miércoles, julio 02, 2008

El vasto medial y los últimos 15º de extensión de la rodilla

Es muy común escuchar que el vasto medial "hace" los últimos 15º grados de extensión de la rodilla, y que eso justifica los intentos de emplear ejercicios diseñados para fortalecer aisladamente esa porción del cuádriceps.

Hace unos días recibí un mensaje de e-mail, como siempre muy interesante, de una de mis profesoras favoritas (recuerda eso último cuando califiques mis pruebas el semestre que viene... jejeje), en respuesta al ejemplo que mencioné en mi review del libro de Oatis, "El músculo vasto medial (interno) no es el único responsable de los últimos 15º de extensión de la rodilla".

La profesora ratifica que, en la actualidad, los estudios demuestran que el músculo cuádriceps en su totalidad está activo durante todo el rango de extensión de la rodilla, pero resalta la importancia que actualmente se le da al vasto medial por tratarse de la porción del cuádriceps cuya participación adecuada contrarrestaría los desequilibrios musculares y estructurales que producen un tracking anormal de la rótula. Según la profesora, si se enfatizan los últimos 15º de extensión de rodilla se lo hace con el objetivo de minimizar el roce del ángulo superior externo de la rótula con la porción de la superficie articular femoral contrapuesta, y no con el propósito de fortalecer aisladamente al vasto medial.

Veamos qué dice la relativamente nueva primera edición (2004) del libro de Oatis (como mencioné anteriormente, en el 2008 salió la segunda edición), acerca de precisamente este asunto. Lo que sigue es un resumen que preparé y no una transcripción literal del texto:

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Las acciones del vasto medial reportadas por la literatura son la extensión de la rodilla y la estabilización de la rótula durante la extensión de la rodilla.

El rol del vasto medial en la extensión de la rodilla fue en cierta época controversial. Sin embargo, los estudios de EMG han demostrado repetidamente que el vasto medial está activo, junto al resto de cabezas del cuádriceps, a lo largo de toda la extensión de la rodilla. El mito de que el vasto medial es responsable de los últimos 15º de extensión ha sido refutado convincentemente.

La segunda función importante del vasto medial es la estabilización de la rótula durante la extensión de la rodilla. Para esto se debe comprender que el recto femoral y el vasto intermedio halan a la rótula proximal y lateralmente debido a que están localizados centralmente sobre el fémur, y que éste se desvía lateralmente en relación con la tibia. Adicionalmente, el vasto lateral hala la rótula lateralmente en relación con el fémur mientras que el tendón rotuliano lo hace distalmente. La adición de estas fuerzas resulta en que la rótula sea halada lateralmente.

Tres mecanismos se oponen a esta desviación lateral de la rótula. Una de las protecciones está dada por la superficie expandida del cóndilo lateral de la rodilla, que representa una barrera al desplazamiento lateral de la rótula. Otro mecanismo es la resistencia pasiva ofrecida por el retináculo extensor medial. Por último, una protección dinámica es otorgada por el vasto medial, particularmente su porción oblicua, que se inserta directamente en la rótula y estabiliza las fuerzas ejercidas por los demás músculos del grupo del cuádriceps.

Acerca de la práctica común de intentar fortalecer el vasto medial para aliviar el dolor de rodilla debido a un tracking anormal de la rótula, la mejor evidencia científica disponible al momento sugiere que el fortalecimiento generalizado del cuádriceps es el régimen más efectivo para aliviar el dolor de rodilla, superando al tratamiento mediante la estimulación eléctrica del vasto medial (cuyos efectos desaparecen cuando el tratamiento termina) y a los intentos de reclutar selectivamente al vasto medial mediante ejercicios en posiciones o velocidades determinadas de la rodilla (intentos que son, en el mejor de los casos, confusos e inconsistentes).

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Como la profesora me dijo en su mensaje, este asunto se presta para la discusión. Yo, considerando lo que dice Oatis, no me empeñaría en buscar ejercicios que fortalezcan aisladamente el vasto medial. ¿Alguien puede decir algo diferente?

16 comentarios:

  1. sabes algo del fortalecimiento del Vmo rlacionado con los aductores de cadera

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  2. La patomecánica de la rodilla, generalmente es debida al disbalance muscular, pero antes de pensar en fortalecer el vasto interno, hay que ver que estructuras contribuyen con el problema através de su rigidez: el recto anterior halando la rótula hacia craneal, el tensor de la fascia lata atraves de la banda iliotibial , el vasto externo y el retináculo externo hacia lateral, entre otras que contribuyan mediante su acortamiento a un valgo de rodilla por ejemplo, lo cual alterará la relación tróclea-rótula.
    Previa evaluación se debe determinar entonces cuales de ellas elongar. Probablemente sólo con eso las fibras oblicuas del vasto medial puedan ya trabajar con mayor eficiencia (le quitamos lo que condicionaba una inhibición recíproca patológica) y luego ya se debería pensar en una reeduación del vasto medial oblicuo, lo cual prefiero no llamar fortalecimiento, pues más que resistencias progresivas, lo que estas fibras necesitan es ejercicios de propiocepción (es un músculo de "estabilidad dinámica" y no de "potencia".
    Simplemente fortalecer el vasto interno con banca de cuadiceps, como es común ver en la práctica diaria, lejos de aliviar el dolor, podría aumentarlo, ya que favorecemos las retracciones mencionadas y favorecemos el cizallamiento patelofemoral. Primero atacar a las retracciones.

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  3. Lic. Hernández Urquizo,

    Interesante explicación la que usted proporciona: usted presenta argumentos que se oponen a la simple y errónea creencia de que "el vasto medial hace los últimos 15 grados de extensión de rodilla", que es algo que escucho con tanta frecuencia. Muchas gracias.

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  4. Segun mi profesor de biomecanica y su experiencia clínica abriendo rodillas en quirofanos, para que el realmente la potenciacion del vasto medial tuviera algun efecto en la alineacion de la rotula durante la flexo-extension, las fibras de este deberian insertarse mucho mas abajo de lo que en la mayoria de la poblacion lo hacen (lo cual es conferiria un componente mas horizontal que justificaria la potenciacion aislada del VMO).

    Vamos, que si potencias, potencialo todo para proporcionar mas estabilidad. Como dicen arriba, el acortamiento de ciertos musculos (RA, TFL) contribuye a la patologia de rodilla, mayormente al SHRE. Tambien habria que tener muy en cuenta el angulo Q y su comportamiento dinamico debido a factores estructurales oseos.

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  5. pero es complicado fortalecer TODO el cuadriceps cuando el paciente siente dolor en ciertos rangos por la hiperpresion rotuliana... de ahi que solo puedo partir por ejercicios mas localizados de vasto interno y medio...

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  6. la idea es fortalecer solo el vmo, porque a medida que se fortalescan de igual manera tanto el vmo como el vl, los ejercicios no tendrían significancia alguna. Yo estoy relizando un proyecto biomecanico en donde buscaremos los ejercicios en los que se logra la mayor activacion del vmo respecto al vl, esos serán los ejercicios realmente efectivos.

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  7. es posible que la práctica del spinnig provoque dolores en el vasto medial, especialmente visible cuando se sube o bajan escaleras? Practico también mountain bike y nunca me había ocurrido hasta que empecé a practicar spinning. Saludos y gracias

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  8. He sabido de ejercicios en los ultimos grados de extensión, y ya antes también supe que habían sido refutados.
    Así mismo he escuchado de que se activa más el vasto medial si se hace junto a los adductores.

    Pero una forma que alguna vez propuse y que al menos de forma empírica probé un tiempo nunca he leido ni escuchado al respecto si funciona o no. Se trata de hacer silla de cuádriceps con rotación externa de cadera, de manera que el vasto medial quede más alineado con la F de gravedad.
    Para el tipo que hará el modelo biomecánico que lo pruebe y me diga que tal.

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  9. Esteban, es muy buena esta discusión, es un tema que tuve que estudiar y analizar al momento de hacer mi tesis de pregrado. Por esto sé desde ya hace un tiempo que es prácticamente imposible ejercitar en forma aislada el VM (VMO o VML). Todos los estudios que han investigado qué ejercicio, en qué posición y en qué ángulo, el VM se recluta o activa en forma más "selectiva" han determinado que esto no es posible y que es necesario entrenar y no "fortalecer", como bien dijo Victor Manuel Hernández más arriba, todo el músculo cuadriceps, y más aún todo el mecanismo extensor de rodilla y el miembro inferior...entrenar o reeducar la kinemática correcta de la extensión del miembro inferior, esto con ejercicios que involucren la propiocepción y el control (conciente) del movimiento. Recordemos que sobre la extensión de la rodilla no actúa sólo el cuadriceps como motor primario sino que la sinegia de todos los músculos que directa o indirectamente actúan sobre ella.
    Te recomiendo la lectura de un artículo sobre el control muscular de la patela:
    Malone T. y cols. Muscular control of the patella, Clin Sports Med 21 (2002) 349–362.
    Cito un extracto de la primera parte del artículo...."Since the 1950s, generations of
    clinicians have been imbued with the concept that knee rehabilitation requires
    an emphasis on vastus medialis obliquus strengthening. Some of the early
    classic works included sage observations but have been interpreted in a manner
    that has led to long lasting misinformation"

    Saludos

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  10. Que no sepamos como se fortelece el vasto medial no quiere decir que no se pueda, sólo debes mirar algunos deportistas que tienen un vasto medial hipertrofiado y a la vez con mucha fuerza, es decir se puede. La cosa es como globalidad o aislado. Si pensamos en mecánica vemos que la rodilla actua como una bisagra con dominancia de movimientos en el plano sagital (eje lateromedial) por lo tanto si no pasa ninguna fibra por delante del eje de la rodilla es imposible estimular de manera aislada el vasto medial ni tampoco el lateral, por otro lado, cuando la rodilla esta en flexión y va a extensión esta dentro del surco patelofemoral por lo tanto es imposible el desplazamiento de la patella solo por restricción de superficie articular, es como como intentar tirar de una polea fija hacia la izquierda o derecha esperando producir cambios de movimientos pasados la polea, simplemente imposible.
    Mi hipótesis que aún estoy diseñando un modelo mecánico de explicación, pero la idea esta en manipular y controlar un estimulo inercial que oblige a las fibras del vasto medial a demostrar su control y esta claro que por la forma de penacion es mas activo en frenos excéntricos de torsión.. Pronto os presentare un adelante del modelo mecánico que explique mis hipótesis....es un tema complejo pero debemos de intentar sacar una explicación convincente.

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  11. Estimados todos,

    Estoy sorprendido por el nivel de discusión que se ha establecido en este espacio en torno a este asunto. Definitivamente necesito investigar más al respecto para tener una mejor idea.

    Seba, si lees esto, me interesaría tener acceso al artículo de Malone que mencionas. ¿Sabes dónde lo puedo conseguir?

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  12. Hola a todos les habla un paciente que ha estado fortaleciendo el vasto interno despues de una operación de sutura de menisco interior.

    He estado haciendo ejercicios de propiocepción que aunque no aislan completamente el vasto interno si que lo hacen trabajar más. Me gustaría poder describirles el ejercicio en cuestión pero la verdad es que me resulta complicado, tan solo decirles que se hace con ayuda de una persona para ofrecer resistencia y guiar la pierna.

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  13. Muy buenos comentarios se han generado entorno a esta discusión del vasto medial y su porción oblicua, bien sabemos que es imposible solo activar las fibras de un musculo en particular sin activar el mecanismo completo, y hago énfasis en la palabra mecanismo ya que así es el cuerpo humano y estudiarlo de forma aislada solo veremos un objeto inmóvil que se contradice con el estudio del movimiento humano. Como se menciona en comentarios superiores "deportistas que tienen un vasto medial hipertrofiado" y solo tienen el vasto medial hipertrofiado o todo el mecanismo extensor de rodilla y como estará el mecanismo mecanismo flexor de rodilla? No se puede analizar un segmento por separado sin pensar en su antagonista y sin pensar en las cadenas musculares que actuan en los movimientos corporales. Saludos desde Chile.

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  14. Sorpendido xon la cantidad de informacion que han citado en este blog. Bueno, desde ya gracias por esos tips.
    Les comento que mi patela esta realizando al contraer el cuadriceps, un movimiento hacia lateral y luego a craneal. Comence con taping neuro muscular con origen en el vientre del Vasto medial, luego procedi a dividir el resto de la tira en 2, la lateral rodeando por lat a la rotula traccionandola levemente a medial y la banda o tira medial por medial " valga la rebundancia" sin traccionar mayormente.
    A esta tecnica aplique movimientos de add y ext en los ultimos 15 a 20 grados con rot externa de EEII y debo deciles que por lo menos a mi me a resultado.

    Espero ser de ayuda con mi comentario y sigan con la entrega de informacion que esta buenisima.

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  15. Amigos tengo desplazamiento de rotula hacia lat.
    Estoy haciendo ejercixios de add, extension de rodilla de 15 a 20 grados y al momento de la ext roto la extremidad de lat a medial. Me ha dado resultado hasta ahora.
    Espero sujerencias.
    PD. Ayudado tambien por taping neuro muscular desde el vientre del vasto medial traccionando la rotula por lat.

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  16. Sorpendido xon la cantidad de informacion que han citado en este blog. Bueno, desde ya gracias por esos tips.
    Les comento que mi patela esta realizando al contraer el cuadriceps, un movimiento hacia lateral y luego a craneal. Comence con taping neuro muscular con origen en el vientre del Vasto medial, luego procedi a dividir el resto de la tira en 2, la lateral rodeando por lat a la rotula traccionandola levemente a medial y la banda o tira medial por medial " valga la rebundancia" sin traccionar mayormente.
    A esta tecnica aplique movimientos de add y ext en los ultimos 15 a 20 grados con rot externa de EEII y debo deciles que por lo menos a mi me a resultado.

    Espero ser de ayuda con mi comentario y sigan con la entrega de informacion que esta buenisima.

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