Los músculos de la inspiración y la espiración, según Kisner y Colby

Carolyn Kisner y Lynn Allen Colby dedican un capítulo entero de su libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(5ta ed., 2007) al manejo de las condiciones pulmonares.

Recién empecé a leer ese capítulo, pero justamente en la primera parte hay algo que me llamó la atención. Kisner y Colby proporcionan un recuadro de los músculos de la inspiración y de la espiración que presenta la siguiente información (página 853; el énfasis en cursiva es mío):

Inspiración

• Músculos primarios: diafragma, escalenos, paraesternales
• Músculos accesorios: esternocleidomastoideos, trapecio superior, pectorales mayor y menor, subclavio y posiblemente los intercostales externos.

Espiración

• Músculos primarios: ninguno activo durante la espiración corriente (en reposo)
• Músculos accesorios: abdominales incluyendo al recto abdominal, transverso abdominal y oblicuos interno y externo; pectoral mayor; y posiblemente los intercostales internos.

Nótese que resalto la palabra posiblemente cuando cito el texto de Kisner y Colby que se refiere a los intercostales internos y externos. En clases y en las conversaciones con los colegas se ha dicho siempre con certeza que los músculos intercostales externos e internos participan, respectivamente, en la inspiración y en la espiración forzadas, mientras que Kisner y Colby dicen que posiblemente lo hagan. Otros datos nuevos o que están en conflicto con lo que yo había escuchado y leído hasta hoy son:

• El diafragma realiza el 70 al 80% del trabajo inspiratorio no forzado. Según estos datos, por tanto, el diafragma no es el único músculo que participa en una inspiración en reposo.
  
• Los escalenos también están activos durante una inspiración relajada, y entran en juego desde el inicio mismo de la inspiración; su rol es especialmente importante hacia el final de la inspiración, momento en el cual disminuye la capacidad de generación de tensión del diafragma.
• Los paraesternales, que son una porción de los intercostales internos, también participan en una inspiración no forzada. Yo no sabía esto: siempre se ha dicho que son los intercostales externos los que participan en la inspiración, sin hablar de los paraesternales.
• El subclavio, entre otros músculos, está activo durante la inspiración forzada.
• El pectoral mayor participa en la espiración forzada cuando su inserción distal está inferior a la clavícula y el la extremidad superior está fija.
  
• El cuadrado lumbar está activo durante la fonación.

Al presentar esta información, Kisner y Colby se refieren a dos textos que lamentablemente no están a mi alcance. El primero es un artículo del año 1995 de la revista Physical Therapy que no está disponible en este momento, mientras que el segundo es el libro de Levangie y Norkin que he mencionado anteriormente en este blog (en la entrada sobre la biomecánica del complejo del hombro), pero que no tengo en mis manos. Te proporciono las referencias para que investigues por tu cuenta:

• Reid, W., &, Dechman, G. Considerations when testing and training the respiratory muscles. Phys Ther 75:971, 1995.
• Starr, J., & Dalton, D. (2005). The thorax and chest wall. En Levangie, P., & Norkin, C. (Eds.) Joint structure and function: A comprehensive analysis (4ta. ed., pp. 193–214). Philadelphia: F.A. Davis Company.

En Google Books se pueden ver las páginas de la edición española del libro de Kisner y Colby, que resulta ser la traducción publicada por Paidotribo en el año 2005 de la tercera edición inglesa, originalmente publicada en el año 1996. Veo que en esta tercera edición la información es similar a la que se ha manejado tradicionalmente, y que la información presentada por la quinta edición en inglés, del año 2007 (una década después), difiere sustancialmente.

¿Qué sabes acerca de esto? ¿Has encontrado información que respalde o contradiga lo que dicen Kisner y Colby en la quinta edición de su libro, en otros recursos actualizados que no sean los que tradicionalmente empleamos en nuestros países (como lo son los libros de Kapandji)?

YouTube EDU: el YouTube académico

Hace poco te hablé de Physiopedia, un recurso similar a Wikipedia pero dedicado a la terapia física. Hoy the hablaré de otro recurso en línea basado en otra plataforma que todos hemos usado en Internet.

YouTube EDU es la versión de YouTube que recopila videos de charlas, conferencias, exposiciones y entrevistas de universidades, profesores y profesionales de muchos campos del conocimiento humano. Cientos de universidades han publicado material en YouTube EDU: entre las más conocidas (y reconocidas) están Columbia, Duke, Harvard, Massachusetts Institute of Technology (MIT), Princeton, Stanford y Yale. La lista completa de universidades e institutos se encuentra en esta página.

En YouTube EDU encuentras videos en inglés relacionados con la terapia física, terapia ocupacional, terapia respiratoria, rehabilitación física y athletic training; lamentablemente, no encontré videos en español de esas ramas.

Como en el caso de Physiopedia, YouTube EDU se propone presentar información que sea más confiable, desde el punto de vista académico y profesional, que aquella que es presentada por los recursos dirigidos al público en general. De igual forma, sería de esperar que con el tiempo haya más participación de instituciones e individuos de los países de habla española.

Video: ¿Cómo insertar un tubo torácico?

Ayer en el hospital, algunos compañeros y yo presenciamos por primera vez la inserción de un tubo torácico en una paciente con empiema. Para todos nosotros (los estudiantes) el procedimiento resultó ser, en mayor o menor medida, impactante; se trata de un procedimiento invasivo que se realizó, en el caso que presenciamos, en una paciente consciente, y ella manifestó dolor intenso durante la mayor parte del procedimiento, que tomó algunos minutos en completarse.

Aunque el procedimiento de inserción de un tubo torácico debe ser realizado por un médico (porque involucra anestesia, incisión, inserción del tubo, sutura, etc.), a los terapeutas físicos y terapeutas respiratorios nos puede servir estar informados sobre él, ya sea simplemente porque formamos parte del equipo de salud, o porque puede ser necesario que intervengamos en un rol de asistencia al médico en alguna ocasión. Por ese motivo, hoy te doy el enlace que encontré a un video que explica el procedimiento de inserción de un tubo torácico, recurso que se encuentra en el sitio web de New England Journal of Medicine (NEJM). El video se puede ver en línea y dura aproximadamente 17 minutos. Puedes encontrar también un archivo PDF que resume el procedimiento y descargar el video a tu computadora en varios formatos.

Más anatomía en línea: Winking Skull

En una de las primeras entradas de este blog te hablé del espectacular atlas de anatomía de la publicadora alemana Thieme, un producto que llega con el nombre Prometheus a los países hispanoamericanos. También te he hablado de algunos recursos interactivos para el estudio de la anatomía. Hoy te menciono otro.

Thieme, la publicadora alemana (sitio web en inglés y en alemán), nos ofrece gratuitamente el sitio web Winking Skull, basado en otro de sus atlas maravillosamente ilustrados, una obra titulada simplemente Atlas of Anatomy.

Winking Skull presenta ilustraciones de las diferentes estructuras, órganos y sistemas del cuerpo humano, agrupados por regiones. En cada ilustración se pueden activar o desactivar las etiquetas que rotulan los componentes de interés, y se puede acercar o alejar la perspectiva. Hasta donde puedo ver, Winking Skull no ofrece animaciones ni videos, lo que hace que éste sea uno de los recursos más sencillos que yo haya mencionado en este blog. No obstante, una característica interesante de Winking Skull es que en cada ilustración uno puede someterse a un test para evaluar su capacidad para etiquetar correctamente los componentes señalados; entre algunas opciones disponibles para el test, uno puede escoger el tiempo que quiere tener para completarlo: 120 segundos, 60 segundos, o cualquier otro lapso que uno encuentre desafiante, para así poner emoción al estudio de la anatomía.

La primera vez que uno carga el sitio web, uno puede ver libremente algunas ilustraciones. Sin embargo, después de cierto número de páginas visitadas uno tiene que registrarse para seguir utilizando el sitio web. Adicionalmente, las personas que poseen un ejemplar de Atlas of Anatomy tienen acceso, mediante un código, a Winking Skull PLUS, un sitio web ampliado con algunas características que no están disponibles en la versión gratuita. Aún así, Winking Skull puede ser un recurso útil para repasar la anatomía, algo que a los terapeutas físicos nos conviene hacer regularmente.

Fisiología del deporte de aventura (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Parte VI)

En esta serie he hablado de algunos libros inusuales pero interesantes. Hoy te presento otro.

A los terapeutas físicos nos interesa la fisiología del ejercicio porque trabajamos con el ejercicio terapéutico y con el acondicionamiento físico de personas (incluyendo deportistas) que se recuperan después de lesiones. He visto algunos libros de fisiología del ejercicio, pero ninguno que se enfoque en la fisiología del deporte de aventura, como es el caso del libro Adventure Sport Physiologyescrito por Nick Draper y Christopher Hodgson en el año 2008 y publicado por Wiley.

Su página de descripción dice que el libro cubre los aspectos básicos de fisiología, el entrenamiento para mejorar el rendimiento, los factores de seguridad, la nutrición, la evaluación de riesgos, entre otras cosas, todas con el enfoque temático de los deportes de aventura.

Sé de algunos compañeros que se interesan por los deportes de aventura, así que este libro les puede resultar útil.

El modelo mecánico del ejercicio pliométrico

En diversas materias a lo largo de la carrera se ha hablado del ejercicio pliométrico, pero nunca (hasta donde yo recuerdo) se han mencionado sus mecanismos en detalle.

Manske y Reiman (2007) dan una definición de ejercicio pliométrico:

Ejercicios que involucran un estiramiento rápido de los músculos mediante una contracción excéntrica seguida de un acortamiento de esos mismos músculos en una forma concéntrica para incrementar la potencia y función musculares.

Potach y Chu (2008) mencionan que se han propuesto dos modelos del ejercicio pliométrico: el modelo mecánico y el modelo neuromuscular.

El modelo neuromuscular, según Potach y Chu (2008), involucra una potenciación de la contracción concéntrica mediante el reflejo de estiramiento que es mediado por los husos neuromusculares, los cuales son activados por un estímulo externo de estiramiento del músculo. De esto sí se ha hablado en clases, brevemente en el contexto del ejercicio pliométrico y con mayor detenimiento en otros contextos, por lo que no proporcionaré una explicación más detallada en esta ocasión.

Del modelo mecánico del ejercicio pliométrico, sin embargo, no se ha dicho nada en clases. Según este modelo mecánico mencionado por Potach y Chu (2008), los componentes músculo-tendinosos almacenan energía elástica durante el estiramiento rápido, y cuando este estiramiento es seguido inmediatamente por una contracción concéntrica, la energía elástica es liberada y contribuye a la producción total de fuerza. De esta forma, los componentes elásticos en serie del músculo esquelético, entre los cuales se incluyen componentes musculares y tendinosos, funcionan como un "resorte" que almacena energía elástica durante la contracción excéntrica y que la libera durante la contracción concéntrica inmediata, a medida que este "resorte" regresa a su configuración acortada.

Potach y Chu (2008) sostienen que aunque no se conoce con certeza cuál es el grado de contribución de cada modelo (mecánico y neuromuscular) en la producción de fuerza durante el ejercicio pliométrico, ambos están involucrados en el ciclo de estiramiento-acortamiento, otro concepto que es fundamental en el entrenamiento pliométrico pero que tampoco se ha topado en clases; de ese concepto hablaré en otro momento. Lo que quería proponer en esta oportunidad es que no nos olvidemos del modelo mecánico en las discusiones sobre el ejercicio pliométrico.

Bibliografía

Manske, R., & Reiman, M. (2007). Muscle weakness. En Cameron, M., & Monroe L. (Eds.), Physical rehabilitation: Evidence-based examination, evaluation, and intervention(pp. 64-86). St. Louis: Saunders-Elsevier.

Potach, D., & Chu, D. (2008). Plyometric training. En Baechle, T., & Earle, R. (Eds.), Essentials of strength training and conditioning(3ra. ed., pp. 413-456). Champaign: Human Kinetics.

Scaption: abducción en el plano de la escápula

Un término que se encuentra frecuentemente en las lecturas en inglés sobre la anatomía funcional y la rehabilitación del complejo del hombro es scaption.

El libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby; 5ta ed., 2007) da una definición de scaption que es breve y clara (página 487):

Elevación del Húmero a través del Plano de la Escápula

El plano de la escápula es descrito como 30º anterior al plano frontal. El movimiento del húmero en este plano es llamado popularmente scaption o abducción en el plano de la escápula. En este rango hay menos tensión en la cápsula y una mayor elevación es posible que en las elevaciones frontal o sagital puras. No son necesarias las rotaciones interna o externa del húmero para prevenir la compresión [de las estructuras del espacio subacromial] durante la elevación en scaption. Muchas actividades funcionales ocurren con el hombro orientado en este plano.

Puedes encontrar más información sobre scaption y la abducción en el plano de la escápula en los capítulos sobre la estructura y función del complejo del hombro de los libros de Oatis y de Levangie y Norkin que compartí contigo hace algún tiempo.

Recién hoy, mientras escribo esto, caigo en la cuenta de que scaption se forma mediante la unión de scapular + abduction. Nunca he visto una traducción de este término en español, pero sin mucho esfuerzo yo pensaría que en español se podría hablar de escapción. ¿Concuerdas conmigo?

Lineamientos para la terapia de drenaje postural

Leyendo el capítulo Airway Clearance Dysfunction del libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron, Linda Monroe; 2007), encontré una referencia a un documento que contiene los lineamientos de la American Association for Respiratory Care (AARC) para la terapia de drenaje postural. Este documento fue publicado en 1991 y se puede encontrar en formato HTML en esta dirección y en PDF en estotra dirección (10MB, páginas escaneadas del artículo original, que empieza en la página 1418), ambas ubicadas dentro del sitio web de la revista Respiratory Care de la AARC.

El capítulo del libro editado por Cameron y Monroe dedica más o menos una página a la terapia de drenaje postural. Viendo rápidamente el documento de la AARC, que menciona las indicaciones, contraindicaciones, precauciones, riesgos de complicaciones, equipamiento, personal y frecuencia, entre otras cosas acerca de la terapia de drenaje postural, caigo en la cuenta de que ha habido muchos detalles que se deben tener en mente durante la terapia de drenaje postural más allá de simplemente saber cómo dar palmadas al tórax del paciente con su cuerpo en determinadas posiciones o decúbitos.

Video sobre el método científico

En la primera parte de la serie en la que cito lo que Michelle Cameron expone sobre la práctica basada en la evidencia (PBE) en su libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron, Linda Monroe; 2007), dupliqué un texto de la autora que decía que "la PBE está basada en la aplicación del método científico a la práctica clínica".

Hace algún tiempo vi un video en Youtube titulado The Scientific Method Made Easy y en él, con las constantes menciones de la importancia de la evidencia para la ciencia, entendí mejor lo que Cameron nos decía sobre el método científico y la PBE.

El video dura 10 minutos, pero es extremadamente claro, revelador y contundente. Habla de los "diez mandamientos" de la ciencia, de las fases del procedimiento científico (problema, hipótesis, predicción, experimentación, etc.), de cómo la nueva evidencia puede modificar la ciencia, de algunas ideas erróneas que se tienen sobre la ciencia, entre otras cosas, asociando estas nociones a ejemplos comprensibles relacionados con otras ramas del quehacer humano.

Te recomiendo fuertemente que veas este video.

En la terapia física, la terminología sí importa

Ayer en clases hubo una discusión sobre dos asuntos que he expuesto anteriormente en este blog: 1) la opinión de algunos investigadores de que los adjetivos "concéntrica" y "excéntrica" son inapropiados cuando se los aplica a la "contracción" del músculo esquelético, y 2) que se han propuesto alternativas al término "isotónico", el cual se emplea frecuentemente para agrupar a las contracciones concéntrica y excéntrica. Hoy quiero hablar sobre el asunto de la terminología en la terapia física y manifestar que, como estudiantes y profesionales, debemos empeñarnos en emplear siempre los términos adecuados (en clase también hubo opiniones divergentes en torno a lo que son las contracciones concéntricas, excéntricas e isométricas, pero trataré eso en otra entrada en el futuro).

Ya he dicho antes que es un hecho que la ciencia es un emprendimiento humano que es dinámico, que cambia, que se mueve, que crece. Aún así, en muchas instancias me he topado con el hecho de que muchas personas que otorgan la etiqueta de "ciencia" a la terapia física en realidad no quieren aceptar y asumir esa naturaleza dinámica, y prefieren conservar conceptos, términos y técnicas que tenían vigencia décadas atrás, asuntos que en la actualidad deben ser reconsiderados.

En la ciencia se busca la exactitud y la precisión, y se deja de lado la subjetividad. En la ciencia, así como el conocimiento se mueve y se expande, también lo hace la terminología, para ajustarse a esos cambios. La terminología es, por tanto, un reflejo de la exactitud, de la precisión y de la objetividad que se buscan en la ciencia. He mencionado muchos casos en este blog.

Para que podamos comunicarnos con nuestros colegas y otros profesionales, yo entiendo que los estudiantes debemos familiarizarnos con los términos que se emplean cotidianamente, sean estos apropiados o inapropiados, o sean actuales o caducos. Sin embargo, no comprendo por qué no se da espacio a la información nueva, incluyendo a la terminología. Si hay terminología inapropiada que todavía prevalece a pesar de que se han propuesto mejores alternativas con plena justificación, es justamente porque quienes la usamos (estudiantes y profesionales) no queremos abandonarla; otro factor para que esto suceda es el hecho de que no veamos la necesidad de estar al día en todo lo que tiene relación con nuestra rama, incluyendo la terminología.

Una cosa es el lenguaje coloquial del público en general, y otra cosa es el lenguaje que deben manejar los profesionales de una rama. Por ejemplo, en el lenguaje coloquial no se hace una distinción entre "velocidad" y "rapidez", o entre "distancia" y "desplazamiento", y esto realmente no tiene mayor trascendencia. En contraste, en la física (y en la biomecánica, que es un campo que nos interesa a los terapeutas físicos), esas palabras tienen significados específicos: "velocidad" no es lo mismo que "rapidez", "distancia" no es lo mismo que "desplazamiento". Aún así, en la conversación entre terapeutas físicos generalmente no se hace un esfuerzo consciente por emplear esos términos, ni muchos otros, según sus significados científicos. Si en la universidad, que se supone es el templo del conocimiento, no se enfatiza la importancia del uso correcto y actualizado de la terminología científica, no sorprende que en los intercambios entre estudiantes y entre profesionales no se manifieste la exactitud y la precisión de la ciencia.

En la ciencia la terminología importa. Si decimos que la terapia física es (o quiere ser) una ciencia, debemos aceptar que en la terapia física la terminología también importa.

¿Qué es el dolor?

Los terapeutas físicos trabajamos cotidianamente con el dolor músculo-esquelético y de otros orígenes. Por esta razón, aparte de saber cómo tratarlo (cuando nos compete), los terapeutas físicos debemos saber muchas cosas acerca del dolor: qué es, cómo se genera, cómo se recepta, cómo se transmite, cómo se percibe, etc. Empecemos simplemente con la definición del dolor.

Sin duda todas las personas hemos sentido dolor en algún momento y podríamos formular una definición del dolor basadas en nuestras experiencias, utilizando palabras sencillas. Sin embargo, los profesionales deberíamos manejar, como es natural, una definición del dolor que sea más formal y precisa.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain, IASP) define al dolor de esta forma:

Una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño.

Esta definición del dolor, acompañada por una explicación (descomposición) detallada, se puede encontrar en esta página de la IASP. Allí se encuentran definiciones de otros términos asociados con el dolor, entre ellos alodinia, analgesia, hiperalgesia y nociceptor.

Aparte de esto, algunas de las cosas que los terapeutas físicos deberíamos saber y entender sobre el dolor son:

• Las dimensiones del dolor propuestas por Melzack y Casey: sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitiva-evaluativa.
• Tipos de dolor: agudo y crónico.
• Cómo se estudia al dolor, incluyendo los modelos animales de la nocicepción.
• La neurobiología del dolor: recepción, transmisión, modulación, facilitación, inhibición, neurotransmisores, etc.
• La teoría de la compuerta del dolor de Melzack y Wall.
• El sistema opioide endógeno.
  
• El tratamiento del dolor: farmacológico (para estar informados) y no-farmacológico (para emplearlo).
• Cómo evaluar la naturaleza y severidad del dolor.

Yo pienso que el dolor es un tema tan importante para los terapeutas físicos que debería recibir atención especial en nuestros programas de estudio. En mi opinión, la cobertura del dolor idealmente debería ser más extensa que aquella que se recibe en los cursos de anatomía y fisiología; incluso podría llegar a ser una materia por sí misma. Fue interesante descubrir que la IASP ha delineado un currículo de lo que un curso sobre el dolor debería cubrir para las carreras de terapia física y terapia ocupacional (la lista de temas es mucho más extensa que la que yo doy). Asimismo, fue interesante enterarme de que existe un capítulo de la IASP en el Ecuador y que también hay capítulos de la IASP en muchos otros países de Latinoamérica.

En RCP, el boca a boca no es necesario en ciertos casos

Hace exactamente un año me enteré mediante un artículo en MSNBC de que la American Heart Association (AHA; sitio web en español y en inglés) había publicado en esos días una nueva directriz que sostenía que la resuscitación cardiopulmonar (RCP) sin la maniobra boca a boca es igual de efectiva, en ciertos casos, que la maniobra tradicional de 30 compresiones de pecho más dos insuflaciones boca a boca. Esta nueva directriz, publicada en el 2008, es posterior al conjunto de directrices oficiales del 2005, que es el último disponible y que se puede encontrar en inglés, pero no en español, en el sitio web de la AHA. Menciono esto hoy porque en clases se habló de RCP; en mi opinión, este tema debería formar parte obligatoria del entrenamiento de los terapeutas físicos.

No haré el intento de reproducir aquí los casos específicos en los que se puede utilizar RCP sin insuflaciones boca a boca. Si quieres enterarte rápidamente, puedes leer el artículo en MSNBC que mencioné anteriormente (este artículo incluye instrucciones sencillas sobre cómo realizar las compresiones de pecho, que son la parte que se conserva de la maniobra). Mejor aún, puedes acudir directamente a los documentos oficiales de la AHA. Aquí encuentras el artículo principal publicado en la revista Circulation de la AHA y aquí su abstracto. Más información aquí, allá y acullá, todos en el sitio web de la AHA.

Únicamente diré en este blog que la AHA espera que esta nueva directriz anime a todas las personas (particularmente a aquellas sin entrenamiento previo) a realizar RCP cuando se presente una situación de emergencia, ahora que el componente boca a boca es (repito, en ciertos casos) opcional; muchas personas eligen no realizar RCP porque consideran que el procedimiento boca a boca es desagradable o peligroso por el riesgo de infecciones. Ahora ya nadie tiene razón para dejar de intervenir en situaciones de esta índole.

La Física y el Arte de la Danza (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Parte V)

Ya te hablé de un par de libros curiosos: primero, te conté de un libro dedicado al estudio científico del Tai Chi Chuan y luego de otro libro dedicado a la tecnología e innovación de la ropa íntima femenina. Hoy te hablaré de un tercer libro llamativo, uno que puede interesar a las personas que se dedican a la danza y a los terapeutas físicos que trabajan con ellos.

Se trata del libro Physics and the Art of Dance: Understanding Movement(2da edición, 2008) publicado por Oxford University Press. Según la página de descripción del libro, los autores (entre ellos Ken Laws, quien es físico y además bailarín profesional) describen la manera en que los principios de la física forman una plataforma sobre la cual los movimientos de la danza se producen, y exponen algunos experimentos que los bailarines pueden reproducir para entender esos principios y refinar su técnica, para así avanzar el desarrollo profesional y estético de sus expresiones artísticas corporales.

Chequéalo. Sé de al menos una compañerita que le sacaría el jugo a este libro.

Physiopedia: La Wikipedia de la Terapia Física

Pienso que la mayoría de las personas que utilizan Internet, sean estudiantes o no, conocen la enciclopedia en línea Wikipedia. Sin embargo, he constatado que una proporción menor de personas sabe que Wikipedia es una enciclopedia abierta en el sentido de que cualquier persona (sin importar sus credenciales) puede modificar los artículos existentes o agregar artículos nuevos. A la vez que esto es atractivo y poderoso porque representa una oportunidad de aporte y colaboración entre personas de todo el mundo, implica también que en ocasiones es difícil confiar en la calidad de la información presentada, y eso le resta a Wikipedia cierto nivel de credibilidad académica y profesional.

Con la idea de aprovechar ese aspecto positivo de aporte y colaboración internacional al tiempo que se mantiene el control sobre la calidad de la información, un grupo de profesionales de la terapia física ha lanzado el sitio web Physiopedia, basado en la plataforma informática de Wikipedia. Según la página About Us, la misión de Physiopedia es la siguiente:

Physiopedia será un recurso para los profesionales de la rehabilitación en todo el mundo, ofreciendo un lugar para contribuir, compartir y ganar conocimiento. El contenido de Physiopedia será conducido por expertos y representará un enfoque de cuidado del paciente basado en la evidencia. Como un sitio mundial, Physiopedia trabaja para unir a los fisioterapeutas y terapeutas físicos de todos los rincones del planeta.

Physiopedia fue anunciado en enero de este año y está siendo desarrollado con la participación de universidades del Reino Unido y de Estados Unidos de América; actualmente busca la participación de profesionales, educadores, expertos e instituciones de otras partes del mundo. La página Get Involved explica qué hacer para involucrarse en esta iniciativa.

Sería interesante participar en esto individualmente o como miembro de una institución educativa, ¿no te parece?

Visible Body: Anatomía Humana en 3D

En una de las primeras entradas de este blog te expliqué lo que pienso sobre el estudio de la anatomía en el siglo XXI. Luego te hablé de GetBodySmart, de Anatomy & Physiology Revealed 2.0 (APR2.0) y de Acland's DVD Atlas of Human Anatomy. Hoy te hablaré de un cuarto producto interactivo para el estudio de la anatomía, uno que acabo de descubrir.

Se trata del sitio web Visible Body - 3D Human Anatomy. A diferencia de APR2.0 y Acland, que deben ser comprados y que son distribuidos en CD o DVD, Visible Body, como GetBodySmart, se puede utilizar gratuitamente y corre directamente dentro del navegador de Internet (tanto en PC como en Mac). Visible Body requiere una conexión de Internet (preferiblemente una de banda ancha, porque transmite una buena cantidad de información) y es necesario registrarse en el sitio web --un proceso que es gratuito y brevísimo-- para poder usarlo.

Yo probé Visible Body y me parece muy bueno. El modelo ilustrado en 3D se puede rotar en cualquier sentido y se puede ampliar o reducir para verlo en mayor o menor detalle; las estructuras y sistemas del cuerpo se pueden mostrar u ocultar selectivamente; se pueden realizar búsquedas para encontrar y visualizar rápidamente una estructura determinada; entre otras funciones. Aquí encuentras un tour de las características de Visible Body (incluyendo capturas de pantalla, videos y una demostración de la interfaz gráfica) para que veas si te sirve antes de que te registres.

Teniendo en mente que APR2.0 utiliza un cadáver genuino en lugar de un modelo ilustrado en 3D, Visible Body es similar a APR2.0 en cuanto a las funciones ofrecidas para el estudio de la anatomía, pero carece de la cobertura de la fisiología que APR2.0 sí ofrece. Sin embargo, Visible Body promete incorporar información sobre fisiología en el futuro (haz click en "Learn" en la interfaz una vez que te hayas registrado y estés manipulando la interfaz gráfica).

Me cuentas qué opinas de esta herramienta informática para el estudio de la anatomía.

La Terapia Respiratoria en los Estados Unidos de América

Hace unos días caí en la cuenta de que entre las especialidades de la terapia física en los Estados Unidos de América figura la especialidad en cardiovascular y pulmonar, pero que en ese país hay profesionales llamados terapeutas respiratorios que no son terapeutas físicos que han recibido certificación en esa especialidad. Hice unas cuantas búsquedas en Internet y me enteré por qué.

Resulta que en EUA hay una profesión llamada terapia respiratoria que es totalmente separada de la terapia física. La terapia respiratoria tiene sus propios programas de estudio, exámenes de certificación y registro, y organizaciones profesionales.

La American Academy for Respiratory Care (AARC) es la organización que agrupa a los terapeutas respiratorios en EUA. Según esta página de la AARC, los terapeutas respiratorios diagnostican desórdenes de los pulmones y de la respiración y recomiendan métodos de tratamiento; entrevistan y evalúan a los pacientes; recomiendan a los médicos en cambio en la terapia según la condición del paciente; analizan especímenes tomados del paciente para determinar los niveles de gases; administran los ventiladores artificiales y otros dispositivos; responden a emergencias; y educan a los pacientes y a sus familias sobre las enfermedades pulmonares.

Según esta otra página de la AARC, los terapeutas respiratorios pueden trabajar en hospitales (en unidades de cuidados intensivos, en salas de cirugía y emergencias, en unidades de neonatología y pediatría, etc.), en programas de rehabilitación pulmonar, en laboratorios del sueño, en consultorios médicos realizando pruebas de función pulmonar, y en los hogares de los pacientes, entre otros entornos. Entre muchos videos publicados por la AARC, puedes ver un video (Quicktime, Windows Media) que da una perspectiva general del trabajo de los terapeutas respiratorios.

Existen programas acreditados de estudios de 2 y 4 años, y también maestrías. Los programas acreditados se pueden buscar en este directorio y también en esta lista (PDF). Más información sobre esto en el sitio web de la AARC. Los terapeutas respiratorios graduados entonces tienen que obtener una licencia para ejercer la profesión en el estado del país en el que deseen ejercerla. Posteriormente, los terapeutas se certifican (nivel inicial) o se registran (nivel avanzado) rindiendo un examen administrado por la National Board for Respiratory Care (NBRC). Este organismo también administra exámenes de certificación y registro para aquellos que desean realizar pruebas de función pulmonar, y exámenes de especialidad en neonatología/pediatría y en desórdenes del sueño. La AARC describe las opciones de especialización que tienen los terapeutas respiratorios.

Recientemente conversé con un profesor sobre esto, y él me dijo que piensa que la terapia respiratoria debería ser una especialidad de la terapia física, no una carrera separada, ya que el trabajo de los terapeutas respiratorios tiene mucho que ver con el trabajo de los terapeutas físicos; hace un tiempo, otro profesor opinaba lo mismo. Este es un caso muy similar al de los athletic trainers, que son profesionales de los EUA cuyo trabajo coincide en gran parte con lo que hacen los terapeutas físicos de ese país que tienen certificación de especialidad en deporte, y también con lo que hacen los terapeutas físicos en Ecuador (y en otros países de nuestra región) que trabajan en la terapia deportiva.

Voy a buscar las diferencias entre los terapeutas respiratorios y los terapeutas físicos con certificación de especialidad en cardiovascular y pulmonar y te reportaré lo que encuentre.

La Terapia Física, una de las mejores carreras en E.U.A. (Parte I)

En mi entrada dedicada al doctorado en Terapia Física en los Estados Unidos de América, te di un enlace al ranking de las universidades estadounidenses según U.S. News & World Report, un informe que, según he visto, goza de credibilidad y es citado frecuentemente. De esa misma fuente, hoy te doy un enlace a una página que enumera las 30 mejores carreras del año 2009 en Estados Unidos de América, entre las que figura la terapia física.

Según ese artículo de U.S. News & World Report, en los Estados Unidos de América habrá más demanda de profesionales de la terapia física ahora que los baby boomers están envejeciendo. Adicionalmente, el artículo menciona que la mayoría de los terapeutas físicos de ese país reportan un nivel de satisfacción con su trabajo muy elevado.

Cada una de las 30 carreras tiene una página dedicada; la página de la terapia fisica habla de lo bueno, lo malo y lo feo de la profesión, e incluye un recuento de las actividades cotidianas del profesional y sugerencias acerca de las especialidades más prometedoras para el profesional de esta rama.

Otras profesiones en el área de la salud que el artículo menciona son: audiólogo, técnico de equipo biomédico, consejero genético, especialista en políticas de salud, terapeuta ocupacional, optometrista, farmacéutico, asistente de médico y enfermera. Curiosamente, la quiropraxia y la medicina figuran en otro artículo de U.S. News & World Report que enumera las carreras más sobrevaloradas.

Sería interesante encontrar un artículo similar de las profesiones en los países de nuestra región para hacer una comparación y ver si la terapia física se distingue como una de las mejores profesiones.

Nota: Aquí la segunda parte de esta serie.

La controversia en torno al ultrasonido terapéutico

En este blog, he dicho más cosas sobre el ultrasonido que sobre cualquier otro agente físico. En particular, he hablado sobre el uso del ultrasonido en las fracturas, una aplicación del ultrasonido que tiene el mayor respaldo en estudios científicos que cualquier otra (como he mencionado que Michelle Cameron lo sostenía en su libro).

Recientemente encontré un par de recursos que discuten sobre la utilidad del ultrasonido. El primer recurso es un podcast de la APTA (American Physical Therapy Association), titulado Ultrasound and Evidence-Based Practice: Are They Compatible? (enlace directo al archivo MP3), que es un debate en el que intervienen John Childs y Stuart Warden, con Joshua Cleland como moderador. El segundo recurso es la página de respuestas sobre el artículo A Survey of Therapeutic Ultrasound Use by Physical Therapists Who Are Orthopaedic Certified Specialists, publicado en la revista Physical Therapy en el año 2007. A pesar de que recomiendo que todas las persona que utilizan el ultrasonido terapéutico consulten directamente estos dos recursos, hoy mencionaré los puntos más sobresalientes para su conveniencia:

• Hay un grupo de investigadores y profesionales que sostiene que el ultrasonido es una intervención absolutamente inútil, mientras que otro grupo sostiene que el ultrasonido sí tiene sus usos y que el verdadero asunto es que los profesionales, en general, no saben usarlo correctamente.
  
• La selección de los parámetros adecuados de aplicación del ultrasonido es esencial: frecuencia de la onda, intensidad, tiempo de aplicación, frecuencia de aplicación (sesiones), área de aplicación, etc.
• Si un estudio sugiere que el ultrasonido no tiene efectos significativos, hay que analizar si empleó el ultrasonido adecuadamente o no. También hay que considerar el diseño y la metodología del estudio; de la misma forma, las diferencias en asuntos tan variados como el modelo o fabricante del generador de ultrasonido que se empleó en el estudio también pueden tener influencia en los resultados.
  
• Los estudios que reportan que el ultrasonido tiene efectos beneficios, por lo general utilizaron tiempos de aplicación más prolongados y sesiones más frecuentes que lo que se hace en la práctica. Por ejemplo, en la práctica clínica el ultrasonido se aplica por 5 minutos, cuando en realidad pueden ser necesarios 10, 15 o más minutos de aplicación para obtener algún efecto. De igual forma, pueden ser necesarias más sesiones de tratamiento con ultrasonido que las que se acostumbran, para obtener efectos beneficiosos. Sin embargo, esto puede encontrarse con obstáculos en la práctica, si el tratamiento es pagado por un seguro y éste no reembolsa las aplicaciones del ultrasonido más prolongadas y más frecuentes. Frente a esto, se han ideado dispositivos portátiles de ultrasonido que el paciente puede utilizar por cuenta propia en su domicilio, de tal forma que el terapeuta físico puede concentrarse en administrar tratamientos que requieren de su destreza durante la visita del paciente, y dejar que el paciente se administre métodos pasivos como el ultrasonido en su hogar.
  
• La práctica clínica está atrasada 15 o 20 años con respecto a la investigación: en la práctica no se han incorporado aquellas cosas que la investigación ha demostrado sobre el ultrasonido (tanto lo que sí funciona como lo que no funciona). El uso del ultrasonido en la práctica no está basado en la evidencia. Por ejemplo, la utilidad del ultrasonido en las fracturas es prometedora, pero poca gente lo sabe o lo aplica con ese fin.
  
• La enseñanza del ultrasonido continúa basándose en la tradición, y no en la evidencia: los principios, teorías, métodos y usos que se imparten en clases están desactualizados.
  
• Se recomienda que el ultrasonido sea empleado para aprovechar sus efectos celulares y tisulares específicos, en lugar de utilizarlo con el mero propósito de calentar los tejidos; si se lo utiliza con este propósito, otros agentes físicos pueden ser empleados en su lugar. En particular, la diatermia puede ser una alternativa mejor cuando el área de aplicación supera el doble del área del cabezal (yo he dicho algo sobre esto anteriormente).
• ¡Basta de usar tratamientos y modalidades inútiles! Uno de los participantes del debate concluye diciendo que el uso tradicional del ultrasonido corresponde a la era de los dinosaurios...

Yo estoy de acuerdo con todos estos puntos, después de haber consultado los recursos mencionados y también otros en el pasado. ¿Tú qué opinas?

Terapia Física versión 2.0

En el campo de la informática, un producto de software generalmente pasa por varias versiones a lo largo de su vida. La versión 1.0 es aquella primera versión que es apta para el consumo generalizado del público. Sin importar cuán útil y exitosa la versión 1.0 haya sido, los creadores del producto siempre se enfrascan en el desarrollo de una nueva versión, corregida, ampliada y mejorada: muchas personas han utilizado el software y han encontrado errores o deficiencias, o han sugerido que se lo amplíe para que se ajuste a necesidades suyas que no fueron anticipadas. También puede pasar que la tecnología ha avanzado y que hay mejores herramientas y métodos para hacer las cosas, y es necesaria una nueva versión para incorporarlas.

En el software, el cambio de denominación de versión 1 a versión 2 (y de 2 a 3, de 3 a 4, y así sucesivamente) implica que el software ha sido sometido a cambios muy significativos y en ocasiones radicales; en algunos casos, se elige desechar totalmente el trabajo y empezar nuevamente desde cero. Un salto de versión de este tipo representa una nueva era en la historia del producto de software. Aquellas versiones con cambios menos significativos adquieren denominaciones con subíndices, por ejemplo, versión 1.1, 1.2, 2.5, etc.

¿Qué conexión encuentro yo entre esto y la terapia física? Intentaré explicarlo a continuación.

En la actualidad, en el Ecuador (así como en los Estados Unidos de Norteamérica y aparentemente en muchos otros países) está abierto el debate acerca de si los terapeutas físicos están capacitados para asumir más responsabilidades y facultades dentro del equipo de salud. En los Estados Unidos de Norteamérica, por ejemplo, el título de doctorado es ahora el requisito mínimo para poder ejercer la profesión, y este título habilita a los profesionales licenciados, entre otras cosas, a obtener acceso a los pacientes sin que les sean remitidos por un médico y a emitir un diagnóstico de la condición de salud del paciente (dentro de su especialidad, naturalmente).

Históricamente, en el Ecuador, la terapia física ha sido una profesión caracterizada por la supervivencia: la supervivencia individual del estudiante frente a la escasez de profesores aptos para la docencia; la supervivencia del estudiante y del profesional frente a la inaccesibilidad a la información y de oportunidades de educación; y la supervivencia del profesional frente a la lucha con los médicos (particularmente con los fisiatras). En los últimos años, con la iniciativa de que los nuevos terapeutas físicos del Ecuador inicien su ejercicio profesional con el título de licenciatura, ya no con el de tecnología médica, se ha buscado que ellos estén más capacitados para asumir un número mayor de roles y responsabilidades, pero también que tengan más oportunidades. Los pioneros --¿guerreros?-- de esta profesión en el Ecuador han querido dar paso a una nueva generación de terapeutas físicos, profesionales cuya lucha diaria no sea por la supervivencia individual, sino por la prosperidad de la profesión en su conjunto.

Teniendo en mente lo anterior, mi inquietud es la siguiente: los cambios que se han producido en la carrera de la Terapia Física en el Ecuador con este salto a la licenciatura, ¿dan lugar a una nueva era en la profesión en este país? ¿Han sido estos cambios tan significativos que, si lo equiparamos con lo que sucedería en el software, podríamos decir que la licenciatura da lugar a la versión 2.0 de la Terapia Física en el Ecuador?

En mi opinión, todavía hay muchas deficiencias en la formación de los nuevos terapeutas físicos. La cobertura de las ciencias básicas (biología, anatomía, anatomía funcional, fisiología, histología, bioquímica, biofísica, biomecánica, etc.) podría ser mucho más profunda; la cobertura de materias como la farmacología y la imagenología podría realizarse con mucho mayor detenimiento, y se podrían introducir materias como el comportamiento motor; tópicos como la toma de decisiones clínicas y la práctica basada en la evidencia podrían ser incorporadas en los planes de estudio; se necesitaría la actualización de los recursos bibliográficos, con la incorporación de recursos modernos en inglés; entre otras cosas. En muchos sentidos, para el universitario, el estudio de la terapia física sigue siendo un asunto de supervivencia e individualidad.

Entiendo que un cambio de esa magnitud puede tomar un tiempo en producirse, pero a la vez pienso que esos asuntos deben ser resueltos antes de poder decir que realmente se ha producido un cambio significativo en la formación de los terapeutas físicos y en su preparación para ejercer la profesión. Aunque no creo que yo llegue a presenciar la Terapia Física versión 2.0 durante mi periodo de estudiante, espero sí hacerlo más adelante como profesional; asimismo, esperaría que inmediatemente nos enfoquemos en el desarrollo de una versión superior.

Nueva campaña de la APTA: Move Forward

Hace un tiempo te conté de la campaña You Can Be Me de la American Physical Therapy Association (APTA), la cual estaba dirigida a los estudiantes que exploran las opciones profesionales disponibles.

Hace unos días, la APTA ha lanzado una nueva campaña, esta vez orientada al público en general, diseñada para promocionar el trabajo de los terapeutas físicos y explicar cómo estos profesionales pueden intervenir para ayudar al público a mejorar su condición de salud. La nueva campaña, Move Forward - Physical Therapy Brings Motion to Life, cuenta con un sitio web entero que te recomiendo que visites.

Esta campaña destaca los siguientes puntos:

• La educación y la preparación que tienen los terapeutas físicos de los Estados Unidos de Norteamérica. El sitio web dice que un terapeuta físico debe tener por lo menos una maestría para poder obtener la licencia para practicar la profesión; muchos de los terapeutas físicos que se están graduando actualmente tienen el título de doctorado (he hablado sobre esto anteriormente). El sitio web también menciona a los visitantes que los terapeutas físicos pueden tener conocimiento especializado en alguna rama (también he hablado sobre esto).
  
• Este entrenamiento de los terapeutas físicos les habilita para recibir directamente a los pacientes/clientes sin la necesidad de que sean remitidos por un médico, y también les prepara para realizar un diagnóstico de la condición de salud del paciente (en lo que concierne a su especialidad, evidentemente).
  
• De la misma forma, este adiestramiento hace que los terapeutas físicos sean expertos del movimiento humano y que, con ese conocimiento, puedan ayudar a los pacientes/clientes a recuperar su movilidad al máximo grado posible.
  
• La terapia física como una alternativa a la medicación y a la cirugía para el control del dolor y la reducción o eliminación de las limitaciones físicas.
  
• El rol del terapeuta físico en la prevención de las lesiones y de la discapacidad, y su facultad para formular programas de fitness (aptitud física) y wellness (bienestar).

En el último tiempo, la APTA ha hecho muchos esfuerzos por promover la profesión de la Terapia Física; pienso que siempre vale la pena enterarse de qué están haciendo los vecinos del Norte.

Artículo: La Terapia Física, ¿un mal necesario?

El artículo del New York Times titulado Physical Therapy and the Camaderie of Healing, narra las experiencias que la autora ha tenido con la terapia física después de sufrir múltiples lesiones y someterse a varias operaciones quirúrgicas a lo largo de su vida.

Mientras leía este artículo, en mi mente se recreaban las experiencias que yo he tenido como practicante en centros de rehabilitación. Es interesante tener un recuento de la experiencia de la rehabilitación desde el punto de vista de un paciente, vivencia que, según nos cuenta el artículo, involucra mucho tiempo, dolor y tedio, pero también progreso y mejoría.

Me parece particularmente curioso lo que dice el artículo de que uno de los pocos puntos positivos de pasar tanto tiempo en rehabilitación --semanas, meses o incluso años-- puede ser la relación (la "camaradería") que se forma entre los pacientes que asisten simultáneamente al centro de rehabilitación, pero especialmente aquella relación que se establece entre el paciente y el terapeuta: cómo uno se entera de la vida personal del otro y cómo se forma una especie de "intimidad", la cual no es buscada ni deseada por el paciente, sino que es accidental. Como dice el artículo, el terapeuta físico pasa muchísimo más tiempo con el paciente que el médico, y por tanto se crea esa oportunidad de comunicación y vinculación.

Saliéndome un poco del tema del artículo, pienso que los terapeutas físicos (al igual que otros profesionales como los médicos, los abogados, y los psicólogos, entre otros) tenemos que saber cómo manejar adecuadamente esa "intimidad" que desarrollamos con los pacientes/clientes, particularmente si ellos pasan por momentos vulnerables o delicados de sus vidas. Es un asunto ético que hay que tener en cuenta en todo momento, especialmente cuando la relación paciente-terapeuta involucra a personas de distinto sexo y pudiera transformarse en una relación sentimental.

La resistencia y la tolerancia en el entrenamiento

Dos términos que la literatura en inglés utiliza en las discusiones sobre los tipos de ejercicio o entrenamiento son resistencia (resistance) y tolerancia (endurance).

Ayer en clases se habló del ejercicio (entrenamiento) aeróbico y se dijo que se trata de un tipo de ejercicio que requiere resistencia muscular. En la literatura en inglés, resistencia tiene un significado propio y específico, y por tanto, en ese idioma se dice que el ejercicio aeróbico involucra tolerancia muscular (muscular endurance), no resistencia. A continuación te presento lo que dicen algunas fuentes en inglés sobre esto.

Para Fleck y Kraemer (2004), el entrenamiento de resistencia (también denominado entrenamiento de fuerza o entrenamiento con pesas) "es un tipo de ejercicio que requiere que la musculatura del cuerpo se mueva (o intente moverse) en contra de una fuerza que se le opone, usualmente presentada por algún tipo de equipo".

Para Cipriani y Falkel (2007) el entrenamiento de resistencia comprende "cualquier forma de sobrecarga en la resistencia aplicada específicamente para mejorar o desarrollar la fuerza, la tolerancia o la potencia muscular". A continuación, los autores dicen que el entrenamiento de resistencia "usa varios tipos o modalidades diferentes para el fortalecimiento, desde el peso corporal hasta productos de resistencia elástica, pasando por los pesos libres convencionales y las máquinas de movimiento fijo". Como se ve, según las definiciones de Cipriani y Falkel, el entrenamiento de resistencia puede mejorar o desarrollar la tolerancia, término al que describen como "la capacidad de un músculo para realizar un número particular de contracciones en una forma apropiada hasta que la fatiga muscular o la degradación de la técnica apropiada ocurre".

Kisner y Colby (2007) definen al ejercicio de resistencia como "cualquier forma de ejercicio activo en la cual una contracción dinámica o estática es resistida por una fuerza externa aplicada manualmente o mecánicamente". Kisner y Colby, por otro lado, definen a la tolerancia como "un término amplio que se refiere a la capacidad de realizar actividades de baja intensidad, repetitivas o sostenidas a lo largo de un periodo de tiempo prolongado". Los autores continúan explicando que la tolerancia muscular "es la capacidad de un músculo para contraerse repetidamente en contra de una carga (resistencia), generar y mantener tensión, y resistir la fatiga a lo largo de un periodo extendido de tiempo" y que el entrenamiento de tolerancia (endurance training) "se caracteriza por tener a un músculo contrayéndose para elevar o descender una carga ligera por muchas repeticiones o mantener una contracción muscular por un periodo extendido de tiempo".

Resumiendo la información presentada en estas tres fuentes (que es similar a la que he encontrado a otros recursos en inglés), resistencia se refiere a la carga (o fuerza) impuesta al movimiento, mientras que tolerancia se refiere a la capacidad para realizar una actividad determinada por largo tiempo. De esta forma, el énfasis en el entrenamiento de resistencia está en la carga (o fuerza), mientras que en el entrenamiento de tolerancia está en las repeticiones y en el tiempo. De igual manera, cuando se discute el ejercicio aeróbico, que por lo general involucra movimientos repetitivos por periodos de tiempo prolongados, en inglés se habla de que la actividad requiere tolerancia, no resistencia, muscular.

Bibliografía

Cipriani, D., & Falkel, J. (2007). Physiological principles of resistance training and functional integration for the injured and disabled. En D. Magee, J. Zachazewski, & W. Quillen (Eds.), Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation(pp. 432-457). St. Louis: Saunders-Elsevier.

Fleck, S., & Kraemer, W. (2004). Designing resistance training programs(3ra. ed.). Champaign: Human Kinetics.

Kisner, C., & Colby, L.A. (2007). Therapeutic exercise: Foundations and techniques(5ta. ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

Cirugías ortopédicas virtuales

A mí me gustaría presenciar una cirugía ortopédica en alguna oportunidad. Me parecería interesante observar cómo se realiza una cirugía de reemplazo de las articulaciones de la rodilla o de la cadera, por ejemplo. Mientras espero que eso alguna vez suceda, puedo presenciar algunas "cirugías virtuales" que encontré en EdHeads.

En EdHeads encontrarás animaciones de tres cirugías virtuales: reemplazo de cadera, resuperficialización de cadera y reemplazo de rodilla. Cada procedimiento es narrado por un personaje animado, quien te guiará por todo el proceso, desde la presentación del caso y la revisión de la historia clinica, hasta la realización de la cirugía en sí misma. En este juego se te dará la oportunidad de participar en la cirugía (tendrás que escoger el tamaño adecuado de las prótesis, hacer incisiones y suturas, comprobar que la articulación operada funciona adecuadamente, entre otras cosas); de rato en rato, se te harán preguntas de opción múltiple sobre el caso o sobre la cirugía. Adicionalmente, encontrarás videos de pacientes y fotos reales del procedimiento quirúrgico.

Aunque se trata de animaciones, estas cirugías ortopédicas virtuales me parecieron muy entretenidas e informativas. Chequéalas.

Guía para la interpretación de radiografías de tórax

Una de las cosas que tenemos que aprender este semestre para la materia de Terapia Respiratoria, es la interpretación de radiografías de tórax.

En Internet encontré un documento que podría resultarnos muy útil: The Medical Student's Guide to the Plain Chest Film, escrito por Edwin F. Donnelly en el 2006 y publicado por Carchedon Publishing*. El libro está disponible en línea en su totalidad en Fliiby y parcialmente en Google Books, y se puede adquirir en Amazon.com.

(* La página de Carchedon que mencioné anteriormente dice que el libro es comercializado por Lulu.com, pero el enlace suministrado no funciona y yo he buscado el libro en Lulu.com de muchas formas y no lo encuentro. Sospecho que ya no hay tirajes del libro; sin embargo, Amazon.com dice que sí lo tiene en stock. Una página en el sitio web del autor también suministra un enlace a Amazon.com y no da un enlace a Lulu.com).

"En honor al tiempo..."

"En honor al tiempo..." es una de las frases que más he escuchado durante los estudios en la carrera.

Por lo general, cuando uno escucha "en honor al tiempo..." en clase, uno debe, automáticamente, hacerse a la idea de que lo que se va a exponer va a ser lo más elemental, simplificado y breve que se pueda conocer sobre un tema. Simplemente así son las cosas, así es la vida: el tiempo, que es el "jefe", no permite una cobertura más extensa, y uno debe, naturalmente, aceptar esa ineludible realidad.

Reformularé lo que acabo de decir para describir lo que yo percibo cuando escucho esa frase. Para mí, "en honor al tiempo..." significa que uno debe resignarse a que lo que se verá será superficial, incompleto e inadecuado, y que uno está condenado a convivir con la duda, la inseguridad y --lo diré directamente-- la irresponsabilidad que acompañan a ese dizque "conocimiento", porque el tiempo (el "jefe") así lo dicta.

Ya he dicho anteriormente que opino que a los terapeutas físicos nos falta estudiar la teoría (haciéndolo a conciencia) y que no confío en lo que veo en los centros de práctica (al menos en lo que he visto hasta hoy) y tampoco en lo que se transmite de boca en boca. Últimamente he conversado sobre esto con un profesor. ¿Por qué nos empeñamos en tener X horas de práctica cuando tenemos, por ejemplo, apenas X/6 horas de teoría, o menos? ¿Por qué nos lanzamos a las prácticas cuando no tenemos idea de el qué, el cómo o el cuándo de lo que hacemos? ¿Por qué, si el tiempo es escaso, no abandonamos las coberturas simplonas de los temas e invertimos ese lapso, aumentándolo con tiempo adicional (robando un poco de tiempo a las prácticas), para en su lugar estudiar las cosas con mayor profundidad y completitud, de tal forma que ese conocimiento sea útil y podamos aplicarlo a nuestros pacientes/clientes con confianza, seguridad y responsabilidad?

Los pacientes (incluyendo a aquellos en los centros de práctica) no son maniquíes, no son simuladores, no son creaturas de realidad virtual a los que podemos mandar mano a nuestro antojo, sin remordimientos ni repercusiones. Estamos tratando con la salud y el bienestar de las personas y por tanto, ¡tenemos que saber con exactitud lo que estamos haciendo antes de poner un solo dedo en los pacientes!

"En honor al tiempo..." se ha convertido en una de las frases más temidas y despreciadas que yo pueda escuchar en clases. Yo me pregunto cuándo, en lugar de eso, escucharemos, "En honor al paciente..."

Videojuego: Continental Café

Un intermedio en la programación normal.

Blue Lizard Games, la empresa donde trabaja mi hermano, lanzó su tercer videojuego, Continental Café. A diferencia de Spa Mania y Lost Realms: Legacy of The Sun Princess, que son juegos de los géneros time-management y hidden objects, respectivamente, Continental Café es un juego de acertijos lógicos, numéricos y geométricos.

En PlayFirst puedes leer una descripción, bajarte una demo de una hora, comprar el juego completo y leer las reseñas de los jugadores. En Gamezebo encontrarás más reseñas. En esas dos páginas, no te dejes impresionar por las reseñas negativas: la mayoría que he visto provienen de personas que dicen que el juego no es de su estilo (yo me pregunto, ¿entonces por qué lo juegan y luego le dan calificaciones desfavorables?); por otro lado, quienes gustan de este tipo de juegos le dan reseñas muy positivas. Chequéalo.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte IV)

Un cuarto libro habla del empleo del ultrasonido en las fracturas (mira las tres partes anteriores de esta serie). Esta vez se trata del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007). El capítulo 28, Fracture Management, escrito por Sachin Patel, Bruce Dick y Brian Busconi, sugiere que los efectos del ultrasonido en las fracturas podrían tratarse de una aplicación de la Ley de Wolff (página 627):

Las ondas de sonido utilizadas por el ultrasonido están por encima del rango de audición humana y son transferidas a los tejidos mediante ondas de presión. La transferencia de energía depende de la densidad del tejido, con los tejidos más densos absorbiendo más que el material menos denso. En áreas donde dos densidades diferentes están en oposición estrecha, gran parte de la energía es dispersada, resultando en la producción de gradientes de energía complejos. En general, no obstante, la absorción de energía sirve como un medio para impartir estrés mecánico a los tejidos en reparación, aunque en un grado mucho menor que la carga de peso. Esto parece permitir la aplicación de la ley de Wolff --el hueso es depositado cuando hay carga y resorbido cuando no hay estrés.

Luego, en la misma página, habla de la dosis del ultrasonido para las fracturas:

La dosis óptima para las fracturas son pulsos de 200 microsegundos de ondas sinusoidales con una frecuencia de 1.5MHz y una repetición de 1kHz. Esto es suministrado con una energía de ultrasonido de 30mW/cm2 por una duración de 20 minutos por día.

La página también dice algo sobre el ultrasonido y la consolidación ósea en los fumadores:

Se sabe que los pacientes que fuman tienen un potencial de curación disminuido. Esto se aplica a los tejidos blandos tanto como al hueso, y alguna de la evidencia más convincente para el uso del ultrasonido proviene de estudios que demuestran su efecto en los fumadores. La aplicación de una dosis estándar de ultrasonido en esta población particular ha demostrado que anula el efecto perjudicial que tiene el fumar en la curación de las fracturas.

En la siguiente página (627), el capítulo habla de otros efectos beneficiosos del ultrasonido que se han observado en experimentos con células y con modelos animales, y también de los resultados de algunas pruebas clínicas realizados en humanos. No duplicaré ese texto aquí.

Con esta cuarta referencia, pienso que se tiene suficiente material para rebatir la opinión que aún conservan algunos de que "el ultrasonido no se debe aplicar en las fracturas" (cuando sí se lo aplique, habrá que tener en cuenta las indicaciones y dosis específicas, naturalmente). Por ahí encontré una quinta referencia, que mencionaré en el futuro.

Estándares de espirometría de ATS/ERS

En el año 2005, la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) colaboraron en la especificación de un estándar para la espirometría. El resultado de este trabajo conjunto, titulado ATS/ERS Task Force - Standardisation of Lung Function Testing: Standardisation of Spirometry se puede encontrar en los siguientes sitios web: ATS, ERS Education y European Respiratory Journal.

Este documento reemplaza los lineamientos de la ATS de 1994 y de la ERS de 1993 (no encontré un enlace al documento), los cuales habían sido prácticamente idénticos con apenas algunas diferencias menores, según explica el documento común del año 2005.

Base de datos de ejercicios con bandas elásticas

No hace mucho te hablé de los productos del fabricante Thera-Band y de su dispensador de bandas elásticas. Hoy te hablaré de un sitio web publicado por la empresa que me parece tremendamente útil.

Thera-Band Academy es un recurso exhaustivo sobre ejercicios con bandas elásticas y otros productos de la empresa (tubos elásticos, balones, implementos para el entrenamiento de la estabilidad y el balance, etc.; mira la entrada que menciono al inicio). En este sitio web puedes realizar una búsqueda en una base de datos que incluye ejercicios, artículos, referencias a estudios, protocolos de rehabilitación, programas/rutinas de entrenamiento, manuales y folletos, entre otras cosas, con toda esta información organizada por región corporal, lesión/cirugía, población, deporte, producto, etc. En muchos casos la información puede ser descargada en formato PDF (¡lee primero el acuerdo sobre los derechos de autor, antes de empezar a repartir todo eso a tus colegas!)

Para acceder a toda esta información, debes registrarte --gratuitamente-- en el sitio web. Yo había visto este sitio web hace años y hoy me volví a registrar. Esta vez me tomé solo unos minutos para recordar qué había; pienso que uno podría pasarse un par de horas en este sitio web de Thera-Band encontrando información valiosa.

El nivel de dolor: el quinto signo vital

Hasta ayer yo sabía de la existencia de cuatro signos vitales: el pulso, la presión sanguínea, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Ayer en clase, el profesor mencionó que actualmente se considera al nivel de saturación de oxígeno como un signo vital adicional. Hoy leí algo que habla de otro (el "quinto") signo vital: el nivel de dolor.

Brian K. Peterson, en el capítulo Vital Signs del libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron, Linda Monroe; 2007), dice lo siguiente sobre los signos vitales (página 598):

Los signos vitales son indicadores críticos de la salud de una persona y de su estado médico actual. Las células y órganos del cuerpo requieren un ambiente interno relativamente constante para funcionar y los signos vitales reflejan si sistemas corporales específicos (circulatorio, pulmonar, neurológico y endócrino) están funcionando apropiadamente. Los signos vitales frecuentemente proveen el primer indicio de cambios fisiológicos dañinos o perturbaciones en el cuerpo y también pueden ser el primer indicio de un retorno a una condición más estable.

Hay cuatro signos vitales tradicionales (también conocidos como signos cardinales): Temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión sanguínea. Dos medidas adicionales, el nivel de dolor y la saturación de oxígeno, fueron sumados recientemente a ellos. El nivel del dolor fue agregado porque muchos pacientes tienen dolor, y el dolor frecuentemente es la razón por la cual los pacientes buscan ayuda médica. Por lo tanto, el dolor puede ser un indicador del progreso del paciente, de su estado y de su confort [1]. Adicionalmente, el nivel de saturación de oxígeno, según es medido mediante la oximetría de pulso, provee información acerca del nivel de oxígeno que un paciente lleva en su sangre y puede indicar cambios en el estado cardiaco, circulatorio y pulmonar.

El capítulo explica entonces cada uno de estos seis signos vitales. Cuando le toca hablar del nivel de dolor, explica lo siguiente (página 614):

El caso para considerar al dolor como el quinto signo vital brota de los intentos por sobreponerse a las barreras que existen para el alivio del dolor [2], de las metas de mejorar la comunicación paciente/profesional [3] y de los intentos por mejorar la calidad general del cuidado del paciente [4]. El dolor debe ser tomado seriamente y tratado incluso si el paciente no desea quejarse acerca de él o si el dolor es una parte esperada de la condición del paciente [5].

No reproduciré en esta ocasión lo que el capítulo dice sobre el nivel de saturación de oxígeno, ya que lo estudiaremos este semestre en clases; el lector interesado puede acudir al libro citado o a otros recursos. Eso sí, mencionaré las referencias del capítulo que tienen que ver con el dolor como el quinto signo vital:

[1] Perry AG, Potter PA: Clinical Nursing Skills and Techniques (Clinical Nursing Skills and Techniques, ed 5, St. Louis, 2002, Mosby. (Enlace a la 7ma edición)
[2] Lynch M: Pain as the fifth vital sign, J Intraven Nurs, 24(2):85-94, 2001.
[3] Davis MP, Walsh D: Cancer pain: how to measure the fifth vital sign. Cleve Clin J Med 71(8):625-632, 2004.
[4] Chanvej L, Petpichetchian W, Kovitwanawong N et al.: A chart audit of postoperative pain assessment and documentation: the first step to implement pain assessment as the fifth vital sign in a university hospital in Thailand, J Med Assoc Thai 87(12): 1447-1453, 2004. (El enlace lleva a un archivo PDF)
[5] Schaffer I: Postoperative pain as the fifth vital parameter, Medicinski Pregled 54(5-6):283-287, 2001.

Un hito en la historia (de este blog)

El nuevo semestre acaba de empezar y hoy tuvimos nuestra primera clase. Sin querer ser un "cepillo" (y así ganarme los favores del profesor desde el primer día), puedo decir que la clase de hoy estuvo muy interesante. Francamente, he estado esperando un momento así desde hace mucho tiempo.

Resumiendo, en la primera parte de la clase el profesor habló de cómo los terapeutas físicos generalmente nos convertimos en nada más que máquinas, haciendo lo mismo y lo mismo paciente tras paciente, sin saber el cómo o el porqué de lo que hacemos, duplicando lo que alguien, alguna vez, nos dijo que había que hacer. El profesor habló de que debemos dejar a un lado la tradición, de que debemos ser críticos frente a lo que vemos y hacemos, de que mañana podemos encontrar mejores formas de hacer lo que hacemos hoy, de que debemos formarnos continuamente, de que nos conviene acoger la evidencia, entre otras cosas. Durante la exposición del profesor no pude evitar asentir múltiples veces con la cabeza y decir "ajá" en otras, con una sonrisa pícara dirigida al compañero de al lado; la opinión del profesor coincidía tanto con la mía que, al final de su intervención, a punto de escapárseme estuvo el "¡Amén, hermano!".

O bien el profesor es un lector constante y perceptivo de este blog, o bien el "lector" sensible soy yo, y en el corto tiempo que llevo moviéndome como estudiante en esta nueva carrera he podido "leer" el ambiente y encontrar muchos de los mismos problemas que ha hallado alguien que lleva varios años como profesional tratando pacientes. Es bueno que haya sido un profesor el que haya expuesto estos puntos oralmente a mis compañeros en el primer día de clases del nuevo semestre; para ellos, las palabras de un profesor seguramente tienen más peso que los intentos que hace en un blog un estudiante como ellos.

Con esta entrada, este blog acumula su entrada número 150. Hoy, con esto, quiero proponer que el inicio de este semestre es un buen momento para reconsiderar nuestra actitud como estudiantes, y para acoger la oportunidad que tenemos en nuestras manos de impulsar la carrera y la profesión en un sentido diferente, un sentido mejor. No podremos cambiar el mundo de un momento para otro --como muchos se proponen, sin éxito--, pero al menos tenemos la capacidad de influir en nuestro entorno inmediato, y disparar y difundir un cambio positivo.

Las motivaciones de este blog han sido esencialmente las mismas durante sus seis meses de existencia, recién cumplidos. En el futuro, seguramente surgirán otras, importantes también. Por el momento, hago un repaso de mis propuestas más sobresalientes:

• Encarguémonos de nuestra propia formación (aquí)
• Sin teoría, la práctica no tiene sentido (aquí)
• Acabemos con la práctica basada en la tradición y acojamos a la ciencia (uno, dos)
• Enterémonos sobre la Práctica Basada en la Evidencia (varias entradas)
• La importancia del estudio de la Biomecánica (uno, dos, tres) y del Comportamiento Motor (aquí)
  
• La utilidad de los libros (uno, dos)
• Utilicemos la Internet académica (aquí)
• La importancia del inglés para los terapeutas físicos (varias entradas)

Continuaré contribuyendo a la profesión con cosas que me parezcan útiles e interesantes. Sus opiniones y comentarios seguirán siendo esperados con ansias y receptados con mucho gusto.