domingo, agosto 30, 2009

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: Sin supervisión, ¡nada que ver!

Nota: Lo que escribo hoy es la tercera parte de una serie de entradas que empieza con la introducción; por favor lee las entradas anteriores para que te ubiques en el contexto de esta discusión.

Yo no tengo nada en contra de que los estudiantes reciban el apoyo de profesionales para que puedan ganar experiencia tratando directamente con pacientes; de hecho, me gustaría que algún profesor me acogiera como practicante antes de graduarme, y posteriormente iniciar mi ejercicio profesional con el auspicio de un profesional. Pero una cosa es que un profesional patrocine a un estudiante en la modalidad de prácticas supervisadas o tutorías, y otra cosa es que el profesional encargue pacientes a un estudiante y que éste último trabaje casi independientemente.

En el primer escenario, el profesional atiende a sus pacientes en su consultorio o en el domicilio del paciente, y el estudiante acompaña al profesional en calidad de observador o asistente, o bien como ejecutor de los tratamientos. En este caso, si el profesional está físicamente presente en todo momento, supervisando lo que el estudiante hace, me parece que se trata de una excelente oportunidad para que el estudiante pueda aprender y ganar experiencia, a la vez que es seguro para el paciente y consecuente con su deseo de recibir la mejor atención. En constraste, en el segundo escenario el profesional asigna pacientes al estudiante para que sean atendidos por él sin la presencia del profesional, quien vuelve a ver al paciente únicamente en sesiones periódicas de evaluación (cada semana, cada 15 días, etc.).

En este segundo escenario, puede ser que el estudiante esté bien preparado, que ya esté familiarizado con el paciente y el tratamiento, y que pueda ejecutarlo exactamente de la misma forma que el profesional. Pero, ¿y si algo sale mal durante el tratamiento y el paciente es afectado? ¿Quién es responsable? ¿El profesional, a pesar de no haber estado ahí, o, mejor dicho, precisamente por no haber estado ahí? ¡Horror! También puede pasar que el estudiante se tome atribuciones que no le corresponden y empiece a dar instrucciones al paciente sobre lo que debe hacer, o realizar modificaciones en el plan de tratamiento diseñado por el profesional, con similar, o incluso mayor, riesgo de perjuicio al paciente.

Incluso en las prácticas formales durante el semestre, yo me siento incómodo cuando me asignan un paciente y me dejan que me encargue de él, sin supervisión, y que haga lo que según mi criterio haya que hacer. Idealmente, yo quisiera que mi tutor me acompañe cuando yo tenga que tomar decisiones. Hasta en cosas "sencillas" y "monótonas" como la aplicación de agentes físicos, yo quisiera poder discutir con mi tutor los parámetros de aplicación óptimos: proponer algo y recibir confirmación o sugerencias en cuanto a los parámetros que sean los más apropiados. Si bien es cierto que en muchas situaciones no es necesario que mi supervisor esté observándome todo el tiempo (como cuando sucede con el mismo ejemplo de los agentes físicos), sí quisiera que lo hiciera cuando aplico alguna intervención que requiere de alguna técnica, procedimiento o destreza específica, para saber si lo estoy haciendo bien o mal, y para asegurar que se está haciendo todo lo posible para obtener algún cambio positivo en el estado del paciente. El estudiante que trabaja solo atendiendo a pacientes, ¿tiene esta posibilidad?

Ya lo dije antes, en otro contexto, pero lo siguiente es igualmente aplicable en esta discusión: los pacientes no son maniquíes, simuladores o creaturas de realidad virtual que podamos manipular a nuestro antojo sin repercusiones, con la justificación de que los estudiantes tienen que aprender. Si los pacientes ponen su salud en manos de alguien --ya sean estudiantes o profesionales-- es porque esperan ser atendidos de la mejor forma posible: tienen deseos, expectativas, preocupaciones, obligaciones y generalmente una limitada cantidad de tiempo y dinero. Un estudiante que actúe sin supervisión profesional permanente no es la mejor forma de satisfacer esas demandas.

sábado, agosto 29, 2009

¿Por qué los terapeutas físicos deben estudiar el control motor?

Anne Shumway-Cook y Marjorie Woollacott, en su famoso libro Motor Control: Translating Research into Clinical Practice(Anne Shumway-Cook, Marjorie Woollacott; 3ra ed., 2006) explican en pocas palabras por qué es importante que los terapeutas físicos conozcan acerca del control motor (página 4):
Los terapeutas físicos y ocupacionales han sido considerados como "fisiólogos aplicados del control motor" (Brooks, 1986). Esto se debe a que los terapeutas pasan una cantidad de tiempo considerable reentrenando a pacientes que tienen problemas del control motor que producen desórdenes del movimiento funcional. La intervención terapéutica se conduce frecuentemente para cambiar el movimiento o para incrementar la capacidad para moverse. Las estrategias terapéuticas son diseñadas para mejorar la calidad y cantidad de las posturas y movimientos esenciales para la función. Por tanto, entender el control motor y, específicamente, la naturaleza y el control del movimiento es crítico para la práctica clínica.
Me parece que la afirmación de que los terapeutas físicos son "fisiólogos aplicados del control motor" tiene mucho sentido. He estado leyendo algunas cosas acerca del control motor, particularmente sobre su relevancia para los terapeutas físicos, y me parece un tema verdaderamente fascinante. Espera más información sobre él en el futuro.

miércoles, agosto 26, 2009

La anatomía funcional y la biomecánica, ¿qué estudia cada una?

En las conversaciones cotidianas de los terapeutas físicos es común notar que no se efectúa una distinción clara entre la anatomía funcional y la biomecánica. En este blog yo también he confundido los términos en entradas anteriores, pero estoy empeñado en empezar a utilizarlos correctamente.

En la segunda edición del libro Biomechanical Basis of Human Movement (ya existe una tercera edición, publicada en el 2008), Joseph Hamill y Kathleen Knutzen ofrecen definiciones de anatomía funcional y biomecánica en el capítulo 1, Basic Terminology. La anatomía funcional es definida por los autores de la siguiente forma (página 5):
La anatomía funcional es el estudio de los componentes necesarios para lograr o ejecutar un movimiento o función humana. La anatomía funcional, usada para analizar una elevación lateral con mancuerna del brazo [se refiere al complejo del hombro en su totalidad], identifica a los músculos deltoides, trapecio, elevador de la escápula, romboides y supraespinoso como contribuyentes para la báscula axilar [upward rotation] y elevación de la cintura del hombro, y para la abducción del brazo [abducción de la glenohumeral]. El conocimiento de la anatomía funcional será útil en una variedad de situaciones, por ejemplo, para diseñar un programa de ejercicios o de entrenamiento con pesas, para evaluar el potencial de lesión en un movimiento o deporte, o al establecer las técnicas de entrenamiento o actividades para los atletas. La consideración principal de la anatomía funcional no es la ubicación del músculo sino el movimiento producido por el músculo o el grupo muscular.
En cuanto a la biomecánica, Hamill y Knutzen explican que (página 5):
El contenido de biomecánica [en los cursos de estudio en las universidades de Estados Unidos de Norteamérica] fue extraido de la mecánica, un área de la física que consiste en el estudio del movimiento y el efecto de las fuerzas en un objeto. [...] Fue una transición natural tomar las herramientas de la mecánica y aplicarlas a los organismos vivos. De ahí evoluciona la biomecánica, el estudio de la aplicación de la mecánica a los sistemas biológicos.
Un análisis biomecánico evalúa el movimiento de un organismo vivo y el efecto de las fuerzas en el organismo vivo. El enfoque biomecánico del análisis del movimiento puede ser cualitativo, con el movimiento siendo observado y descrito, o cuantitativo, lo que significa que algún aspecto del movimiento será medido.
De lo que dicen Hamill y Knutzen se podría derivar que la anatomía funcional aplicada a la terapia física no estudia la topografía ósea ni las inserciones musculares que determinan la ubicación del músculo, sino la función del sistema músculo-esquelético en las actividades humanas; lo primero es el trabajo de la anatomía a secas.

La biomecánica, dicen los autores, se deriva de la mecánica, que es una rama de la física. Es conocido que la física y la mecánica se valen de las matemáticas para describir los fenómenos observados, por lo que se esperaría que la biomecánica también pudiera hacerlo. De hecho, el análisis biomecánico cuantitativo del movimiento humano al que se refieren Hamill y Knutzen utiliza instrumentos numéricos, así como los conceptos de desplazamiento, distancia, rapidez, velocidad, aceleración, fuerza, momento, tensión, compresión, presión, estrés, entre otras, pueden ser descritos utilizando el lenguaje matemático.

Talvez porque creemos que en la terapia física (y en las ramas biológicas en general) las matemáticas no tienen un rol, en nuestras discusiones despojamos a la biomecánica de sus descripciones física y matemática, y de esa forma propiciamos que se la confunda con la anatomía funcional.

lunes, agosto 24, 2009

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: ¡Pero si ya solo me falta el "papelito"!

Nota: Lo que escribo hoy es la segunda parte de una serie de entradas que empieza con la introducción; por favor lee esta última para que te ubiques en el contexto de esta discusión.

El diploma profesional para muchos es un mero "papelito", una simple formalidad. El que le entreguen a uno este "papelito" no hará que uno, de un rato para otro, sea mejor o peor en lo que hace; el hecho de recibir el "papelito" no le suministrará a uno instantáneamente conocimientos o destrezas que uno no poseía apenas un segundo antes. Basándose en esto, algunos estudiantes justificarán su actividad de atención a pacientes particulares diciendo:
¡Sí, soy estudiante, pero ya sé cómo atender pacientes! ¡Ya estoy en los últimos niveles de la carrera! ¡Ya he practicado bastante todo este tiempo y no necesito que nadie me esté observando y controlando! ¡Puedo hacerlo yo solo, por mi cuenta!
Otros dirán:
¡Pero si ya egresé, y lo único que me falta es defender mi disertación! ¿Qué diferencia puede hacer un simple "papelito" en la atención que doy a mis pacientes?
Puede ser que todo esto sea verdad. Puede ser que ya estés completando tus estudios y que ya hayas tratado cien (o mil) pacientes, y que ya sepas, al derecho y al revés, lo que tienes que hacer con ellos. Puede ser que hayas hecho mucho bien a tus pacientes, y que por ese motivo ellos te estimen y que te hayas ganado algunas amistades entre ellos, y que por eso ellos ahora te recomienden a otras personas. Puede ser que tengas conocimiento y experiencia suficientes para atender pacientes sin asistencia de nadie más, y puede ser que te desempeñes bien haciéndolo. Incluso puede ser que logres hacer un mejor trabajo que los mismos profesionales.

Pero resulta que el "papelito" lo es todo para quien quiere encargarse de la salud de otras personas.

El "papelito" es la autorización que te da la sociedad para ejercer la profesión que has escogido, una vez que has completado exitosamente un programa de estudios en una institución reconocida por ella; es la confianza que invierten los ciudadanos en ti, para poner su salud en tus manos cuando lo necesiten; es la credencial que tienes para identificarte como un miembro de tu profesión, para trabajar junto a tus colegas profesionales o para competir con ellos, ubicándote en el mismo nivel.

Si no tienes el "papelito", no tienes autorización de la sociedad para asumir la responsabilidad de cuidar de la salud de otras personas independientemente. Sin el "papelito" no tienes otra opción que depender de alguien que sí lo tenga, y que esté observando todo lo que haces en todo momento. El "papelito", que es incapaz de otorgarte conocimiento o destrezas, es lo único que tiene el poder para convertirte de aprendiz dependiente a profesional independiente.

Por estos motivos, si no tienes el "papelito", ni siquiera pienses en atender pacientes por cuenta propia.

sábado, agosto 22, 2009

Una útil introducción a la rehabilitación neurológica

Yo recién me estoy internando en el campo de la rehabilitación neurológica en este semestre y conozco muy poco sobre el tema. Precisamente por ese motivo he estado buscando un recurso que me dé una introducción breve y redondeada que me ayude a ubicarme en esta rama de la terapia física, y ya encontré uno muy bueno que hoy mencionaré. Pero primero te explico qué relación tiene lo que he leído en este recurso con lo que hemos visto hasta hoy en clases.

En estas pocas clases que hemos tenido se ha enfatizado que la materia no tratará exclusivamente de un método o técnica específica, sino que cubrirá la rehabilitación neurológica utilizando a la neurofisiología como la plataforma sobre la cual se analizarán todos los enfoques para luego seleccionar el que más convenga en un caso específico. Esta modalidad me parece conveniente, ya que, como he dicho antes, pienso que la rehabilitación neurológica no puede reducirse a una sola estrategia, concepto, método o técnica. Sin embargo, después de leer el recurso al que me referiré hoy, puedo notar que la cobertura en clases tiene una influencia muy marcada de un enfoque específico, el Concepto Bobath. Desde la recolección de datos para la historia clínica hasta la formulación de una estrategia de intervención, es evidente que se utiliza al Concepto Bobath como fundamento en la atención del paciente neurológico. Y aunque no se ha llegado todavía a la prometida revisión de la neurofisiología, las frecuentes alusiones a la corteza cerebral como el punto de partida del movimiento (la "jefa", como se dirá más adelante) y a la importancia de la exploración los reflejos como elemento fundamental del movimiento, parecerían indicar que la materia se basará sobre asunciones anticuadas del Concepto Bobath y no sobre aquellas contemporáneas que han sido incorporados en él.

Ahora sí, vamos a lo bueno. El libro Clinical Applications for Motor Control(Patricia Montgomery, Barbara Connolly; 2da ed., 2003), en su capítulo 1, que se puede leer en su totalidad en Google Books, presenta una excelente introducción a los temas esenciales de la rehabilitación neurológica. Los autores empiezan el capítulo con lo siguiente (página 1):
Nuestra plataforma para el examen, la evaluación y la intervención debe ser una que nos permita cambiar como profesionales dinámicos del cuidado de la salud a medida que nueva información esté disponible. Los avances en la investigación en las áreas de la neurofisiología, la biomecánica, el control motor, el aprendizaje motor y el entrenamiento cognitivo nos proveen de métodos nuevos y más efectivos para evaluar y tratar a los pacientes con desórdenes del movimiento.
Posteriormente, los autores nos sitúan en la época contemporánea de la rehabilitación neurológica (página 2):
Durante los últimos 30 años, los enfoques de los pacientes con desórdenes del movimiento con base neurológica han cambiado desde los modelos reflexivos o jerárquicos de control motor a modelos más contemporáneos de control motor. La mayor parte de los enfoques tempranos se basaban en un modelo jerárquico del control motor en el cual el reflejo servía como la unidad básica funcional del movimiento. En estos modelos, la corteza [cerebral] era vista como el componente funcional más alto del sistema y los reflejos de nivel espinal como los más bajos. Los modelos más nuevos, en particular el modelo de control distribuido, proponen una organización neural diferente del control motor. En este modelo, el controlador varía dependiendo de la tarea. La corteza ya no se considera más como la jefa.
El libro enseguida habla de los modelos de sistema abierto y de sistema cerrado. Resumiendo, el modelo del sistema abierto se caracteriza por una transferencia única de información sin bucles de retroalimentación, y es el modelo que se utiliza en la teoría reflexiva-jerárquica del control motor. En contraste, el modelo del sistema cerrado tiene múltiples bucles de retroalimentación, soporta el concepto de control distribuido, y en él el sistema nervioso es considerado un agente activo con estructuras que permiten la iniciación y generación de movimiento, y no únicamente un agente que reacciona frente a los estímulos recibidos. Te recomiendo que leas toda esta sección para que te enteres de los detalles.

Él capítulo continúa (a partir de la página 3) con una revisión brevísima de los enfoques neurofisiológicos tradicionales, entre ellos:
  • La Integración Sensorial (Sensory Integration) de A. Jean Ayres
  • El Concepto Bobath (Neurodevelopmental Treatment, NDT)
  • El enfoque Brunnstrom de la terapia del movimiento en la hemiplejía
  • El enfoque de Reaprendizaje Motor (Motor Relearning Approach) de Carr y Shepherd
  • Johnstone y el tratamiento del accidente cerebrovascular
  • Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP)
  • El enfoque Rood
El capítulo culmina (página 11) con la revisión de algunas plataformas teóricas contemporáneas y bastante información adicional, valiosa también, que no mencionaré hoy pero que el lector curioso podrá descubrir por cuenta propia. Aunque no he leído el resto del libro, el primer capítulo y la tabla de contenidos me dan la idea de que este libro sería extremedamente útil en este semestre. Puedes ver más información sobre el libro en el sitio web de la publicadora, Slack Inc. Directamente en ese sitio web (y no como un archivo PDF para descargar) encontrarás también el capítulo 5, Musculoskeletal Considerations in the Production and Control of Movement, que también pienso leer en estos días.

viernes, agosto 21, 2009

Propiedades físicas de las bandas y tubos elásticos

Aparte de las máquinas para abdución de cadera, otros implementos que se usan comúnmente en los consultorios o gimnasios de terapia física son las bandas o tubos elásticos. Como sucede con todo en la terapia física, poseer los aparatos o implementos por sí mismo no basta para poder utilizarlos con los pacientes: también hay que poseer un conocimiento sobre su uso apropiado (efectivo, eficiente y seguro).

Kisner y Colby hablan sobre los implementos de resistencia elástica en su capítulo sobre el ejercicio de resistencia que te mencioné en este blog, que pertenece al libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby; 5ta ed., 2007). Sobre el empleo de los implementos de resistencia elástica en el ejercicio terapéutico, Kisner y Colby dicen "... el uso efectivo de los productos elásticos para el entrenamiento de resistencia requiere no solo la aplicación de principios biomecánicos sino también un entendimiento de las propiedades físicas del material de resistencia elástica." (página 216)

En resumen, las propiedades físicas de las bandas y tubos elásticos que menciona el capítulo son (la información completa se encuentra en las páginas 216 y 217 del libro):
  • La resistencia de la banda o tubo varía según su porcentaje de elongación, y no según la longitud de la banda. En otras palabras, la resistencia ofrecida por el material elástico es variable, y en cada instante depende de cuánto se ha elongado en relación con su longitud de reposo (es decir, cuando no está sometida a tensión). Así, una banda cuya longitud en reposo es de 50cm ejerce la misma resistencia cuando se la estira a 1m que otra banda del mismo color de 1m en reposo que se estira a 2m (100% de elongación en ambos casos). Por otro lado, esto significa que la resistencia ofrecida por la banda no está determinada por la longitud que la banda tiene cuando se la sujeta con las manos u otra parte del cuerpo en el momento que uno se dispone a ejecutar el ejercicio.
  • La resistencia ofrecida por la banda no depende de la rapidez con la que se realiza el ejercicio (es decir, de la tasa de elongación). Si el porcentaje de elongación es el mismo, la banda ofrece la misma resistencia ya sea si se realiza el ejercicio rápidamente o lentamente.
  • A pesar de lo antedicho, el porcentaje de deformación de la banda o tubo no es lo único que hay que considerar para cuantificar el torque producido por el material elástico. El torque producido por el material elástico también depende de las variaciones en su brazo de momento a lo largo de la ejecución del ejercicio, en relación con la articulación y las palancas óseas del segmento en cuestión. Otro punto que hay que considerar es la relación longitud-tensión de los músculos. Sobre todo este punto, en libros diferentes al de Kisner y Colby he encontrado que hay quienes sostienen que una desventaja de las bandas y tubos elásticos es que ofrecen más resistencia justo en las longitudes musculares y posiciones articulares en las que los músculos son más débiles debido a su longitud o debido a que pueden generar menos torque en virtud de su brazo de momento disminuido; otros dicen que los estudios demuestran que esto no es cierto. En el futuro hablaré sobre eso.
  • El material elástico se fatiga con el tiempo y que pierde cierto grado de su capacidad para generar resistencia. Sin embargo, a pesar de un decremento inicial "significativo pero pequeño" en la capacidad de generación de resistencia que ocurre durante los primeras decenas de elongaciones, Kisner y Colby nos cuentan que un estudio demuestra que el material elástico retiene su capacidad de generación de resistencia, ligeramente disminuida como se menciona, durante por lo menos 5.000 elongaciones, de tal forma que hay que considerar esto antes de proponerse desechar la banda o tubo.
Lee el capítulo del libro de Kisner y Colby (arriba está el enlace), que contiene bastante información adicional sobre el empleo del material elástico (bandas o tubos elásticos) en el ejercicio terapéutico.

jueves, agosto 20, 2009

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: Introducción

Un tema que siempre he tenido en la mente pero que nunca he topado en este blog es:
¿Deberían los estudiantes atender pacientes particulares, por cuenta propia, sin supervisión?
Ahora que mis compañeros y yo estamos estudiando los aspectos éticos de la práctica profesional de la terapia física, me parece que éste es un momento oportuno para discutir algunas ideas en este blog en torno a este asunto, por lo que hoy inicio una serie de entradas sobre esto. Empezaré la serie con dos declaraciones. En primer lugar, la declaración de mi postura en relación con esto:
Los estudiantes no deben atender pacientes particulares.
En segundo lugar, declaro que yo, de hecho, atendí independientemente a un paciente hace unos meses. Se trataba de una persona próxima a mí, y era una situación en la cual yo estaba comprometido. Con toda honestidad diría que, a pesar de que todo salió bien en este caso, si yo hubiera tenido la posibilidad de hacerlo, habría preferido que esta persona sea atendida por un profesional con experiencia. En una ocasión posterior, una segunda persona, con la cual yo no tenía ningún tipo de vínculo, solicitó mi ayuda, y en esta oportunidad tuve libertad para declinar su solicitud inmediatamente. En su lugar, escogí mencionarle el caso a un profesional de confianza, quien se contactó con esta persona para ofrecerle sus servicios. Recalco en este momento que yo no tengo la intención de atender a ningún paciente más por cuenta propia hasta graduarme y obtener mi licencia profesional.

Naturalmente, en esta discusión hay que distinguir entre el escenario en el cual el estudiante trabaja independientemente, sin la supervisión de un profesional calificado, y el escenario en el cual el estudiante trabaja bajo la tutela de un profesional, con la supervisión presencial y constante de éste, como sucede en las prácticas pre-profesionales. No son pocas las historias que se escuchan de estudiantes que atienden por cuenta propia a paciente tras paciente, en los domicilios de estos o incluso en sus propios consultorios (sí, leíste bien: estudiantes con consultorios propios). Estos estudiantes, efectivamente, se están poniendo al mismo nivel que los profesionales licenciados, de una forma insólitamente precoz y atrevida, y compitiendo con ellos profesionalmente. Esto es evidentemente incorrecto desde cualquier punto de vista.

Con esos antecedentes, empiezo esta serie. Espera la primera entrada en los próximos días.

martes, agosto 18, 2009

Definiciones de cadenas cinemáticas abiertas y cerradas, y controversia en torno a ellas

Los conceptos de cadenas cinemáticas (o cadenas cinéticas) abiertas y cerradas se pueden encontrar en prácticamente cualquier libro de anatomía funcional, biomecánica o ejercicio terapéutico, pero Kisner y Colby, en su clásico libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby; 5ta ed., 2007), dan información muy completa y balanceada sobre ellos en el capítulo sobre ejercicio de resistencia que mencioné en una entrada anterior, el cual se puede descargar libremente.

Hoy quiero presentar las definiciones de cadenas cinemáticas abiertas y cerradas que Kisner y Colby ofrecen en ese capítulo, pero antes de hacerlo pienso que conviene enterarse de que varios autores opinan que los conceptos de cadenas abiertas y cerradas son confusos y hasta inútiles en muchos casos (yo había ofrecido hablar sobre esto en otra entrada que escribí sobre las cadenas cinemáticas).

Sobre la controversia e inconsistencia en el uso de la terminología

Kisner y Colby presentan un buen resumen acerca del desacuerdo que existe en la opinión de los expertos y de la literatura. Los autores sostienen, por ejemplo (página 175):
A pesar de que la terminología de cadenas abiertas y cerradas es ahora prevalente en el entorno clínico y en la literatura sobre rehabilitación, a medida que los investigadores han discutido y aplicado los conceptos de cadenas abierta y cerrada una falta de consenso ha emergido en torno a cómo, o inclusive si, esta terminología debería ser usada y qué constituye un ejercicio de cadena abierta en comparación con uno de cadena cerrada.
Kisner y Colby exponen algunos argumentos y ejemplos sobre las inconsistencias y ambigüedades que existen en estos conceptos, pero no los duplicaré aquí, ya que la discusión completa ocupa más de una página y se puede encontrar directamente en el archivo que te mencioné al inicio de esta entrada. En resumen, los autores se preguntan cosas como: ¿El soporte de peso (weight bearing) es un componente inherente de los movimientos de cadena cerrada? ¿El segmento distal debe estar totalmente fijo a una superficie e inmóvil para que un movimiento sea clasificado como un movimiento de cadena cerrada? Finalmente, Kisner y Colby concluyen que (página 175):
Dada la complejidad del movimiento humano, no sorprende que un sistema de clasificación único no pueda agrupar adecuadamente la multitud de movimientos encontrados en actividades funcionales y en las intervenciones de ejercicio terapéutico.
Kisner y Colby también mencionan otros términos alternativos que han sido propuestos para clasificar a los ejercicios. Hay quienes proponen los términos fijos distalmente o no fijos distalmente (que corresponderían a cadenas cerradas y cadenas abiertas, respectivamente); otros plantean agregar una tercera categoría de cadenas cinemáticas, la cadena cinética parcial (el extremo distal se encuentra con resistencia pero no está absolutamente estático, como ocurre cuando uno pedalea una bicicleta); y un tercer grupo de personas sugiere una clasificación que distingue entre los ejercicios que aíslan una articulación (joint isolation exercises, aquellos en los que se mueve solo un segmento articular) y los ejercicios de cadena cinética (movimiento simultáneo que múltiples segmentos que están enlazados).

Con esto en mente, ahora sí menciono textualmente las definiciones que Kisner y Colby proporcionan sobre las cadenas cinemáticas abiertas y cerradas, que son las que se manejan cotidianamente en la práctica de la terapia física. Estas definiciones se pueden encontrar en las páginas 176 y 177 del libro.

Ejercicios de cadena abierta
Los ejercicios de cadena abierta involucran movimientos en los cuales el segmento distal (mano o pie) tiene libertad para moverse en el espacio, sin causar necesariamente movimientos simultáneos en articulaciones adyacentes. El movimiento de la extremidad ocurre distalmente a la articulación que se mueve. La activación muscular ocurre en los músculos que cruzan la articulación que se mueve. Por ejemplo, durante la flexión de rodilla en un ejercicio de cadena abierta, la acción de los isquiocrurales es independiente del reclutamiento de otra musculatura de la cadera o el tobillo. Los ejercicios de cadena abierta también son típicamente ejecutados en posiciones sin soporte de peso (weight bearing). Adicionalmente, durante el ejercicio de resistencia, la carga del ejercicio (la resistencia) se aplica al segmento distal que se mueve.
Ejercicios de cadena cerrada
Los ejercicios de cadena cerrada involucran movimientos en los cuales el cuerpo se mueve en torno a un segmento distal que está fijo o estabilizado sobre una superficie de soporte. El movimiento en una articulación provoca movimientos simultáneos en articulaciones distales y proximales en una manera relativamente predecible. Por ejemplo, cuando un paciente ejecuta un movimiento parcial bilateral de sentadilla (squat) y después regresa a la posición erecta, a medida que las rodillas se flexionan y se extienden, las caderas y los tobillos se mueven en un patrón predecible acompañando a las rodillas.
Los ejercicios de cadena cerrada son primariamente ejecutados en posiciones con soporte de peso.
La exposición completa en el libro de Kisner y Colby es muy interesante y explicativa. Chequéala si tienes la oportunidad.

lunes, agosto 17, 2009

La máquina para abductores no fortalece el glúteo medio

En prácticamente todos los gimnasios existe una máquina que sirve para "trabajar los abductores" de la cadera; seguro la has usado tú mismo, has indicado a un paciente que la use o al menos la has visto. En esta máquina, la persona se sienta y "abre las piernas" (abduce ambas caderas) contra resistencia, generalmente bilateralmente. Otra variante del ejercicio se puede hacer en el piso, con la persona en posición "en cuatro" (cuadrúpeda) y abduciendo unilateralmente una de sus caderas. Este último ejercicio se conoce como "el hidrante", ya que duplica el gesto que realiza un perro cuando se dispone a vaciar su vejiga sobre esta herramienta de trabajo de los bomberos.

Carol Oatis, en la primera edición del libro Kinesiology: The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement, publicada en el año 2004 (en este blog te explico que ya existe la segunda edición del libro del año 2008), nos dice que el glúteo medio no es fortalecido cuando se emplea la máquina de abductores o el ejercicio denominado "el hidrante". En la página 688, Oatis explica lo siguiente (yo puse el énfasis en negrita y en cursiva):
La debilidad del glúteo medio produce desviaciones significativas en la marcha y puede estar asociada con molestias en la cadera y en la rodilla. Los ejercicios para fortalecer el glúteo medio son importantes y comúnmente prescritos. Un ejercicio recomendado para fortalecer el glúteo medio es el ejercicio "el hidrante", en el cual el individuo asume una posición cuadrúpeda y eleva una extremidad inferior con la cadera flexionada y abducida. Otro ejercicio común usa una máquina con pesas en la cual el sujeto se sienta y abduce la cadera contra resistencia. Ambos ejercicios requieren que el individuo abduzca la cadera cuando la cadera está flexionada. Sin embargo, la evidencia demuestra que el glúteo medio es incapaz de [producir] abducción de la cadera con la cadera flexionada. El sujeto con mayor probabilidad está usando el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata para abducir la cadera. Los individuos que desean fortalecer el glúteo medio específicamente deben abducir la cadera con la cadera extendida para asegurar el reclutamiento del glúteo medio. Estos datos demuestran cómo un entendimiento profundo de la acción de un músculo es esencial para prescribir un régimen apropiado de ejercicios.
A esto último que dice Oatis sobre la importancia de conocer la anatomía funcional de los músculos "para prescribir un régimen apropiado de ejercicios", yo agregaría que un conocimiento completo de anatomía funcional también nos ayudaría a saber qué máquinas e implementos compramos para nuestro consultorio o gimnasio, de tal forma que invirtamos bien nuestro (a veces escaso) capital y espacio físico.

Así que ahora ya sabes: te toca buscar otros ejercicios si lo que te propones es fortalecer específicamente el glúteo medio. Y también nos toca a todos los terapeutas físicos aprender bien la anatomía funcional y la biomecánica, ya que el ejercicio terapéutico no tiene sentido sin ese conocimiento, como dijera yo en este blog hace varios meses.

sábado, agosto 15, 2009

Desacuerdo con profesores en cuanto a las contracciones musculares

Ya son dos las ocasiones en las que no he podido llegar a un acuerdo con profesores cuando hablamos del tipo de contracción muscular que se emplea para realizar una tarea determinada. En estas dos ocasiones, mis compañeros han tendido a apoyar los profesores, por lo que se ha tratado de una lucha de 1 frente a 15 (o 20). Me gustaría saber qué opinas tú en estos dos casos.

Caso 1: Cuando uno sujeta un tubo metálico con una mano, apretándolo con todas sus fuerzas (por ejemplo, cuando uno se cuelga de una barra para hacer una "dominada"): ¿los músculos flexores de los dedos están desarrollando una contracción isométrica o una concéntrica?
Yo sostengo que se trata de una contracción isométrica, porque la fuerza muscular desarrollada no puede vencer la fuerza estructural del tubo, el cual permanece prácticamente inalterado (probablemente el tubo ceda un poco frente a la fuerza de compresión, pero generalmente lo hará de forma imperceptible). Los músculos flexores de los dedos, por tanto, conservan su longitud músculo-tendinosa, y se trata de una contracción isométrica. La postura de la profesora era que los músculos flexores de los dedos realizan una contracción concéntrica, porque de otra forma no se podría cerrar la mano y apretar el tubo. El Caso 2 es similar a esta opinión de la profesora.
Caso 2: Cuando uno describe un movimiento, ¿se considera la contracción que está produciéndose durante el lapso que se analiza o aquella que lleva al segmento a la posición observada?
Por ejemplo, si sostengo un peso en la mano y luego flexiono el codo y lo dejo estático por un momento, y me interesa describir la actividad muscular en torno a la articulación del codo en este segundo instante, ¿decimos que se trata de una contracción isométrica o de una concéntrica de los músculos flexores del codo? Yo digo que se trata de una contracción isométrica de los flexores del codo, porque ese tipo de contracción es la que observamos en el momento que nos interesa: no hay un movimiento perceptible en la articulación a pesar de que se está generando fuerza muscular. El profesor sostenía que se trata de una contracción concéntrica, porque los músculos flexores están acortados y han llevado al codo a una posición de flexión para llegar a esa posición estática.
¿Qué dices tú en estos dos casos? ¿A quién das la razón y por qué? ¿O acaso los profesores y yo estamos equivocados? Me cuentas.

viernes, agosto 14, 2009

Dos en uno: Estrategias para mejorar la función motriz y ACV (Capítulo de libro)

Hace casi exactamente un año dije que yo no pienso que "especializarse" en una sola técnica o método sea lo mejor, sino que uno debería "especializarse" en una rama de la terapia física. Así, decía yo, sería mejor especializarse en rehabilitación neurológica en general, y no exclusivamente en el Concepto Bobath o FNP, por ejemplo.

En varios lugares he leído que un trabajo efectivo y eficiente en la rehabilitación neurológica requiere una combinación de diferentes enfoques y un espectro de conocimientos: el terapeuta físico debe tener no solo una herramienta, sino todo un juego de ellas, de donde escogerá la más apropiada en un momento determinado. Uno de estos lugares es el capítulo Strategies to Improve Motor Function (enlace directo a un archivo PDF), escrito por Susan O'Sullivan e incluido en otro de esos libros clásicos de la terapia física, titulado Physical Rehabilitation(Susan O'Sullivan, Thomas Schmitz; 5ta ed., 2006). El capítulo expone una variedad de tópicos, entre ellos:
  • Control motor: teorías del control motor; teoría de la programación motriz.
  • Aprendizaje motor: teorías del aprendizaje motor; fases del aprendizaje motor; estrategias para mejorar el aprendizaje motor.
  • Esquema de intervención: entrenamiento funcional u orientado a tareas (task-oriented training); entrenamiento de desarrollo neuromotor: Concepto Bobath (Neurodevelopmental treatment, o NDT en inglés), Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), Técnicas de estimulación neuromuscular/sensorial.
  • Estrategias de intervención para mejorar el control motor: fortalecimiento muscular; tolerancia muscular; ejercicios de flexibilidad; estrategias para manejar el tono muscular (hipertonía, hipotonía); entrenamiento del control postural; entrenamiento sensorial; entrenamiento de la marcha y la locomoción.
Aparte de este capítulo, el archivo PDF incluye tres apéndices con información elemental sobre el Concepto Bobath (NDT), sobre FNP y sobre la estimulación neuromuscular/sensorial; en total, todo esto ocupa alrededor de 50 páginas en la primera parte del archivo. En la segunda parte, en otras 60 páginas, O'Sullivan habla del accidente cerebro-vascular (ACV) y de las intervenciones para la rehabilitación física de pacientes con esta condición. Chequea este archivo "dos en uno".

jueves, agosto 13, 2009

¡Un cuarto de millar!

Hace un año, un mes y dos semanas empecé a escribir en este blog. Con la entrada de ayer, este blog acumuló 250 entradas en el periodo de 13 meses y medio, es decir, un promedio de 18,5 entradas por mes y de 4,3 entradas por semana (en estas 58 semanas).

Espero que las cosas que yo he dicho en este blog hasta hoy (que, como señalan las cifras, han sido muchas) te hayan servido. En este blog he hablado sobre el conocimiento que los terapeutas debemos tener, en diversas entradas sobre las técnicas, los métodos, los conceptos, la educación y la docencia, pero también de aquel que los terapeutas físicos podríamos tener.

En este blog he emitido mi opinión sobre lo que he percibido en la práctica de la terapia física, acerca de lo que he visto y de lo que quisiera ver. En muchas ocasiones he criticado, pero no me he centrado exclusivamente en eso, ya que también he propuesto: he compartido contigo un montón de información, tanto aquella que se puede encontrar gratuitamente en Internet como aquella plasmada en libros y recursos que habría que adquirir.

En este año y más, he intentado mencionar, en todo momento, cosas novedosas o diferentes a lo que normalmente conocemos o utilizamos en nuestro medio, con la idea de redondear nuestro conocimiento con información complementaria y de origen distinto. Pienso que con esto te he dado una pista acerca de la vasta cantidad de información que existe en el campo de la terapia física, información que puede hacer que la práctica de la terapia física, aparte de ser útil para la sociedad, sea interesante, y hasta fascinante, para el estudiante y el profesional.

El nuevo semestre, el último de mis estudios (si todo va bien), empieza en pocos días, y entiendo que es el semestre más ajetreado de todos: el horario de clases y prácticas hará que los estudios sean una ocupación de tiempo completo, sin contar el tiempo que tendré que dedicar a los estudios fuera de la U. No estoy seguro de poder mantener el mismo ritmo de publicación en este blog durante este semestre, pero haré un esfuerzo; a fin de cuentas, escribir en este blog es verdaderamente una distracción, y un placer, para mí. ¡Ya veremos!

Por lo pronto, apreciado lector, gracias por participar en este blog. Me encantaría que lo siguieras haciendo en todo momento en el futuro.

miércoles, agosto 12, 2009

Asuntos éticos de la práctica de la terapia física

Este semestre estudiaremos los aspectos éticos de la práctica profesional de la terapia física. Encontré un artículo publicado en la revista Physical Therapy que nos puede servir en algún momento en este periodo.

El artículo The Identification of Ethical Issues in Physical Therapy Practice, escrito por Herman L. Triezenberg en el año 1996, enumera 16 asuntos éticos en la práctica de la terapia física, los cuales fueron identificados mediante consenso por un panel de expertos. Los miembros de este panel eran en ese entonces, o habían sido en el pasado, miembros del Comité Judicial de APTA (American Physical Therapy Association) y tenían experiencia extensa en la práctica clínica de la terapia física, grados académicos avanzados y/o ejercían como docentes universitarios.

En la Figura 5 del artículo, titulada "Lista final de asuntos éticos actuales y futuros identificados por el panel de expertos", se enumeran 16 asuntos éticos, los cuales reproduzco aquí:
  • La utilización exagerada de los servicios de terapia física.
  • La identificación de los factores que constituyen el consentimiento informado.
  • La protección del derecho del paciente a la confidencialidad en su interacción con los terapeutas, con el personal que se encuentra bajo la supervisión de los terapeutas y con los estudiantes de terapia física.
  • La justificación de las tarifas apropiadas cobradas por los servicios provistos por los terapeutas físicos.
  • El mantenimiento de la verdad en la publicidad.
  • La identificación y la prevención del abuso sexual y físico de los pacientes por terapeutas físicos o aquellos supervisados por terapeutas físicos.
  • El mantenimiento de la competencia clínica de los terapeutas físicos.
  • La adherencia a pautas éticas para el empleo de sujetos humanos en la investigación clínica.
  • La promoción de equipamiento o productos en los cuales el terapeuta físico tiene interés financiero.
  • La determinación del nivel apropiado de entrenamiento, utilización y supervisión del personal de soporte distinto a los terapeutas físicos que asisten en la provisión de tratamientos de terapia física.
  • La participación de los terapeutas físicos en relaciones de negocios que tienen el potencial para explotar a [tomar ventaja de] los pacientes.
  • La identificación y eliminación del fraude en el cobro de los servicios de terapia física.
  • La responsabilidad de los terapeutas físicos para proveer servicios adecuados de terapia física a todos los pacientes según su necesidad de atención, sin consideración de las características personales o sociales del paciente.
  • La responsabilidad de los terapeutas físicos para responder a asuntos ambientales que tienen que ver con contaminantes y peligros para la salud asociados con el tratamiento de terapia física.
  • El deber de los terapeutas físicos de reportar la mala conducta de sus colegas.
  • La necesidad de los terapeutas de definir los límites de las relaciones personales dentro del entorno profesional.
Te anticipo que el artículo no contiene una descripción elaborada de cada uno de estos puntos, sino que su finalidad es reportar el proceso que se desarrolló para llegar al consenso que culminó en la formulación de estos 16 puntos. Sin embargo, a lo largo del reporte se mencionan otros puntos que también podrían ser aplicables pero que no fueron incluidos en la lista final.

martes, agosto 11, 2009

La contracción isométrica, ¿realmente lo es?

Cuando un músculo desarrolla fuerza y no se produce movimiento articular, ¿se puede hablar de que tuvo lugar una auténtica contracción muscular isométrica? Esto último podría no ser absolutamente cierto, como explican algunos autores. Por ejemplo, lo siguiente es tomado del libro Dynatomy: Dynamic Human Anatomy(William Whiting, Stuart Rugg; 2006). En la página 71 (el énfasis en cursiva y negrita es propio del texto original; como algo adicional, mientras lees esto fíjate en que los autores prefieren hablar de acción, en lugar de contracción, muscular):
Derivado de iso, que significa igual, y métrico, que significa medida o longitud, el término isométrico es usado típicamente para describir tareas en las cuales se produce fuerza muscular sin un movimiento resultante. Sostener un peso en una posición fija, por ejemplo, requiere de la así llamada acción isométrica. Frecuentemente se deduce que la ausencia de movimiento articular implica que el músculo también está actuando de forma isométrica, es decir, sin cambiar su longitud. En realidad, cuando una articulación se sostiene inmóvil mientras se genera fuerza muscular, la unidad músculo-tendinosa entera es isométrica. Dentro de la unidad músculo-tendinosa, sin embargo, el músculo activo se acorta ligeramente y hala para alargar el tendón. Un acortamiento ligero del músculo combinado con un poco de alargamiento del tendón resultan en una ausencia de un cambio neto (isometría) en la unidad músculo-tendinosa. Los cambios de longitud en el músculo y en el tendón son mínimas, por supuesto, pero decir que los ángulos articulares constantes, o que no cambian, están asociados con una verdadera acción muscular isométrica es técnicamente incorrecto.
"¡Detalles, simples e insignificantes detalles!", dirán algunos. "¡Sí, pero la perfección está en los detalles!", responderán otros.

domingo, agosto 09, 2009

Construyendo rascacielos sobre arena

Casi sin excepción, los profesionales de la terapia física de mi país con quienes he conversado --y han sido muchísimos-- han reconocido que su educación formal fue deficiente en muchos aspectos, tanto en aquellos aspectos fundamentales como en aquellos menos importantes. Hace poco conversé sobre esto con un profesor, y él me dijo que históricamente la formación en la terapia física en nuestro país ha sido un "¡Sálvase quien pueda!", confirmando lo que yo dijera hace unos meses en este blog de que estudiar terapia física se había tratado siempre de un asunto de supervivencia individual. Por esta razón, un grupo de profesionales líderes, trabajando en los ámbitos gremial y educacional, están empeñados en que la situación cambie para las nuevas generaciones de terapeutas físicos, por el bien de ellas y de la profesión en su conjunto.

Hasta hoy, los profesionales de la terapia física de nuestro país se las han arreglado para compensar la deficiencia en la educación formal que han tenido, haciéndolo sobre la marcha durante el ejercicio profesional. En Ecuador, hay muchos profesionales de la terapia física que tienen décadas de experiencia y que han logrado construir, con dedicación, lucha e incluso sufrimiento, impresionantes --y envidiables-- carreras y reputaciones. Efectivamente, si pudiéramos comparar estas carreras con edificaciones, hay quienes han erigido auténticos rascacielos. Lo curioso es apreciar que han logrado sustentar sus edificaciones sobre arena, no sobre terreno firme.

Talvez por estas prominentes historias de éxito, o bien porque no se conoce una forma diferente de hacer las cosas, la noción de que la adquisición de conocimiento en la terapia física se puede diferir en su mayor parte a la práctica todavía prevalece; hay un desprecio por la teoría y una urgencia por lanzarse directamente a hacer alguna (cualquier) cosa; no se reconoce a la ciencia como una herramienta que nos ayuda a entender lo que hacemos (¡todavía creemos en tratamientos que desafían las leyes de la física, por ejemplo!); la evidencia científica es rechazada sin evaluar primero su valor; no se pone suficiente énfasis en materias fundamentales para nuestra profesión, como lo son la anatomía funcional, la biomecánica y el comportamiento motor; no hay cursos formales sobre la toma de decisiones clínicas, dando lugar a que cada uno tome decisiones sobre el cuidado de los pacientes como buenamente pueda; confiamos, y dependemos, desmedidamente en lo que profesores, tutores e instructores nos dicen en clases, en las prácticas y en cursos; en definitiva, todavía se pretende trabajar con el cuerpo sin realmente entender cómo él funciona, cómo los tratamientos que realizan los terapeutas físicos ejercen sus efectos y cómo intervenir de forma efectiva, eficiente y segura en el caso de cada paciente individual.

Lamentablemente, a pesar de los esfuerzos de los líderes de esta profesión, estas tendencias prevalecen en generaciones que ahora se están formando, como yo ya anticipé en la primera entrada de este blog que cité al inicio de esta entrada. Si deseamos que las nuevas generaciones de terapia física lleguen más lejos que las actuales, por el bien de la profesión en general, tenemos que poner el mayor de los énfasis en que los estudiantes empiecen a construir sus carreras, ya no sobre arena, sino sobre terreno firme.

sábado, agosto 08, 2009

¿No recibes los e-mail de este blog?

Revisando mi lista de suscriptores por e-mail descubrí que una importante cantidad de personas que han solicitado suscribirse a mi blog no han confirmado su suscripción y por tanto no están recibiendo las alertas de contenido nuevo. Lamentablemente el sistema no me permite activar manualmente la suscripción de estos lectores; cada uno tiene que hacerlo voluntariamente por su propia cuenta.

Después de ingresar tu e-mail y el código de verificación en la pantalla de petición de suscripción por e-mail, FeedBurner te envía un mensaje de e-mail a la dirección que ingresaste, el cual contiene un enlace que tienes que visitar para confirmar que la dirección de e-mail te pertenece. Esta es una práctica común en Internet y se hace por motivos de privacidad y seguridad, para que no sea posible que terceras personas te suscriban a servicios que no solicites. Si no recibiste el mensaje en tu buzón de entrada, por favor revisa tu carpeta de correo basura o correo por lotes (spam). El remitente del e-mail es FeedBurner Email Subscriptions.

Si no encuentras el mensaje de confirmación de FeedBurner, por favor visita nuevamente el formulario, ingresa tu dirección de e-mail y envíalo; puedes utilizar la misma dirección de e-mail que ingresaste la primera vez o, si lo prefieres, otra dirección. En cualquier caso, FeedBurner te enviará nuevamente un e-mail de confirmación con el enlace, para que hagas click sobre él y empieces a recibir las alertas.

Muchas gracias por tu interés en mi blog. Si no estás suscrito todavía, te animo a que lo hagas gratuitamente mediante el formulario para recibir alertas por e-mail o bien mediante lectores de feeds (RSS).

viernes, agosto 07, 2009

El Concepto Bobath: Desarrollos y fundamentos actuales (Capítulo de libro)

Yo no conozco personalmente las "técnicas de Bobath", pero he leído unas cuantas cosas sobre ellas y escuchado algunas más. Sé que hay quienes sostienen que hasta el momento presente el "método Bobath" es una herramienta muy útil en la terapia física neurológica, mientras que otros opinan que, a estas alturas, se trata de un método obsoleto y que hay necesidad de explorar otras alternativas (un ejemplo de esta última postura en este mismo blog). Como este semestre vamos a estudiar las "técnicas de Bobath", me interesa enterarme de qué se tratan.

En un par de lugares he leído que el "método Bobath", propuesto originalmente hace más de 50 años, se quedó atrás en lo que se refiere a los nuevos descubrimientos de la neurociencia, y que sus técnicas no son compatibles con el conocimiento actual del control motor, del aprendizaje motor y del comportamiento motor en general. En otros lugares he leído justamente lo contrario, que el "Concepto Bobath" --denominación que ahora entiendo que es más apropiado que "técnicas de Bobath" o "método Bobath"-- desde sus inicios incorporó la noción de que debía mantenerse siempre flexible y modificarse continuamente para acomodar el conocimiento científico contemporáneo. Esta última es precisamente la posición que sostiene el libro que mencionaré a continuación.

En el libro sobre el Concepto Bobath que debe ser el más actualizado que existe en este momento (porque fue publicado hace unas pocas semanas, a finales de julio de 2009 para ser exacto), titulado Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation(Linzi Meadows, Sue Raine, Mary Lynch-Ellerington; 2009), Sue Raine expone los desarrollos y fundamentos actuales del Concepto Bobath en el capítulo The Bobath Concept: Developments and Current Theoretical Underpinning (enlace directo a un archivo PDF). En mi primer vistazo a este capítulo puedo ver que, como manifiesta la autora, el Concepto Bobath en su versión actual incorpora los nuevos descubrimientos y teorías de la neurociencia, de la neurofisiología y del comportamiento motor: efectivamente, el conocimiento actual que el capítulo expresa que forma parte del Concepto Bobath coincide con aquel que ha sido presentado en recursos modernos y frecuentemente citados, como el libro sobre control motor de Shumway-Cook y Woollacott.

Otros temas que presenta el capítulo son una breve biografía de los fundadores del Concepto Bobath, Karel y Bertha Bobath, y una reseña histórica del desarrollo del "Concepto" (el capítulo se refiere a él siempre en mayúsculas). Puedes encontrar más información sobre el libro en el sitio web de la publicadora, Wiley-Blackwell.

Lo que habría que averiguar, tomando en cuenta que el Concepto Bobath ha estado renovándose permanentemente, es si quienes lo utilizan en la práctica, quienes enseñan a otros sobre él y quienes lo critican, le han seguido el ritmo, o si en su lugar se han quedado con lo que el Concepto Bobath proponía hace décadas.

jueves, agosto 06, 2009

¿Qué debe conocer un terapeuta físico? (Parte II - Sobre la intervención)

En una entrada anterior cité lo que Patricia Sullivan, Michael Puniello y Poonam Pardasaney dicen acerca del componente de diagnóstico del conocimiento del terapeuta físico en el capítulo Rehabilitation Program Development: Clinical Decision Making, Prioritization, and Program Integration del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007). Hoy citaré lo que los autores sostienen acerca del conocimiento que deben poseer los terapeutas físicos sobre la intervención (página 315):
Un conocimiento diferente es usado para determinar e implementar la intervención. El conocimiento sobre intervención incluye (1) las fases temporales de curación del tejido, los impedimentos comunes en cada fase y el estrés que los tejidos pueden tolerar con seguridad durante cada fase; (2) las características del movimiento incluyendo el rango, control y capacidad requeridos para varias actividades funcionales; (3) el rango de estrategias de intervención disponibles y los procedimientos para promover estas características de movimiento, y los desenlaces [outcomes] correspondientes en poblaciones variadas; (4) la secuencia de varias intervenciones para retar apropiadamente a los tejidos involucrados y al paciente en su totalidad; y (5) estrategias de intervención para promover la salud y prevenir la disfunción secundaria.
En cuanto a las estrategias de intervención que mencionan en esta cita, los autores sostienen que el terapeuta físico puede intervenir de cuatro formas (yo las menciono brevemente; la exposición que hacen los autores en las páginas 324 y 325 es más detallada):
  • Tratamiento directo: Empleo de técnicas fisioterapéuticas.
  • Modificación del entorno: Intervenciones sobre la ergonomía del entorno en el que se desenvuelve el individuo.
  • Asistencia compensatoria: la utilización de órtesis o de dispositivos para la ambulación, entre otras.
  • Educación del individuo, la familia y la comunidad.
Para la formación de terapeutas físicos que puedan intervenir de una forma efectiva y eficiente, yo opino que los programas de estudio de terapia física deberían cubrir, por lo menos, estos aspectos. Hay que notar que en Ecuador los programas de estudio de algunas universidades sí cubren, en mayor o menor grado, la mayor parte de ellos.

miércoles, agosto 05, 2009

¡Bravo, Chile!

En el lado derecho de todas las páginas de este blog se muestra un aditamento que me permite ver de qué país, y generalmente de qué ciudad o población, provienen los visitantes de este blog, y qué páginas han visitado. Muchos visitantes llegan a este blog mediante una búsqueda en Google, y en ese caso también puedo ver qué han buscado (es decir, los "términos de búsqueda" que emplearon).

He tenido visitantes de todos los países de América, y de España, Portugal y otros países europeos. Entre todos ellos, me llama mucho la atención que una gran proporción de los visitantes de Chile que llegan a mi blog mediante Google lo hacen buscando cosas que yo considero particularmente novedosas, o buscando títulos de libros en inglés o los nombres de sus autores.

Tengo curiosidad por saber por qué los chilenos tienen esa tendencia hacia buscar información que, en general, es menos consultada por los visitantes de otros países, incluyendo mi país, Ecuador. Sería interesante ver algunos programas de estudio de kinesiología (terapia física) de las universidades chilenas, y notar qué temas enfatizan y qué recursos utilizan, para determinar si esa propensión se origina en la educación que reciben o si es más probable que se trate de una inclinación personal. Ya me voy a poner a investigar. Si los lectores me puede anticipar algo, se los agradecería.

Por lo pronto, mi felicitación a los chilenos por esa iniciativa de complementar su conocimiento con información diferente a la que utilizan los terapeutas físicos y kinesiólogos de otros países de nuestra región.

martes, agosto 04, 2009

¿Qué debe conocer un terapeuta físico? (Parte I - Sobre el diagnóstico)

Patricia Sullivan, Michael Puniello y Poonam Pardasaney, en el capítulo Rehabilitation Program Development: Clinical Decision Making, Prioritization, and Program Integration del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007) explican qué conocimiento deben tener los terapeutas físicos para brindar un servicio efectivo y eficiente a sus pacientes. Los autores, como se podrá leer en el texto de la primera cita, dividen al conocimiento que debe tener un terapeuta físico en dos componentes: el conocimiento sobre el diagnóstico y el conocimiento sobre la intervención. Hoy citaré únicamente lo que los autores sostienen sobre el primer componente, el conocimiento sobre el diagnóstico. Pero primero, una introducción (página 315):
La organización sistemática del conocimiento de diagnóstico e intervención en una memoria bien estructurada con asociaciones fácilmente accesibles es clave para su recuerdo y uso precisos. El conocimiento usado para diagnosticar una condición difiere del conocimiento usado para determinar e implementar el plan de intervención.
Ahora sí, lo que los autores dicen específicamente sobre el conocimiento sobre el diagnóstico (página 315):
La información diagnóstica que abarca los procesos de examen y evaluación parece mejor si se la organiza en categorías de sistemas, incluyendo factores ambientales, sociales y culturales; factores médicos y psicológicos; y factores relacionados con los sistemas físicos. El conocimiento diagnóstico dentro de los sistemas físicos incluye la anatomía y la biomecánica normales y patológicas, componentes del control del movimiento, parámetros de la capacidad de movimiento, y un entendimiento de los reportes subjetivos y de las pruebas y mediciones objetivas para evaluar esos factores. La base de conocimiento de diagnóstico del clínico incluye interrelaciones entre grupos de deficiencias físicas, factores sociales, culturales y ambientales, factores médicos y psicológicos, estrés ocupacional y recreacional, y esfuerzos físicos que resultan en las patologías o disfunciones comunes.
Resumiendo, un terapeuta físico necesita:
  • Asimilar que hay dos componentes en el conocimiento que un terapeuta físico: (1) conocimiento sobre el diagnóstico y (2) conocimiento sobre la intervención. Me parece importante que se resalte esta distinción, dado que en el Ecuador la formación de los terapeutas físicos enfatiza el segundo componente, la intervención, y pone poco esfuerzo en el primero, el diagnóstico.
  • Desarrollar una buena memoria, que estructure el conocimiento sobre diagnóstico e intervención.
  • Saber interrogar y examinar al paciente.
  • Poder dar sentido a los reportes del paciente y a los resultados de las pruebas.
  • Conocer todos los aspectos de la patología, no únicamente los físicos.
  • Conocer al paciente y todo lo que influye en su estado de salud, con el objetivo de tratar al paciente integralmente.
En la segunda parte citaré el texto de los autores que tiene que ver con el conocimiento sobre la intervención.

sábado, agosto 01, 2009

¿Cuánto ganan los terapeutas físicos en Estados Unidos de América?

La edición 2008-2009 del Manual de Perspectiva Ocupacional (Occupational Outlook Handbook, actualizada en abril de 2009) de la Oficina de Estadísticas Laborales de Estados Unidos de América (U.S. Bureau of Labor Statistics, BLS) reporta que las ganancias de los terapeutas físicos en ese país en el año 2006 giraron en torno a las siguientes cifras (redondeadas por mí):
  • Las ganancias promedio anuales fueron de $66.000 (es decir, $5.500 mensuales, utilizando un periodo que es más familiar para nosotros)
  • El 50% del medio (mediana) recibió entre $55.000 y 78.000 anuales (entre $4.500 y $6.500 mensuales)
  • El 10% inferior ganó $46.000 anuales ($3.800 mensuales), y el 10% superior, $95.000 ($8.000 mensuales).
La sección de Ganancias (Earnings) en este documento también enumera las ganancias estimadas de los terapeutas físicos por entorno laboral: atención domiciliaria, hospitales, oficinas de médicos, oficinas privadas, etc. Todas estas cifras coinciden con las que yo había visto en otras fuentes; sin embargo, los datos más actuales del año 2008 reportan cifras significativamente más elevadas: por ejemplo, las ganancias promedio de los terapeutas físicos en el 2008 fueron de $73.000 ($6.100 mensuales).

El primer documento que mencioné de la BLS también habla sobre la naturaleza del trabajo de la terapia física en E.U.A., los requerimientos de educación de los profesionales, los entornos laborales y las proyecciones de empleo (las cuales pronostican una gran demanda de profesionales en los próximos años, como mencioné en la entrada sobre la terapia física como una de las mejores profesiones en E.U.A. en el 2009), entre otras cosas.

Para comparar estas ganancias con las de otros trabajadores de la salud, mencionaré que también hay datos del 2006 de las ganancias anuales estimadas para los médicos, quienes (según su especialidad) recibieron entre $156.000 y 322.000; de los dentistas, $137.000; de los quiroprácticos, $65.000; de los terapeutas ocupacionales, $60.000; de las enfermeras, $57.000; y de los athletic trainers, $37.000.

En alguna otra oportunidad hablaré sobre las ganancias o salarios de los terapeutas físicos en Ecuador, si consigo información al respecto.