martes, septiembre 29, 2009

Los seres vivos y su mundo físico (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Parte XIV)

¿Cómo influyen las características del mundo físico en el diseño de animales y plantas? Esa es una pregunta que se propone explicar Steven Fogel, un reconocido autor de libros que discuten la biomecánica y otras conexiones de la física con la biología, en el libro Glimpses of Creatures in Their Physical Worlds, publicado por Princeton University Press en este año (2009). El libro es descrito de la siguiente manera:
Glimpses of Creatures in Their Physical Worlds offers an eye-opening look into how the characteristics of the physical world drive the designs of animals and plants. These characteristics impose limits but also create remarkable and subtle opportunities for the functional biology of organisms. In particular, Steven Vogel examines the size and scale, and trade-offs among different physical processes. He pays attention to how the forms and activities of animals and plants reflect the materials available to nature, and he explores the unique constraints and possibilities provided by fluid flow, structural design, and environmental forces.

Each chapter of the book investigates a facet of the physical world, including the drag on small projectiles; the importance of diffusion and convection; the size-dependence of acceleration; the storage, conduction, and dissipation of heat; the relationship among pressure, flow, and choice in biological pumps; and how elongate structures tune their relative twistiness and bendiness. Vogel considers design-determining factors all too commonly ignored, and builds a bridge between the world described by physics books and the reality experienced by all creatures. Glimpses of Creatures in Their Physical Worlds contains a wealth of accessible information related to functional biology, and requires little more than a basic background in secondary-school science and mathematics.

Drawing examples from creatures of land, air, and water, the book demonstrates the many uses of biological diversity and how physical forces impact biological organisms.
Suena muy interesante, ¿no? En el sitio web de la publicadora encuentras más información sobre el libro, incluyendo su tabla de contenidos. Aquí un enlace al capítulo 1, Two Ways to Move Materials, en formato PDF.

Si te consigues el libro, me cuentas que tal está.

viernes, septiembre 25, 2009

Adaptación del músculo esquelético al uso disminuido (Capítulo de libro)

El músculo esquelético es el denominador común en el trabajo que realizan los terapeutas que se dedican a la rehabilitación traumatológica, neurológica, respiratoria, deportiva, cardiopulmonar y demás. Todo terapeuta, por tanto, debe conocer al músculo esquelético como a la palma de su musculosa mano.

Un recurso que nos puede ayudar a entender al músculo esquelético es el libro Skeletal Muscle Structure, Function, and Plasticity: The Physiological Basis of Rehabilitation(Richard Lieber; 3ra ed., 2009). De este libro, que fue publicado hace apenas tres semanas, podemos descargar en formato PDF el capítulo Skeletal Muscle Adaptation to Decreased Use. Más información sobre el libro y unos pocos recursos gratuitos más se pueden encontrar en el sitio web ThePoint de Lippincott Williams & Wilkins.

Confieso que yo aún no he leído este archivo de 46 páginas, ya que recién lo encontré hoy. Sin embargo, un vistazo es suficiente para notar que el capítulo presenta información interesante y valiosa, por lo que no me demoro en compartirlo contigo. Ojalá lo encuentres útil.

jueves, septiembre 24, 2009

Cuando la experiencia se vuelve una muralla

Yo soy el primero en reconocer que tengo virtualmente cero experiencia tratando pacientes. En contraste, conozco profesionales que tienen muchos años de experiencia en el oficio de la terapia física; algunos de ellos tienen más años de ejercicio profesional que yo de vida. Obviamente, estos profesionales han atendido miles de pacientes más que yo, tienen muchas historias de éxito en sus registros, y han logrado sobreponerse a los errores y fracasos con los que se han topado en el camino.

Naturalmente, la experiencia que estos profesionales han amontonado les ha permitido desarrollar un criterio mucho más refinado que el mío para juzgar la utilidad de cualquier cosa, y esa capacidad les distancia claramente de mí en el ámbito profesional. Sin embargo, como un estudiante interesado en aprender todo lo que esté a su alcance, y que ve a los profesores y profesionales como guías, me llama la atención notar que hay profesionales que en lugar de utilizar su experiencia personal como un mapa para seguir explorando, descubriendo y aprendiendo, la utilizan como un ancla para establecerse y mantenerse en la posición en la que están.

La experiencia es algo que todos queremos acumular porque la consideramos en todo momento positiva: lo que hemos vivido, bueno o malo, siempre nos ayuda a mejorar. Pero la experiencia, desde mi punto de vista, se vuelve contraproducente cuando uno la emplea para construir una muralla que repele todo aquello que no esté en sintonía con lo que uno ha vivido y que ha logrado conocer. En mi opinión, la experiencia se transforma en un problema cuando, creyendo que lo ha visto todo, que lo sabe todo y que lo ha probado todo, uno llega a pensar que es imposible que exista algo que modifique, desafíe o contradiga lo que su propia experiencia personal le ha mostrado. Cuando uno utiliza su experiencia personal como un cerco, toda novedad, alternativa, propuesta o descubrimiento es menospreciado automáticamente si no coincide con lo que uno ha llegado a creer, moldeado por sus vivencias particulares. En este escenario, la experiencia propia pesa más que cualquier conocimiento foráneo, y ciertamente más que la experiencia de otros.

En contraste, lo que yo me propongo, ahora como estudiante y posteriormente como profesional, es usar la experiencia que acumule como material para construir nuevas edificaciones en mi conocimiento, pero también para tender rutas y puentes que lo conecten con el conocimiento de otros, en lugar de invertir mi experiencia para erigir murallas impenetrables que me aíslen.

miércoles, septiembre 23, 2009

Libro sobre el síndrome de la neurona motora superior y la espasticidad

En la entrada anterior te suministré una definición y una caracterización de la espasticidad, y prometí hablar más sobre ella. Hoy te quiero hablar de un libro que trata sobre el síndrome de la neurona motora superior y la espasticidad, y su manejo clínico y su neurofisiología.

Se trata del libro Upper Motor Neurone Syndrome and Spasticity: Clinical Management and Neurophysiology(Michael Barnes, Garth Johnson; 2da ed., 2008). Puedes encontrar la descripción del libro en el sitio web de su publicadora, Cambridge University Press. Aunque Google Books ofrece una vista preliminar del libro, esta consiste en páginas saltadas que no proveen mucha utilidad. Por otro lado, en estotra dirección tendrás acceso al primer capítulo en su totalidad y a parte del segundo capítulo. Si apenas te estás enterando sobre la espasticidad (como yo), créeme que obtendrás un montón de información útil en estos dos capítulos. En particular, el primer capítulo presenta un resumen conciso, en siete páginas y un poco más, de los temas que cubre el libro. Podrás leer, entre otras cosas:
  • La definición de espasticidad propuesta por James Lance, que es la que mencioné en la entrada anterior.
  • Los fenómenos negativos y positivos del síndrome de la neurona motora superior.
  • La hipertonía y sus componentes neural (relacionado con las espasticidad) y biomecánico (relacionado con los cambios en los tejidos blandos y las contracturas).
  • Los espasmos flexores y extensores.
  • Las reacciones asociadas.
  • Las consecuencias clínicas: movilidad, pérdida de la destreza motriz, problemas bulbares y del tronco, dolor.
  • El autocuidado en la espasticidad.
  • El rol del fisioterapeuta y del ortesista.
  • Las medicaciones orales, las técnicas focales, y las técnicas intratecales y quirúrgicas.
En la parte visible del segundo capítulo encuentras una descripción muy clara e interesante sobre algunos conceptos de la neurofisiología de la espasticidad. Gracias a esta exposición me enteré de qué componentes del sistema nervioso intervienen en la manifestación de la espasticidad. ¡Lástima que este capítulo no está completo!

Échales un vistazo a las páginas del libro y ojea su tabla de contenidos. Sospecho que si te interesa la rehabilitación neurológica, querrás conseguir este libro con urgencia.

domingo, septiembre 20, 2009

¿Qué es la espasticidad y qué no es?

En el poco tiempo que llevo leyendo y escuchando sobre rehabilitación neurológica, he notado que hay casi tantas concepciones y nociones sobre la espasticidad como personas que topan el tema. Hoy te doy la definición de espasticidad propuesta por James Lance en 1980, que parece ser una de las definiciones más aceptadas, y también una de las más referidas en los libros y en la literatura científica.

Primero, la definición de espasticidad propuesta por Lance originalmente en inglés:
Spasticity is motor disorder characterized by a velocity dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome.
Segundo, mi intento por traducir la definición de espasticidad de Lance al español:
La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un incremento dependiente de la velocidad en los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular) con reflejos tendinosos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento, como un componente del síndrome de la neurona motora superior.
No tengo acceso a la fuente original en la que se plasma la definición de espasticidad formulada por Lance, pero los libros se refieren al siguiente recurso:
Lance, J. W. (1980). Symposium synopsis. En R. G. Feldman, R. R. Young & W. P. Koella (Eds.), Spasticity: Disorder of motor control (pp. 485–94). Chicago: Year Book Medical Publishers.
Diane Allen y Gail Widener, en el capítulo Tone Abnormalities del libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(Michelle Cameron; 3ra ed., 2009), intentan precisar el concepto de espasticidad (página 79):
La espasticidad es definida como una resistencia al estiramiento que depende de la velocidad [refiriéndose a la definición propuesta por Lance]. El término espasticidad tiene un uso clínico amplio pero causa confusión a menos que sea definido estrechamente [aquí los autores apuntan a la Tabla 4-1, que reproduzco enseguida]. El término es a veces emparejado con la parálisis y se le ha atribuido en parte la pérdida de la función que se observa en las condiciones denominadas parálisis espástica o hemiplejía espástica. Sin embargo, la espasticidad por sí misma no necesariamente inhibe la función. La evaluación clínica puede ayudar a determinar si la espasticidad u otros desórdenes afectan la función de un paciente particular.
En la Tabla 4-1 (como manifesté en la cita), Allen y Widener especifican qué es y qué no es la espasticidad (página 79):
Lo que la espasticidad es:
  • Un tipo anormal de tono muscular
  • Un tipo de hipertonicidad
  • Resistancia dependiente de la velocidad al estiramiento muscular pasivo
Lo que la espasticidad no es:
  • Parálisis
  • Posturas anormales
  • Un diagnóstico particular o patología neuronal
  • Un reflejo de estiramiento [miotático] hiperactivo (!!!)
  • Espasmo muscular
  • Movimiento voluntario restringido a movimientos en un patrón flexor o extensor
Podría parecer que hay un conflicto entre la definición de Lance y el punto que marqué con (!!!) en la lista de Allen y Widener, pero tomándolas en conjunto puedo interpretar lo siguiente: la espasticidad no es un reflejo de estiramiento hiperactivo, sino que resulta de él. Si consideras que mi interpretación es errónea, por favor deja un comentario.

Hablaré más sobre espasticidad en el futuro, ya que, como digo, su definición en clases y en la práctica no es clara, y pienso que eso podría representar un problema a la hora de llevar a cabo intervenciones de terapia física en pacientes con condiciones neurológicas.

viernes, septiembre 18, 2009

Precauciones para el uso de bandas y tubos elásticos

Un profesor una vez nos preguntó si nos molestamos en leer las instrucciones que acompañan a los implementos que usamos con nuestros pacientes/clientes. La respuesta que obtuvo de nosotros fue un implícito pero clarísimo y avergonzado "Pues, no...". ¡En esa ocasión descubrimos que un implemento que se utiliza en terapia respiratoria con prácticamente todos los pacientes era usado incorrectamente por esencialmente todo el mundo, ya que la forma de uso generalizada era precisamente lo opuesto a lo que indicaba su manual de instrucciones!

Un implemento que usamos en terapia física músculo-esquelética son las bandas o tubos elásticos. Yo pienso que es muy probable que la mayoría de nosotros nunca haya leído las instrucciones que acompañan a las bandas o tubos, por diferentes motivos. Así que hoy te proporciono la lista de precauciones para el uso de bandas y tubos elásticos enumeradas en el libro Strength Band Training(Phil Page, Todd Ellenbecker; 2005).

Estas precauciones se aplican a las bandas y tubos elásticos por igual, y son apropiadas para las bandas y tubos de marca Thera-Band, que es la marca más popular. Te interesará saber que esta lista es virtualmente idéntica a la lista proporcionada por el fabricante en los paquetes profesionales y más completa que aquella que viene con las bandas para usuario final. Como ejercicio, veamos cuántas cosas de las enumeradas hacemos y cuántas no:
  • Inspeccione la banda [o tubo] antes de cada uso, particularmente en el punto de anclaje, y reemplácela si tiene alguna muesca o ruptura.
  • Asegúrese de que la banda esté sujeta de forma segura al punto de anclaje. Por ejemplo, utilice una puerta firmemente cerrada, con la banda halando en contra del vaivén natural de la puerta.
  • Realice los movimientos lentamente y en forma controlada; no deje que la banda se retraiga bruscamente.
  • Evite objetos filosos, como las joyas y las uñas, cuando utilice las bandas.
  • Nunca apunte la banda en el sentido de su rostro.
  • No elongue exageradamente las bandas; nunca las estire más de tres veces su longitud en reposo. Por ejemplo, una banda de 2 pies [60cm] no debe ser estirada más allá de 6 pies [1.80m].
  • Use bandas libres de látex para aquellos que tengan alergia al látex.
  • Mantenga sus bandas alejadas de la luz solar directa y del calor, y evite los extremos de temperatura.
  • Lave sus bandas con un jabón suave y agua.
  • Colóquelas planas sobre el piso para secarlas.
  • Utilice manubrios (disponibles por separado) si tiene dificultad para sujetar las bandas [utilizando directamente sus manos].
"No estirar la banda o tubo más de tres veces su longitud en reposo". Entendido.

sábado, septiembre 12, 2009

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: ¡Es que la terapia física es fácil!

Nota: Lo que escribo hoy es la quinta parte de una serie de entradas que empieza con la introducción; por favor lee las entradas anteriores para que te ubiques en el contexto de esta discusión.

Desde que empecé esta serie, he conversado sobre este tema con unos cuantos profesores y ellos han coincidido conmigo al formular que un factor para que este fenómeno ocurra es el siguiente:
Los estudiantes se lanzan a atender pacientes particulares porque piensan que la terapia física es fácil.
Un profesor me decía que en la mentalidad de muchos terapeutas físicos, su trabajo es tan sencillo como el "1 + 1 = 2": Si el paciente presenta una molestia X, aplica el agente físico Y, y listo; no es necesario que pienses ni hagas nada más. Y no solo que piensan que el trabajo del terapeuta físico es fácil, sino que también piensan que es seguro e inofensivo: según ellos, difícilmente las intervenciones de terapia física podrán hacer algún daño en el paciente, así que pueden hacer lo que sea con confianza. Como he dicho anteriormente en otras entradas, esta mentalidad se ha arraigado también en los estudiantes, quienes confían desmesuradamente en lo que ven que otros hacen y lo duplican sin preguntarse si estará bien o mal: "No importa lo que se haga, lo importante es hacer algo" es el lema.

Si crees que la terapia física es fácil, es porque ignoras todas sus dimensiones. ¿Conoces realmente bien la física, la anatomía, la fisiología, la biomecánica, el comportamiento motor? ¿El desarrollo físico del ser humano? ¿La semiología, la patología? ¿La administración de pruebas ortopédicas y de pruebas estandarizadas de función, incluyendo su confiabilidad, especificidad, sensibilidad? ¿Todas las alternativas de intervención fisioterapéutica y las intervenciones médicas relacionadas? ¿Las mediciones de desenlaces (outcomes measurement)? ¿Los aspectos individuales, familiares y sociales de un paciente en condición de discapacidad? ¿La ley que rige el trabajo de los profesionales de la salud?

En definitiva, a todo estudiante, pero particularmente al estudiante que atiende pacientes independientemente, le pregunto:
¿HAS CAÍDO EN LA CUENTA DE QUE ESTÁS TRATANDO CON LA SALUD DE UNA PERSONA?

viernes, septiembre 11, 2009

La tecnología y los terapeutas físicos

Hace unos días visité el centro de fisioterapia de mi universidad, y mientras estaba allí me llamó la atención una persona que rondaba el lugar, vistiendo un uniforme de trabajador de la salud y manipulando un dispositivo electrónico que, a cierta distancia, parecía algún tipo de agenda digital personal (PDA) o computadora de bolsillo (Pocket PC). Dado que yo soy aficionado a esa clase de dispositivos electrónicos, unos minutos más tarde decidí acercarme al desconocido para intentar iniciar una conversación en torno al tema; lo conseguí, y enseguida me enteré de que el señor era el médico traumatólogo del centro de fisioterapia, y que el dispositivo que tenía en sus manos era un ejemplar de los ahora populares iPhone.

Pocos segundos de conversación entre el médico y yo bastaron para caer en la cuenta de que él estaba tanto o más enterado que yo sobre este tipo de dispositivos. Él se refería a las características y funciones de los aparatos electrónicos con tanta soltura que parecía que estuviera hablando sobre el sistema músculo-esquelético humano; se notaba claramente que estaba muy informado. El médico y yo hablamos de otros artefactos, entre ellos los lectores de libros digitales, y él, asimismo, estaba al tanto de las últimas novedades.

Este es apenas uno más de los muchos casos que he presenciado de estudiantes y profesionales de la medicina utilizando un PDA, Pocket PC, iPhone o Smartphone, en la universidad y en los hospitales. También me he topado con médicos --personas mayores que yo-- que saben mucho sobre computadores e Internet. En contraste, exceptuando el caso de un solo compañero, nunca he visto a un estudiante o profesional de la terapia física utilizando algo más sofisticado que un teléfono celular de prestaciones comunes. De igual forma, a pesar de que mis compañeros pertenecen a una generación en la que las computadoras y otros aparatos electrónicos son casi tan populares como un microondas u otros electrodomésticos, una gran proporción de ellos --la mayoría diría yo-- se sienten tremedamente incómodos e inseguros utilizando una computadora. Y lo mismo sucede con profesionales de la terapia física, de mayor edad, que tampoco acostumbran, o saben cómo, usarlas.

Yo me pregunto por qué es tan común que los médicos --jóvenes y mayores-- conozcan y utilicen cómodamente la tecnología, mientras que los terapeutas físicos, con contadas excepciones, tiendan a no utilizarla o incluso a rehuir de ella. ¿Has notado lo mismo? ¿Se te ocurre alguna explicación?

jueves, septiembre 10, 2009

Alternativas más recientes del Concepto Bobath y de FNP

Si te interesa la rehabilitación neurológica y quisieras explorar enfoques de intervención diferentes a los tradicionales FNP y Concepto Bobath, te puede servir lo que menciono hoy.

El capítulo Adult Nonprogressive Central Nervous System Disorders, escrito por Lisa Dutton e incluido en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron; 2007), menciona varios enfoques de intervención en terapia física para los desórdenes no progresivos del sistema nervioso central (SNC), específicamente el accidente cerebrovascular (ACV) y el trauma cráneo-encefálico (TCE). En la página 413 (el énfasis en negrita lo puse yo):
Hay una variedad de enfoques para la intervención en adultos con desórdenes no progresivos del SNC. Estos enfoques pueden ser clasificados según las teorías del control motor que las soportan. Las técnicas de neurofacilitación más tradicionales, como la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) y el tratamiento del neurodesarrollo (TND) [NDT en inglés; acá se lo conoce más como el Concepto Bobath], han estado asociados históricamente con modelos de reflejos y jerárquicos del control motor. [...] Debe mencionarse que NDT en particular ha empezado a separarse de su base teórica histórica para incorporar los principios del modelo de sistemas en sus asunciones subyacentes [como lo expliqué en otra entrada].[...] En contraste, los enfoques orientados a tareas [task-oriented approaches] están soportados por la teoría de sistemas del control motor. [...] Asociadas con los enfoques orientados a tareas están las intervenciones introducidas más recientemente como la terapia de movimiento inducido por restricciones [constraint-induced movement therapy] y la ambulación con el soporte del peso corporal (SPC) [BWS en inglés, por body weight-supported ambulation].
Toma nota de los enfoques mencionados que resalto en negrita e investiga más sobre ellos. El capítulo utiliza más de 10 páginas para introducir al lector a todos estos enfoques, por lo que no puedo reproducir el texto completo aquí.

El capítulo continúa (página 413) con la afirmación de que "en general, la evidencia que soporta el uso de TND o FNP en adultos con desórdenes neuromusculares no progresivos es limitada", explicando que una búsqueda de la literatura que se publicó entre 1966 y el momento que se escribió el capítulo (2006 o 2007) no encontró muchos estudios que demuestren efectos positivos a largo plazo producidos por estos dos enfoques. La introducción de la sección de enfoques de intervención concluye con lo siguiente:
A pesar de que hay muy pocos estudios que evalúan su efectividad, FNP y TND continúan siendo enfoques comúnmente usados en la práctica clínica [...]. En contraste, los enfoques más recientes orientados a tareas, como el entrenamiento de la marcha SPC y la terapia del movimiento inducido por restricciones (TMIR) son usados menos comúnmente en la práctica clínica pero han sido estudiados más extensamente. Estos enfoques tienen evidencia científica buena que demuestra eficacia [...]
Como digo, si te interesa la rehabilitación neurológica investiga más sobre estos enfoques, que han sido propuestos más recientemente que FNP y el Concepto Bobath.

lunes, septiembre 07, 2009

Fases de apoyo y de oscilación en la marcha, y la necesidad de mencionar las referencias

Hace unos días se dijo en clases que la fase de apoyo constituye el 75% del ciclo de la marcha, y que la fase de oscilación se lleva el 25% restante del ciclo. En contraste, en otras materias en la universidad y en todos los recursos que yo he leído se indicaba que las fases de apoyo y de oscilación se llevan aproximadamente el 60% y el 40%, respectivamente.

Tengo curiosidad por saber de dónde obtuvo la profesora esa proporción 75:25, que difiere sustancialmente del 60:40 que se maneja comúnmente. Como la profesora no mencionó sus referencias en su presentación, y ella enfatizó el primer día de clases que quiere ver que nosotros las mencionemos siempre, solo me queda por suponer que la proporción 75:25 proviene de su experiencia propia, de las investigaciones que ella ha realizado personalmente, o de información privilegiada a la que ella tiene acceso y que no ha sido publicada. Si no es esto, teniendo en cuenta que la profesora se formó en Europa, ¿será éste otro caso (uno, dos, tres) de la desconexión que hay entre Europa y los Estados Unidos de Norteamérica en algunos aspectos de la terapia física?

Hoy mencionaré los porcentajes que mencionan todos los libros a los que tengo acceso que hablan sobre la marcha, todos publicados en E.U.A. Subrayo que no he seleccionado únicamente aquellos libros que mencionan la proporción 60:40; menciono todos los libros que encontré que tratan sobre la marcha.
  • Magee (2008): Apoyo, 60-65%, oscilación, 35-40%
  • Wellmon (2007): Apoyo, 60%; oscilación, 40%
  • Whiting y Rugg (2006): Apoyo, 60%; oscilación, 40%
  • Olney (2005): Apoyo, 60%; oscilación, 40%
  • Oatis (2004): Apoyo, 60%; oscilación, 40%
Bibliografía

Magee, D. (2008). Orthopedic physical assessment(5ta ed.). St. Louis: Saunders-Elsevier.

Wellmon, R. (2007). Gait assessment and training. En M. Cameron (Ed.), Physical rehabilitation: Evidence-based examination, evaluation, and intervention(pp. 844-876). St. Louis: Saunders-Elsevier.

Whiting, W., & Rugg, S. (2006). Dynatomy: Dynamic human anatomy.Champaigne: Human Kinetics.

Olney, S. (2005). Gait. En P. Levangie & C. Norkin (Eds.), Joint structure and function: A comprehensive analysis(pp. 517-568). Philadelphia: F.A. Davis Company.

Oatis, C. (2004). Kinesiology: The mechanics and pathomechanics of human movement. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

sábado, septiembre 05, 2009

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: ¡Los pacientes hacen preguntas!

Nota: Lo que escribo hoy es la cuarta parte de una serie de entradas que empieza con la introducción; por favor lee las entradas anteriores para que te ubiques en el contexto de esta discusión.

Para muchos pacientes, el estudiante en prácticas será el "doctor" o la "doctorita" incluso si no es estudiante de medicina, si no viste mandil y si la apariencia de juventud que corresponde a su corta edad normalmente revelaría su condición de estudiante. Un clarísimo ejemplo de esto es el hecho de que desde los primeros semestres de la carrera, ¡mis compañeritas de 19 o 20 años ya eran llamadas "doctoritas" por los pacientes! Eso parece indicar que los pacientes están inclinados a confiar en uno y a creer que uno sabe lo que dice, cosa que, naturalmente, no siempre es cierta, particularmente en el caso de los estudiantes.

Recuerdo un caso particular que presencié en un centro de rehabilitación durante mis prácticas. Como yo me enteraría después, un paciente había sido sometido a una reparación quirúrgica del ligamento cruzado anterior de una de sus rodillas hacía varias semanas y estaba completando su programa de rehabilitación. Un estudiante estaba atendido al paciente, sin supervisión de su tutor. Ansioso por regresar a su deporte favorito, el paciente quería saber cuándo podía empezar a ejercitarse nuevamente para introducirse paulatinamente en su actividad preferida. El diálogo que surgió entonces entre el paciente y el estudiante fue más o menos así:
Paciente: Ya quiero empezar a trotar, ¿será que ya puedo hacerlo?
Estudiante: Pues sí, siempre que sea un trote suave...
Yo no conocía al paciente (ya que ese era apenas uno de mis primeros días en el centro de práctica) y no estaba al tanto de su lesión, de la reparación que había sido efectuada, ni de su proceso de rehabilitación, así que en realidad yo no hubiera podido decirle nada al paciente si él me hubiera preguntado a mí en lugar de hacerlo al otro estudiante. Sin embargo, sí me llamó la atención que un estudiante se tomara la atribución de recomendar algo al paciente sin consultarlo primero con el profesional que estaba encargado de él. Para la buena fortuna del paciente --como se verá--, dos minutos más tarde se asomó el médico que le había operado. El diálogo entre el paciente y el médico fue aproximadamente así:
Médico: Hola, Juanito. Veo que ya está avanzando con su rehabilitación...
Paciente: ¡Sí, doctor! Ya estoy mucho mejor. ¿Será que ya puedo empezar a trotar?
Médico: ¡Ni se le ocurra! La reparación de su ligamento está pasando por las semanas más críticas y podría lesionarse nuevamente si hace alguna actividad deportiva; hay que esperar unas semanas más.
¡Caramba! Si no se asomaba el médico y el paciente materializaba su intención de empezar a trotar, confiando en lo que le dijo el estudiante, en lugar de ver al paciente terminando su rehabilitación unos días después --como se anticipaba--, lo hubiéramos visto reiniciándola poco tiempo más tarde.

Los pacientes hacen preguntas, y esperan respuestas de quienes los atienden. En clases los profesores nos han aconsejado que uno no debe mostrar duda o inseguridad ante un paciente, incluso cuando comete errores. Talvez por eso el estudiante prefirió decir algo en lugar de demostrar ignorancia o dejar al paciente con su duda. Lastimosamente, el estudiante no estuvo bien informado y la probabilidad de que el paciente resultara afectado era escandalosamente grande. Yo me pregunto: En lugar de decir cosas incorrectas --eso sí, siempre con seguridad--, si uno no sabe, ¿no sería mejor decirle simplemente al paciente, "Por favor pregúntele directamente a su terapeuta/médico, porque él está más al tanto de su condición"? Pero si el mismo estudiante es quien es responsable del paciente porque trabaja independientemente con él, ¿cómo podría hacerlo?

Si este tipo de cosas pasan en las prácticas que se supone que son supervisadas, me puedo imaginar muchas situaciones similares en las sesiones que un estudiante conduzca con sus pacientes particulares (¿a cuántas personas más habrá puesto en riesgo el estudiante del relato?). Si uno verdaderamente respeta a sus pacientes y está auténticamente interesado en su bienestar, ¿puede darse el lujo de atenderlos sin estar autorizado, ni preparado, para hacerlo?

miércoles, septiembre 02, 2009

Libros digitales, electrónicos y en línea: Publicadoras

Nota: En la introducción de esta serie encontrarás información general que te ayudará a comprender la información que te presento hoy.

Ya que seguramente no te interesará saber sobre los libros digitales si no encuentras libros que te podrían interesar, antes de hablar sobre otros aspectos de los libros digitales mencionaré las publicadoras que los ofrecen.

Elsevier

A través del sitio web Evolve, Elsevier ofrece el acceso a versiones digitales en línea que se adquieren en paquete junto a la versión impresa. Aquí está la lista completa de los paquetes de libro de texto más libro digital (Text and E-Book Package) en el campo de la terapia física. Estos paquetes de libro impreso más libro digital cuestan 50% más que el libro impreso por sí solo, a diferencia de lo que ocurre con los paquetes ofrecidos por Lippincott Williams y Wilkins, como explico más abajo.

F.A. Davis Company

Mediante el servicio CourseSmart, F.A. Davis ofrece varios libros digitales en la modalidad de suscripción, en dos formatos: en línea y descarga. Aquí encuentras una lista de todos los títulos disponibles. En los campos de la terapia física y la terapia respiratoria están disponibles para suscripción de 360 días los libros de ejercicio terapéutico de Kisner y Colby, farmacología en rehabilitación de Ciccone, rehabilitación vestibular de Herdman, y enfermedades respiratorias de Wilkins, Dexter y Gold, entre otros que podrían resultarte interesantes.

Human Kinetics (HK)

En el caso de HK no encontré un listado general de libros digitales (conocidos por HK como eBooks), pero podrás encontrarlos en las páginas dedicadas de cada tema o categoría; aquí está el listado de libros digitales de terapia física. Los eBook de HK se pueden comprar por separado del libro impreso, en formato PDF, a un precio muy inferior que aquel de la versión impresa: el precio de las versiones digitales es alrededor del 50% del costo del libro impreso, lo que las hace extremadamente atractivas. Antes de adquirir los libros, lee la información que HK proporciona sobre el acceso a sus eBook.

Lippincott Williams and Wilkins (LWW)

Mediante el sitio web ThePoint, LWW ofrece algunos títulos en el formato en línea (conocidos por LWW como eTextbooks) en dos modalidades diferentes: por un lado, las versiones digitales que se venden en paquete con los libros impresos y que se activan mediante un código impreso en la pasta del libro, y por otro lado, las versiones digitales que se pueden comprar independientemente de su versión impresa. Entre los libros impresos que vienen acompañados por una versión en línea está el libro de kinesiología de Oatis; si buscas en el listado de libros de terapia física encontrarás otros libros impresos que se venden en paquete con su versión digital y con sus materiales auxiliares. Lo bueno es que en el caso de los libros de LWW, en contraste con lo que ocurre con los libros de Elsevier, la inclusión de la versión digital no hace que el paquete cueste más. De los libros digitales que se pueden comprar por separado, aquí encuentras está la lista completa. En esta lista notarás que en la actualidad no hay muchos libros de terapia física específicamente, pero sí hay varios sobre anatomía y neuroanatomía que podrían ser útiles, y el libro de athletic training de Anderson.

McGraw-Hill

A través de Primis Online, McGraw-Hill ofrece versiones digitales de algunos de sus títulos en dos formatos: en línea y/o descargable. Aquí la lista de libros en la categoría Health and Human Performance, entre los cuales puedes encontrar el manual de kinesiología estructural de Floyd, el libro de desarrollo motor de Gallahue y Ozmun, el libro de biomecánica de Hall y el libro de athletic training de Prentice. Los precios de los libros digitales son mucho inferiores que aquellos de las versiones impresas: alrededor de un 50% del precio del libro impreso. Aquí encuentras más información sobre los libros digitales ofrecidos por McGraw-Hill.

Springer

Springer tiene una colección de más de 1,500 libros digitales en el campo de la medicina (aquí la lista completa, en formato Microsoft Excel), pero no los vende individualmente al usuario final, sino únicamente en paquete a instituciones (por ejemplo, a librerías). El usuario final puede adquirir títulos individuales mediante los socios de ventas recomendados por Springer. En esta página encuentras toda la información que Springer presenta sobre el tema de los libros digitales.

Wiley y Wiley-Blackwell

Wiley (que ahora ofrece también los títulos de Blackwell Publising) ofrece versiones digitales descargables, algunos de ellos en formato PDF, de una pequeña cantidad de sus libros en el campo del cuidado de la salud. En este caso no encontré un listado de los libros digitales, pero si navegas por el sitio web te toparás con libros que tienen la etiqueta "E-Book also available" en los listados generales, y "Other Available Formats: Adobe E-Book" en la página de descripción del libro impreso; un ejemplo es el libro de rehabilitación en ACV de Fawcus. Cada página de descripción del libro digital (como la que acabo de mencionar) enumera las instrucciones y condiciones que debes tener en mente antes de adquirir el libro digital. Las versiones digitales de Wiley se pueden comprar por separado a un precio igual o ligeremente inferior que el libro impreso.

martes, septiembre 01, 2009

Libros digitales, electrónicos y en línea: Introducción

Aunque los libros digitales (o libros electrónicos, eBooks, e-Books o E-Books) no son algo totalmente novedoso --hace más o menos 4 años yo compré por primera vez un libro digital--, yo diría que recién en el transcurso de este último año las publicadoras de libros en el campo del cuidado de la salud (incluyendo la terapia física, la medicina y la enfermería, entre otras ramas) han reforzado su oferta de libros digitales. En la actualidad, prácticamente todas las publicadoras que conozco ofrecen versiones digitales de una buena porción de sus títulos, en variadas modalidades de adquisición, formatos y precios.

Según sea el caso de la publicadora, estos libros digitales se venden ya sea por separado como una alternativa a la versión impresa tradicional, o como parte de un paquete en el que el libro digital acompaña al libro impreso. Algunas publicadoras venden los libros digitales permitiendo que el lector pueda utilizarlos sin limitaciones de tiempo, mientras que otras publicadoras los ofrecen en la modalidad de suscripción con un periodo de validez. Hay libros digitales que se pueden descargar al disco duro del computador y que pueden ser leídos en cualquier momento sin necesidad de una conexión de Internet, mientras que otros están disponibles en línea exclusivamente y requieren una conexión de Internet activa. Por último, el precio de los libros digitales varía bastante: hay libros digitales que se adquieren por separado a un precio significativamente menor que el de su versión impresa; hay otros que se adquieren al mismo precio que la versión tradicional; y hay otros que, empaquetados junto al libro impreso, se venden a precios más altos que la versión tradicional por sí sola.

El incremento que se ha producido en este último tiempo en la oferta de los libros digitales, pero principalmente en su popularidad entre los consumidores, ha causado la proliferación de dispositivos para su lectura, producidos por una buena cantidad de fabricantes. Estos dispositivos, denominados eBook Readers o simplemente Readers, tienen pantallas de 5, 6, 7, 10 o más pulgadas* y utilizan una tecnología (conocida como E-Ink) que hace que la lectura de los libros mediante estos dispositivos sea muy similar a la lectura de libros impresos, anulando en un buen grado la molestia que acarrea el leer por periodos extendidos directamente de la pantalla de una computadora portátil o de escritorio, la cual es provocada por el brillo de la pantalla o por el reflejo de la luz natural o artificial en ella.

En las siguientes entradas hablaré en mayor detalle sobre las características (incluyendo las ventajas y desventajas), las publicadoras, los formatos y los precios de los libros electrónicos, y también de los dispositivos que existen para su lectura. Por lo pronto, si utilizas libros digitales, cuéntame cuál ha sido tu experiencia con ellos.

(* Para que compares, las pantallas más grandes de los teléfonos celulares modernos como el iPhone y otros similares, o aquellas de las Pocket PC o PDA, tienen entre 3 y 4 pulgadas.)