueden ser diferentes a las que lo son en otros lugares.
  • Con su experiencia, los profesores pueden tener una idea de las cosas que nos hace falta saber para la práctica diaria, o para llenar los "huecos" que han encontrado en nuestra formación.
  • Los profesores pueden obtener información importante de varias fuentes; un solo libro no necesariamente contiene todo lo que conviene saber.
También se me ocurren algunos problemas que yo veo con el hecho de que se utilice material preparado por los profesores en lugar de textos base:
  • Que los estudiantes nos llevemos la idea equivocada de que lo que está en las diapositivas de PowerPoint sea todo lo que hay que saber sobre el tema expuesto.
  • Que la información, para ajustarse al tiempo previsto para la clase, necesariamente se presenta reducida o resumida. En ocasiones los estudiantes interesados por saber más sobre el tema no sabemos adónde ir para tener acceso a información ampliada que sea consistente con lo que se dijo en clases; es posible estudiar de otras fuentes pero siempre hay la opción de que se encuentre algo que difiere de lo expuesto (y de lo que se va a evaluar en las pruebas).
  • Relacionado con esto último, que generalmente los estudiantes no sepamos de dónde proviene la información; en particular, si es información correcta y actualizada, o si proviene de la temible Internet o si se trata de información que se ha propagado de boca en boca.
  • Que existe un riesgo de que en clase se expongan los temas basados en las preferencias del profesor; en ocasiones he constatado que se habla de métodos o técnicas mencionando solo los beneficios, pero no las desventajas ni las alternativas. Es probable que los libros tengan una perspectiva más balanceada.
A la vez, supongo que habría dificultades para adoptar textos base para todas las materias. Se me ocurren algunas posibilidades:
  • Probablemente en español no haya libros que cubran los temas necesarios, en la extensión requerida o que tengan relevancia para nuestro país.
  • Aunque en inglés hay muchísimas opciones de libros para cada materia, no sería posible adoptarlos porque son pocos los profesores y estudiantes que saben inglés en un nivel suficiente para entender textos técnicos; aparte de eso, nuestra "escuela" de Terapia Física es la europea-latinoamericana (francesa, española, argentina), que es diferente a la "escuela" de los Estados Unidos de América, y los profesores están más informados sobre algunos temas que los libros en inglés ni siquiera mencionan. Ya he dicho algo sobre esto anteriormente.
  • Es posible que los profesores se sientan restringidos si tienen que adherirse a los contenidos propuestos por los libros.
  • Nuestra realidad económica talvez nos impide adquirir libros tan fácilmente como en otros países.
¿Qué piensas tú? ¿Sería bueno adoptar libros (en español o en inglés) para todas las materias? ¿Prefieres utilizar recursos preparados por los profesores? ¿O lo mejor sería una combinación de ambas?

sábado, noviembre 22, 2008

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte III)

Ya te conté de la información que encontré en dos libros (primero y segundo) sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas. Hoy te cuento sobre lo que dice un tercer libro.

Julie A. Pryde y Debra H. Iwasaki, en su capítulo "Fractures", incluido en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(editado por Michelle H. Cameron, Linda G. Monroe; 2007), dicen lo siguiente (página 213):
Los TF [terapeutas físicos] han usado el US [ultrasonido] tanto por sus efectos térmicos como por sus efectos no-térmicos en tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares, etc.) por muchos años. El uso de US como una modalidad en pacientes con fracturas, sin embargo, ha sido mínimo dentro de la comunidad de la Terapia Física debido a que previamente se pensaba que era contraindicado en el área de una fractura en consolidación. Sin embargo, evidencia reciente muestra que el US pulsado de baja intensidad (LIPUS) puede promover la consolidación de las fracturas. La FDA [Food and Drug Administration] autorizó el uso del LIPUS para la aceleración de la consolidación de fracturas frescas en octubre de 1994 y para el tratamiento de no-uniones establecidas en febrero de 2000. El dispositivo aprobado por la FDA y usado en las pruebas clínicas es el EXOGEN 2000+. [...]
El libro luego explica los mecanismos propuestos para la efectividad del LIPUS en estos escenarios y resume los resultados de algunos estudios realizados al respecto. No reproduciré esto aquí pero mencionaré los estudios citados:

Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al: Accelerated healing of distal radius fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 79A: 961-973, 1997.

Nolte PA, van der Krans A, Patka P, et al: Low-intensity pulsed ultrasound in the treatment of nonunions, J Trauma 51:693-703, 2001.

Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al: Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound, J Bone Joint Surg Am 76A(1):26-34, 1994.

Mayr E, Rudzki MM, Rudzki M, et al: Acceleration by pulsed, low-intensity ultrasound of scaphoid fracture healing, Handchir Mikrochir Plast Chir 32:115-122, 2000.

miércoles, noviembre 19, 2008

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte I)

Ya te he dado mi opinión acerca de si la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) alguna vez llegará a estar de moda en Ecuador. Ahora pienso que talvez debería haber empezado suministrando una descripción de lo que la PBE es, principalmente porque he conversado con algunas personas (compañeros, profesores y profesionales de la Terapia Física) en este último tiempo y parecería que muchas de ellas están confundidas por este asunto.

La mejor introducción al tema de la PBE que yo haya visto --breve, clara, convincente y balanceada-- se encuentra en las primeras tres páginas de uno de los capítulos introductorios del libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention,editado por Michelle H. Cameron y Linda G. Monroe en el año 2007.

Yo había planeado darte un resumen de lo que Michelle H. Cameron dice sobre la PBE en esas tres páginas, pero al sentarme a redactar esta entrada caí en la cuenta de que sería muy difícil preservar las cualidades de la exposición de la autora si me empeñaba en reformularla. Por ese motivo, me limitaré a citar lo que la autora dice, mencionándote, a lo largo de los próximos días, algunos fragmentos que me llamaron la atención de su exposición; hoy te presento la definición de la práctica basada en la evidencia que el libro presenta (página 10; el énfasis en negrita lo puse yo):
La práctica basada en la evidencia (PBE) es definida por [el Dr. David] Sackett, el proponente de este término, como "el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales." La PBE está basada en la aplicación del método científico a la práctica clínica. La PBE requiere que las decisiones en la práctica clínica sean guiadas por los mejores datos de investigación clínica disponibles, actuales y relevantes, en conjunción con la experiencia del profesional, a la vez que se toma en cuenta lo que se conoce sobre la patofisiología de la condición del paciente, los valores y preferencias del paciente individual y lo que esté disponible en el entorno de práctica clínica.

La meta de la PBE es identificar y proveer el mejor cuidado posible al paciente. El mejor cuidado es el cuidado con la mayor probabilidad de producir los mejores resultados para el paciente. A pesar de que esto pueda parecer una meta simple e implícita de todos los cuidados que se dan a un paciente, en realidad es complejo, puede ser difícil de conseguir y requiere la integración de información de múltiples fuentes. [...]

En contraste con métodos previos [Cameron menciona como ejemplos la "práctica basada en la experiencia" y la "práctica basada en la eminencia", entre otros], la PBE usa la mejor evidencia en conjunción con el expertise clínico y los valores del paciente para tomar decisiones clínicas. Las decisiones se pueden tomar en relación con el examen, el diagnóstico y el pronóstico, al igual que con las intervenciones de prevención y tratamiento. [...] A pesar de que la PBE todavía está en su infancia en la cultura de los profesionales de la rehabilitación, su aplicación puede guiar a los profesionales hacia la práctica clínica más eficiente, efectiva, consistente y de alta calidad.

La PBE es considerada menos sesgada que sus alternativas y se sobrepone a las diferencias en las opiniones de los expertos para [por otro lado] producir las recomendaciones que tengan la mayor probabilidad de ser efectivas. Cuando no se usa evidencia, la práctica combina las mejores adivinanzas lógicas que uno puede hacer a partir de lo es conocido y la limitada experiencia que uno tiene. [...]

La nueva evidencia puede y debería conducir a cambios en la práctica clínica a medida que la nueva evidencia esté disponible. No evaluar e integrar la evidencia actual probablemente resultará en el deterioro del rendimiento profesional y resultados menos que óptimos para los pacientes. [...]
Eso es todo por hoy. En los días que vienen te seguiré dando más fragmentos seleccionados de la exposición de Michelle H. Cameron sobre la PBE, incluyendo algunas clarificaciones de las confusiones y creencias incorrectas que la gente tiene acerca de ella. Te recomiendo que te consigas el libro enteroapenas puedas; está muy bueno en verdad.

Bibliografía para Terapia Física: Agentes físicos

Los siguientes son libros en inglés sobre agentes físicos o "modalidades terapéuticas", como son conocidos en los Estados Unidos de Norteamérica.

Los he organizado en libros para Terapia Física, para Athletic Training y en libros sobre modalidades específicas, principalmente electroterapia. En cada caso te doy un enlace para que compres el libro en Amazon.com, para que veas su descripción en el sitio web de la publicadora (incluyendo enlaces a recursos gratis cuando existan) y a vistas preliminares en Google Books, si están disponibles.

Terapia Física
Athletic Training
  • Therapeutic Modalities For Sports Medicine and Athletic Training (William E. Prentice; 6ta ed., 2008) - Amazon.com- Publicadora
  • Therapeutic Modalities: The Art and Science (Kenneth L. Knight, David O. Draper; 2007) Amazon.com - Publicadora (con capítulos de ejemplo) - Google Books
Modalidades específicas
  • Therapeutic Electrophysical Agents: Evidence Behind Practice (Alain Yvan Belanger; 2da ed., 2009) - Amazon.com - Publicadora
  • Application of Muscle/Nerve Stimulation in Health and Disease (Gerta Vrbova, Olga Hudlicka, Kristin Schaefer Centofanti; 2008) - Amazon.com- Publicadora - Google Books
  • Electrotherapy: evidence-based practice (Tim Watson; 12ma ed., 2008) - Amazon.com- Publicadora
  • Practical Electrotherapy: A Guide to Safe Application (John E. Fox, Tim N. Sharp; 2007) - Amazon.com - Publicadora
  • Electrotherapy Explained: Principles and Practice (Val Robertson, Alex Ward, John Low, Ann Reed; 4ta ed., 2006) - Amazon.com - Publicadora - Google Books

martes, noviembre 18, 2008

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte II)

Anteriormente te había contado lo que Michelle H. Cameron dice sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra ed., 2009).

Hoy te quiero mencionar que en un segundo libro encontré más información que respalda lo antedicho. La información que comparto hoy contigo fue escrita por Stuart J. Warden, David B. Burr y Peter D. Brukner en el capítulo "Repetitive Stress Pathology: Bone" que aparece en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(editado por David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009). El texto que sigue tiene que ver con la aplicación de ultrasonido terapéutico en las fracturas por estrés repetitivo, pero utiliza como argumento la evidencia existente para la aplicación de ultrasonido en fracturas "tradicionales", por usar el mismo término que el texto emplea [página 699; el énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo]:
Durante la última década, el LIPUS [siglas en inglés para Low Intensity Pulsed UltraSound, es decir, UltraSonido Pulsado de Baja Intensidad] se ha desarrollado como una intervención aceptada para las lesiones óseas [...]. Resumiendo, durante la reparación de fracturas frescas en tres pruebas aleatorias controladas bien diseñadas, se mostró que LIPUS aceleró la tasa de reparación de fracturas tibiales, radiales y escafoideas frescas en un 30% a 38%. Cuando los resultados de las 158 fracturas investigadas fueron acumulados, un efecto tamaño promedio ponderado [en realidad no sé qué significa esto] fue calculado en 6.41. Esto se convierte en una diferencia promedio en el tiempo de consolidación de 64 días entre los grupos tratados por US [ultrasonido] activo e inactivo. Adicionalmente a sus efectos beneficiosos en fracturas frescas, se ha mostrado que el LIPUS facilita la consolidación en fracturas con retardo en la consolidación o con no-unión. Se ha encontrado que estimula la unión en 91% de las fracturas que demostraron retardo en la consolidación y en 86% de las fracturas que demostraron no-unión. Estas fracturas cubrieron un rango de sitios esqueléticos.

El efecto de LIPUS en las fracturas óseas tradicionales es de interés en el tratamiento de las fracturas por estrés debido a que se cree que estas últimas se curan en etapas comparables a aquellas de las fracturas tradicionales. Pruebas anteriores del efecto de LIPUS en la reparación de fracturas han demostrado eficacia para la curación de fracturas pequeñas no desplazadas. Esto sugiere que LIPUS puede tener efectos beneficiosos en la reparación de fracturas por estrés, una hipótesis que tiene respaldo variable en reportes de caso preliminares y en una prueba clínica.
Encontré más información en un tercer libro; mencionaré eso en otra oportunidad.

lunes, noviembre 17, 2008

Insuficiencia activa e insuficiencia pasiva

Uno de los factores que determinan la capacidad de un músculo para generar fuerza es la relación longitud-tensión del músculo. La relación longitud-tensión dicta que la magnitud de la fuerza que el músculo puede generar disminuye a medida que su longitud se acorta, y se incrementa a medida que se alarga (se estira).

Oatis [2008, página 55] describe varios ejemplos de la relevancia clínica de este hecho. Citaré uno muy interesante:
Los músculos de la muñeca y de los dedos proveen un ejemplo vívido de cómo la efectividad de los músculos cambia cuando están estirados o acortados. Es difícil hacer un puño fuerte cuando la muñeca está flexionada debido a que los músculos flexores de los dedos están tan acortados que producen fuerza insuficiente. Este fenómeno es conocido como insuficiencia activa. La inspección de la posición de la muñeca cuando el puño es cerrado normalmente revela que la muñeca se encuentra extendida, estirando por tanto los músculos [flexores], incrementado su fuerza contráctil y evitando la insuficiencia activa.
Kisner y Colby [2007, página 44] dan otro ejemplo, en relación con el bíceps braquial:
Si [el bíceps braquial] se contrae y mueve el codo hacia la flexión y el antebrazo hacia la supinación a la vez que mueve el hombro hacia la flexión, se acorta hasta el punto conocido como insuficiencia activa, donde ya no se puede acortar más. [...] Cuando es completamente elongado se encuentra en una posición conocida como insuficiencia pasiva. Los músculos biarticulares o multiarticulares normalmente funcionan en la porción media de su excursión funcional, donde la relación longitud-tensión ideal existe.
Floyd [2006, página 59] da las siguientes definiciones simples de estos principios:
Cuando la longitud del músculo se acorta al punto de que no es capaz de generar o mantener la tensión activa, se ha llegado a la insuficiencia activa [del músculo]. Si el músculo opuesto se estira tanto que no puede alargarse más y permitir el movimiento, se llega a la insuficiencia pasiva. Estos principios son más fácilmente observables en los músculos biarticulares o multiarticulares cuando se intenta obtener un rango de movimiento completo en todas las articulaciones atravesadas por el músculo.
Enseguida, Floyd [2006] menciona otro ejemplo, uno clásico, de estos principios:
Un ejemplo ocurre cuando el recto femoral se contrae concéntricamente para flexionar la cadera y extender la rodilla al mismo tiempo. El músculo puede realizar completamente estas dos acciones por separado pero es insuficiente activamente para obtener el rango de movimiento completo en ambas articulaciones simultáneamente. De la misma forma, los músculos isquiocrurales usualmente no se estirarán lo suficiente para permitir tanto la flexión máxima de cadera como extensión máxima de rodilla; por tanto, ellos son insuficientes pasivamente. Como resultado de este fenómeno, es virtualmente imposible extender activa y completamente la rodilla cuando se empieza con la cadera totalmente flexionada, y viceversa.
No recuerdo que estos conceptos hayan sido nombrados de esta forma en clases, empleando los términos que se encuentran en la literatura. Aún así, debemos tener en cuenta que el principio de insuficiencia pasiva, sin ser mencionado en clases, entra en juego cuando realizamos estiramientos analíticos manuales pasivos (aquellos descritos por Henri Neiger y que estamos estudiando en este momento).


Bibliografía

Oatis, C. (2008). Kinesiology: The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement(2da ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Kisner, C., & Colby, L.A. (2007). Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(5ta ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

Floyd, R.T. (2006). Manual of Structural Kinesiology(16ta ed.). Primis Online: McGraw-Hill.

jueves, noviembre 13, 2008

Pathology: Otro libro "recontra" esencial

Recuerdo que una vez una profesora me contó que cuando era estudiante, ella y sus compañeros tenían que estudiar un millón de cosas para una materia de esas que son trascendentales, pero que tenían que consultar los temas en un montón de libros diferentes y en otras fuentes más. Como no podían andar de lado a lado con tantos libros y papeles en la mochila, se les ocurrió que sería más práctico hacer una compilación del material en un solo volumen, así que se repartieron el trabajo y terminaron ensamblando un libro que contenía todo lo que se cubría en clases y que luego pudieron vender, bien ordenado, formateado y anillado, al resto de deseosos compañeros. Yo vi el producto y me pareció una idea excelente. Si no me equivoco, el librote tenía que ver con las patologías y su relación con las intervenciones de rehabilitación física.

Un tiempo después de escuchar el relato, me topé con el libro Pathology: Implications for the Physical Therapist, escrito por Catherine C. Goodman, entre otros. Me pregunto si un libro como este, que habla de las condiciones patológicas y de las implicaciones que ellas pueden tener en la terapia física, hubiera hecho que la laboriosa recopilación que hicieron la profesora y sus compañeros hubiera sido innecesaria. El libro ahora está en su tercera edición (octubre 2008) y tiene más de 1.750 páginas. Mira la tabla de contenidos para que tengas una idea de los temas que cubre.

El libro se puede conseguir, como siempre, en Amazon.com.Allí, diez lectores han publicado sus comentarios sobre el libro, y todos, excepto uno, le dan calificaciones de 5/5. He leído varias referencias al libro en otros lugares y todas han sido positivas también. Al parecer se trata de otro libro esencial para los terapeutas físicos, como lo son este de aquí, este de acá, estotro, ese y aquel. ¡A ahorrar se ha dicho!

El "manguito rotador" de la cadera

Timothy L. Fagerson, en el capítulo Hip Pathologies: Diagnosis and Intervention, del libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009) manifiesta lo siguiente en el contexto de las lesiones (desgarros y tendinosis) de los glúteos medio y menor (página 501):
El glúteo medio ha sido asemejado al supraespinoso en el hombro, y la cadera puede sufrir lesiones similares a las del manguito rotador. Si el "complejo" de la cadera fuera comparado al "complejo" glenohumeral, las semejanzas serían las siguientes: El glúteo medio sería comparable al supraespinoso, el glúteo menor al infraespinoso, el piramidal al redondo menor, el psoas iliaco al subescapular y la cabeza reflejada del recto femoral a la cabeza larga del bíceps braquial; estos, en conjunción con los restantes rotadores profundos de la cadera (es decir, el gemelo superior, el obturador externo, el gemelo inferior, el obturador interno y el cuadrado femoral), serían considerados el "manguito rotador" de la cadera. El tensor de la fascia lata (TFL) y el glúteo mayor, confluyendo proximalmente en ambos lados de la BIT [banda iliotibial], actúan de una forma similar al deltoides del hombro; ellos proveen una sombrilla fuerte y superficial alrededor de la cadera.
No recuerdo haber encontrado anteriormente en otros recursos una comparación como ésta, que equipare uno por uno los músculos del manguito rotador del complejo del hombro con algunos de los músculos de la articulación de la cadera. Yo voy a revisar la biomecánica del complejo del hombro (en los recursos que mencioné en esta entrada) y aquella de la articulación de la cadera para intentar determinar qué tan aproximada o útil es esta comparación, que a simple vista me pareció intrigante. ¿Tú qué opinas sobre esto?

miércoles, noviembre 12, 2008

La Estimulación Eléctrica Funcional

Normalmente utilizamos la electroterapia con uno de estos dos fines: primero, para el control del dolor, y segundo, para la estimulación eléctrica de los músculos. Con este último fin, la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) es generalmente empleada para provocar la contracción aislada de uno o más músculos inervados* con el objetivo de fortalecerlos y/o de evitar la atrofia.

En la estimulación eléctrica funcional (EEF), que es un tipo de EENM, la electricidad es aplicada para crear o mejorar la ejecución de una actividad funcional. La EEF es aplicada primordialmente en pacientes con ciertos diagnósticos neurológicos, entre ellos los accidentes cerebrovasculares, los traumas cráneoencefálicos, la parálisis cerebral y las lesiones medulares. En los pacientes que tienen cierto grado de contracción voluntaria, la EEF es utilizada temporalmente hasta conseguir la reeducación muscular, mientras que en aquellos sin movimiento voluntario la EEF puede ser utilizada continuamente para crear un movimiento funcional.

Puedes encontrar una discusión completa de este tema en el capítulo de ejemplo Muscle Weakness and Loss of Motor Performance (enlace directo a un archivo PDF de Acrobat Reader) del libro Modalities for Therapeutic Intervention (Contemporary Perspectives in Rehabilitation)(Susan L. Michlovitz, Thomas P. Nolan; 4ta ed., 2005). El capítulo menciona que la EEF es aplicada en pacientes con variados diagnósticos neurológicos para evitar la subluxación de la articulación glenohumeral (particularmente, en pacientes con accidentes cerebrovasculares), para mejorar la función de la mano y la extremidad superior, para crear o mejorar la ambulación, y para facilitar la realización de ejercicio físico (por ejemplo, ejercicios en bicicleta para acondicionamiento físico). La EEF, que puede ser considerada una intervención invasiva en muchos casos porque puede involucrar la implantación de electrodos, también es empleada para tratar la incontinencia urinaria que no ha respondido satisfactoriamente a intervenciones más conservadoras como la medicación o los ejercicios de la musculatura del fondo pélvico.

Me cuentas qué sabes o qué opinas de esta aplicación de la electroterapia.

(* En algunos libros se distingue a la EENM de la estimulación eléctrica muscular [EEM], para especificar que esta última se aplica sobre músculos denervados.)

martes, noviembre 11, 2008

Bibliografía para Terapia Física

En esta entrada te daré los enlaces a otras entradas del blog donde recomiendo libros para Terapia Física y otras ramas relacionadas (por ejemplo, Ergonomía y Terapia Ocupacional). Iré actualizando esta entrada a medida que mencione más bibliografía útil para los terapeutas físicos.

Publicadoras
Materias
Temas específicos
Libros esenciales

Disecciones anatómicas de la Universidad de Wisconsin

Ya te ha hablado sobre unas pocas alternativas que tenemos para estudiar anatomía en el siglo XXI, entre ellas la excelente serie de DVD de Acland y el ilustrativo Anatomy & Physiology Revealed.

En respuesta a una de esas entradas, una profesora me pasó el dato del sitio web de disecciones anatómicas de la Universidad de Wisconsin. Apenas he visto tres de esos videos y me parecieron muy buenos. En particular, en la disección 27 (la última, "Lower limb joints") fue extremadamente interesante ver por primera vez una demostración (más o menos a los 6:00 del video) de cómo la articulación de la rodilla se "atornilla" cuando completa la extensión, el famoso screw-home mechanism del que varias veces había leído en los libros.

Necesitas el reproductor Quicktime para ver estos videos; haz click sobre las imágenes para verlos y ten paciencia mientras Quicktime se carga.

lunes, noviembre 10, 2008

Bibliografía para Terapia Física: Farmacología

El semestre anterior tuvimos una materia de poquitos créditos en la que se cubrió la farmacología más básica que nos podría servir. Recuerdo que en la primera clase el profesor dijo que lamentablemente no existían libros de farmacología para Terapia Física y que por eso tendría que impartir sus clases adaptando material de libros para médicos y enfermeras.

Yo tampoco conozco libros de farmacología en español, pero te cuento que sí sé que hay cuatro libros de farmacología en inglés que son diseñados específicamente para los terapeutas físicos; es probable que existan otros.

Pharmacology for the Health Care Professions(Christine Thorp; diciembre 2008; Wiley)

Pharmacology for the Physical Therapist(Peter Panus, Bertram Katzung, Erin Jobst, Suzanne Tinsley, Susan Masters, Anthony Trevor; septiembre 2008; McGraw-Hill Medical)

Pharmacology in Rehabilitation (Contemporary Perspectives in Rehabilitation)(Charles D. Ciccone; febrero 2007; F.A. Davis Company)

Pharmacology for Physical Therapists(Barbara Gladson; septiembre 2005; Saunders - Elsevier)