Alternativas más recientes del Concepto Bobath y de FNP

Si te interesa la rehabilitación neurológica y quisieras explorar enfoques de intervención diferentes a los tradicionales FNP y Concepto Bobath, te puede servir lo que menciono hoy.

El capítulo Adult Nonprogressive Central Nervous System Disorders, escrito por Lisa Dutton e incluido en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron; 2007), menciona varios enfoques de intervención en terapia física para los desórdenes no progresivos del sistema nervioso central (SNC), específicamente el accidente cerebrovascular (ACV) y el trauma cráneo-encefálico (TCE). En la página 413 (el énfasis en negrita lo puse yo):

Hay una variedad de enfoques para la intervención en adultos con desórdenes no progresivos del SNC. Estos enfoques pueden ser clasificados según las teorías del control motor que las soportan. Las técnicas de neurofacilitación más tradicionales, como la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) y el tratamiento del neurodesarrollo (TND) [NDT en inglés; acá se lo conoce más como el Concepto Bobath], han estado asociados históricamente con modelos de reflejos y jerárquicos del control motor. [...] Debe mencionarse que NDT en particular ha empezado a separarse de su base teórica histórica para incorporar los principios del modelo de sistemas en sus asunciones subyacentes [como lo expliqué en otra entrada].[...] En contraste, los enfoques orientados a tareas [task-oriented approaches] están soportados por la teoría de sistemas del control motor. [...] Asociadas con los enfoques orientados a tareas están las intervenciones introducidas más recientemente como la terapia de movimiento inducido por restricciones [constraint-induced movement therapy] y la ambulación con el soporte del peso corporal (SPC) [BWS en inglés, por body weight-supported ambulation].

Toma nota de los enfoques mencionados que resalto en negrita e investiga más sobre ellos. El capítulo utiliza más de 10 páginas para introducir al lector a todos estos enfoques, por lo que no puedo reproducir el texto completo aquí.

El capítulo continúa (página 413) con la afirmación de que "en general, la evidencia que soporta el uso de TND o FNP en adultos con desórdenes neuromusculares no progresivos es limitada", explicando que una búsqueda de la literatura que se publicó entre 1966 y el momento que se escribió el capítulo (2006 o 2007) no encontró muchos estudios que demuestren efectos positivos a largo plazo producidos por estos dos enfoques. La introducción de la sección de enfoques de intervención concluye con lo siguiente:

A pesar de que hay muy pocos estudios que evalúan su efectividad, FNP y TND continúan siendo enfoques comúnmente usados en la práctica clínica [...]. En contraste, los enfoques más recientes orientados a tareas, como el entrenamiento de la marcha SPC y la terapia del movimiento inducido por restricciones (TMIR) son usados menos comúnmente en la práctica clínica pero han sido estudiados más extensamente. Estos enfoques tienen evidencia científica buena que demuestra eficacia [...]

Como digo, si te interesa la rehabilitación neurológica investiga más sobre estos enfoques, que han sido propuestos más recientemente que FNP y el Concepto Bobath.

Una útil introducción a la rehabilitación neurológica

Yo recién me estoy internando en el campo de la rehabilitación neurológica en este semestre y conozco muy poco sobre el tema. Precisamente por ese motivo he estado buscando un recurso que me dé una introducción breve y redondeada que me ayude a ubicarme en esta rama de la terapia física, y ya encontré uno muy bueno que hoy mencionaré. Pero primero te explico qué relación tiene lo que he leído en este recurso con lo que hemos visto hasta hoy en clases.

En estas pocas clases que hemos tenido se ha enfatizado que la materia no tratará exclusivamente de un método o técnica específica, sino que cubrirá la rehabilitación neurológica utilizando a la neurofisiología como la plataforma sobre la cual se analizarán todos los enfoques para luego seleccionar el que más convenga en un caso específico. Esta modalidad me parece conveniente, ya que, como he dicho antes, pienso que la rehabilitación neurológica no puede reducirse a una sola estrategia, concepto, método o técnica. Sin embargo, después de leer el recurso al que me referiré hoy, puedo notar que la cobertura en clases tiene una influencia muy marcada de un enfoque específico, el Concepto Bobath. Desde la recolección de datos para la historia clínica hasta la formulación de una estrategia de intervención, es evidente que se utiliza al Concepto Bobath como fundamento en la atención del paciente neurológico. Y aunque no se ha llegado todavía a la prometida revisión de la neurofisiología, las frecuentes alusiones a la corteza cerebral como el punto de partida del movimiento (la "jefa", como se dirá más adelante) y a la importancia de la exploración los reflejos como elemento fundamental del movimiento, parecerían indicar que la materia se basará sobre asunciones anticuadas del Concepto Bobath y no sobre aquellas contemporáneas que han sido incorporados en él.

Ahora sí, vamos a lo bueno. El libro Clinical Applications for Motor Control(Patricia Montgomery, Barbara Connolly; 2da ed., 2003), en su capítulo 1, que se puede leer en su totalidad en Google Books, presenta una excelente introducción a los temas esenciales de la rehabilitación neurológica. Los autores empiezan el capítulo con lo siguiente (página 1):

Nuestra plataforma para el examen, la evaluación y la intervención debe ser una que nos permita cambiar como profesionales dinámicos del cuidado de la salud a medida que nueva información esté disponible. Los avances en la investigación en las áreas de la neurofisiología, la biomecánica, el control motor, el aprendizaje motor y el entrenamiento cognitivo nos proveen de métodos nuevos y más efectivos para evaluar y tratar a los pacientes con desórdenes del movimiento.

Posteriormente, los autores nos sitúan en la época contemporánea de la rehabilitación neurológica (página 2):

Durante los últimos 30 años, los enfoques de los pacientes con desórdenes del movimiento con base neurológica han cambiado desde los modelos reflexivos o jerárquicos de control motor a modelos más contemporáneos de control motor. La mayor parte de los enfoques tempranos se basaban en un modelo jerárquico del control motor en el cual el reflejo servía como la unidad básica funcional del movimiento. En estos modelos, la corteza [cerebral] era vista como el componente funcional más alto del sistema y los reflejos de nivel espinal como los más bajos. Los modelos más nuevos, en particular el modelo de control distribuido, proponen una organización neural diferente del control motor. En este modelo, el controlador varía dependiendo de la tarea. La corteza ya no se considera más como la jefa.

El libro enseguida habla de los modelos de sistema abierto y de sistema cerrado. Resumiendo, el modelo del sistema abierto se caracteriza por una transferencia única de información sin bucles de retroalimentación, y es el modelo que se utiliza en la teoría reflexiva-jerárquica del control motor. En contraste, el modelo del sistema cerrado tiene múltiples bucles de retroalimentación, soporta el concepto de control distribuido, y en él el sistema nervioso es considerado un agente activo con estructuras que permiten la iniciación y generación de movimiento, y no únicamente un agente que reacciona frente a los estímulos recibidos. Te recomiendo que leas toda esta sección para que te enteres de los detalles.

Él capítulo continúa (a partir de la página 3) con una revisión brevísima de los enfoques neurofisiológicos tradicionales, entre ellos:

• La Integración Sensorial (Sensory Integration) de A. Jean Ayres
• El Concepto Bobath (Neurodevelopmental Treatment, NDT)
• El enfoque Brunnstrom de la terapia del movimiento en la hemiplejía
  
• El enfoque de Reaprendizaje Motor (Motor Relearning Approach) de Carr y Shepherd
• Johnstone y el tratamiento del accidente cerebrovascular
  
• Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP)
• El enfoque Rood

El capítulo culmina (página 11) con la revisión de algunas plataformas teóricas contemporáneas y bastante información adicional, valiosa también, que no mencionaré hoy pero que el lector curioso podrá descubrir por cuenta propia. Aunque no he leído el resto del libro, el primer capítulo y la tabla de contenidos me dan la idea de que este libro sería extremedamente útil en este semestre. Puedes ver más información sobre el libro en el sitio web de la publicadora, Slack Inc. Directamente en ese sitio web (y no como un archivo PDF para descargar) encontrarás también el capítulo 5, Musculoskeletal Considerations in the Production and Control of Movement, que también pienso leer en estos días.

Dos en uno: Estrategias para mejorar la función motriz y ACV (Capítulo de libro)

Hace casi exactamente un año dije que yo no pienso que "especializarse" en una sola técnica o método sea lo mejor, sino que uno debería "especializarse" en una rama de la terapia física. Así, decía yo, sería mejor especializarse en rehabilitación neurológica en general, y no exclusivamente en el Concepto Bobath o FNP, por ejemplo.

En varios lugares he leído que un trabajo efectivo y eficiente en la rehabilitación neurológica requiere una combinación de diferentes enfoques y un espectro de conocimientos: el terapeuta físico debe tener no solo una herramienta, sino todo un juego de ellas, de donde escogerá la más apropiada en un momento determinado. Uno de estos lugares es el capítulo Strategies to Improve Motor Function (enlace directo a un archivo PDF), escrito por Susan O'Sullivan e incluido en otro de esos libros clásicos de la terapia física, titulado Physical Rehabilitation(Susan O'Sullivan, Thomas Schmitz; 5ta ed., 2006). El capítulo expone una variedad de tópicos, entre ellos:

• Control motor: teorías del control motor; teoría de la programación motriz.
  
• Aprendizaje motor: teorías del aprendizaje motor; fases del aprendizaje motor; estrategias para mejorar el aprendizaje motor.
• Esquema de intervención: entrenamiento funcional u orientado a tareas (task-oriented training); entrenamiento de desarrollo neuromotor: Concepto Bobath (Neurodevelopmental treatment, o NDT en inglés), Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), Técnicas de estimulación neuromuscular/sensorial.
• Estrategias de intervención para mejorar el control motor: fortalecimiento muscular; tolerancia muscular; ejercicios de flexibilidad; estrategias para manejar el tono muscular (hipertonía, hipotonía); entrenamiento del control postural; entrenamiento sensorial; entrenamiento de la marcha y la locomoción.
  

Aparte de este capítulo, el archivo PDF incluye tres apéndices con información elemental sobre el Concepto Bobath (NDT), sobre FNP y sobre la estimulación neuromuscular/sensorial; en total, todo esto ocupa alrededor de 50 páginas en la primera parte del archivo. En la segunda parte, en otras 60 páginas, O'Sullivan habla del accidente cerebro-vascular (ACV) y de las intervenciones para la rehabilitación física de pacientes con esta condición. Chequea este archivo "dos en uno".

El Concepto Bobath: Desarrollos y fundamentos actuales (Capítulo de libro)

Yo no conozco personalmente las "técnicas de Bobath", pero he leído unas cuantas cosas sobre ellas y escuchado algunas más. Sé que hay quienes sostienen que hasta el momento presente el "método Bobath" es una herramienta muy útil en la terapia física neurológica, mientras que otros opinan que, a estas alturas, se trata de un método obsoleto y que hay necesidad de explorar otras alternativas (un ejemplo de esta última postura en este mismo blog). Como este semestre vamos a estudiar las "técnicas de Bobath", me interesa enterarme de qué se tratan.

En un par de lugares he leído que el "método Bobath", propuesto originalmente hace más de 50 años, se quedó atrás en lo que se refiere a los nuevos descubrimientos de la neurociencia, y que sus técnicas no son compatibles con el conocimiento actual del control motor, del aprendizaje motor y del comportamiento motor en general. En otros lugares he leído justamente lo contrario, que el "Concepto Bobath" --denominación que ahora entiendo que es más apropiado que "técnicas de Bobath" o "método Bobath"-- desde sus inicios incorporó la noción de que debía mantenerse siempre flexible y modificarse continuamente para acomodar el conocimiento científico contemporáneo. Esta última es precisamente la posición que sostiene el libro que mencionaré a continuación.

En el libro sobre el Concepto Bobath que debe ser el más actualizado que existe en este momento (porque fue publicado hace unas pocas semanas, a finales de julio de 2009 para ser exacto), titulado Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation(Linzi Meadows, Sue Raine, Mary Lynch-Ellerington; 2009), Sue Raine expone los desarrollos y fundamentos actuales del Concepto Bobath en el capítulo The Bobath Concept: Developments and Current Theoretical Underpinning (enlace directo a un archivo PDF). En mi primer vistazo a este capítulo puedo ver que, como manifiesta la autora, el Concepto Bobath en su versión actual incorpora los nuevos descubrimientos y teorías de la neurociencia, de la neurofisiología y del comportamiento motor: efectivamente, el conocimiento actual que el capítulo expresa que forma parte del Concepto Bobath coincide con aquel que ha sido presentado en recursos modernos y frecuentemente citados, como el libro sobre control motor de Shumway-Cook y Woollacott.

Otros temas que presenta el capítulo son una breve biografía de los fundadores del Concepto Bobath, Karel y Bertha Bobath, y una reseña histórica del desarrollo del "Concepto" (el capítulo se refiere a él siempre en mayúsculas). Puedes encontrar más información sobre el libro en el sitio web de la publicadora, Wiley-Blackwell.

Lo que habría que averiguar, tomando en cuenta que el Concepto Bobath ha estado renovándose permanentemente, es si quienes lo utilizan en la práctica, quienes enseñan a otros sobre él y quienes lo critican, le han seguido el ritmo, o si en su lugar se han quedado con lo que el Concepto Bobath proponía hace décadas.