Terapia con movimiento inducido por constreñimientos, y el fomento de lo nuevo

A pesar de que yo no conozco mucho sobre la rehabilitación neurológica, ni tengo el mismo nivel de interés en esta rama de la rehabilitación física que sí tengo en otras, en varios libros modernos relacionados con la terapia física que yo he leído (que, por lo general, han sido publicados en los últimos cinco años), he encontrado referencias a una intervención de rehabilitación neurológica conocida como terapia con movimiento inducido por constreñimientos (TMIC; también conocida como terapia con movimiento inducido por restricciones [TMIR] o, en inglés, constraint-induced movement therapy [CIMT]). En absolutamente todas estas referencias de la TMIC, hayan sido breves o extendidas, he constatado que se la califica como una terapia nueva y prometedora para la recuperación de la función motriz en las personas afectadas por un accidente cerebro-vascular (ACV).

Al ser usada en pacientes que han tenido un ACV, la TMIC consiste en imponer un constreñimiento en el uso de las extremidades del lado del cuerpo menos afectado (el lado "bueno"), mediante el empleo, durante varias horas del día, de implementos como cabestrillos o guantes (cuando se desea restringir el uso la extremidad superior y/o la mano, por ejemplo), de tal forma que el paciente es forzado a utilizar las extremidades del lado más afectado por el ACV (el lado "malo") para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Los estudios efectuados en torno a la TMIC han demostrado resultados favorables y perdurables en la recuperación de la función motriz en pacientes que han tenido un ACV y esto por sí solo es, en mi opinión, motivo suficiente para despertar inmediatamente la curiosidad y el interés de los profesionales que atienden a estos pacientes (si este es tu caso, corre a investigar de qué se trata la TMIC).

Yo leí algo sobre la TMIC por primera vez hace unos pocos años. Sin saber mucho sobre el tema, pero armado con mi habitual curiosidad, me atreví a preguntarle a una profesora qué conocía sobre esta terapia y cuál era su opinión al respecto, con la esperanza de obtener un criterio balanceado de alguien que tiene experiencia en la rehabilitación neurológica. Mi percepción en ese momento fue que la profesora no estaba muy familiarizada con la TMIC, lo cual por sí mismo no representaba un problema; lo que sí me impresionó profundamente en esa ocasión fue la forma directa de la profesora para desechar inmediatamente su utilidad, con una simplísima exclamación (anclada en lo antiguo y cuya validez habría que cuestionar), reforzada por el sumiso asentimiento de los compañeros:

Esa terapia no tiene sentido desde el punto de vista de la lateralidad.

Punto. Ese fue el fin de la discusión. Yo no insistí.

Quisiera saber cómo una terapia nueva cuyos resultados han propiciado que profesionales e investigadores en diferentes partes del mundo la califiquen como prometedora, y cuyo empleo podría resultar muy beneficioso para los pacientes que han tenido un ACV, puede ser rechazada e invalidada de esa forma, sin mayor consideración, argumentación ni justificación. No puedo descartar que el hecho de que la mención de la TMIC haya provenido de mi boca tuviera cierto nivel de influencia en su rechazo instantáneo, pero aún así, esa fue claramente una reacción impropia para un docente universitario. Si un profesor, por cualquier motivo, no planea utilizar una u otra técnica en su práctica profesional particular (incluso cuando la técnica haya demostrado su utilidad), eso no impide concederle un tratamiento justo en el aula, fomentando (como siempre se predica en la educación superior) que los estudiantes desarrollen su curiosidad y su iniciativa propias. En la terapia física, ya es hora de que hagamos espacio para lo nuevo.

Libro recomendado: Fundamentals of Motor Behavior

Como he manifestado anteriormente, mi interés por el campo del comportamiento motor es creciente. A pesar de que, al menos por el momento, no estoy interesado en la rehabilitación neurológica, sí quiero estar en la capacidad de entender cómo el sistema nervioso produce el movimiento humano. Por este motivo, yo quería conseguir un recurso que me diera una introducción al comportamiento motor muy, pero muy, sencilla, evitando siempre que sea posible las visiones y filosofías de técnicas específicas de rehabilitación, y principalmente la neuroanatomía y demás pesadillas (tractos, núcleos, ganglios, nervios..... ¡¡¡No!!!.... ¡¡¡Pelízquenme!!!)

Pienso que encontré ese recurso, y por un precio realmente minúsculo. Se trata del libro Fundamentals of Motor Behavior (Jeffrey Fairbrother, 2010). Utilizando abundantes ejemplos de la vida real, incluyendo deportes, oficios, y actividades y experiencias cotidianas --ejemplos que, sin duda, ayudan al lector a situarse e identificarse en el contexto de lo expuesto y a comprenderlo de mejor forma-- el libro explica de forma muy clara cómo el movimiento humano se controla, se aprende, se desarrolla y se ejecuta. Sin embargo, que la sencillez y brevedad del libro (tiene menos de 200 páginas) no te confundan, ya que al leerlo uno rápidamente cae en la cuenta de que se trata de una cobertura muy digerible de un tema que en realidad es extremadamente complejo (otra característica que me gusta son las biografías de autores e investigadores del comportamiento motor que están dispersas por todo el texto; siempre me asombra conocer a personas que han dedicado su vida al estudio de alguna faceta del cuerpo humano).

Por $29 (más envío)por la versión impresa y $16 por la versión digital (un eBook en el formato Adobe Digital Editions, publicado por Human Kinetics y disponible para su descarga inmediata), francamente no pienso que se pueda conseguir algo mejor.

Intervenciones para mejorar el sentado y el balance en sentado (Capítulo de libro)

Susan O'Sullivan y Thomas Schmitz son autores de uno de los libros clásicos de la terapia física norteamericana, Physical Rehabilitation(5ta ed., 2006; acá te hablo de este libro y de los recursos que se pueden descargar gratuitamente). A finales de 2009, O'Sullivan y Schmitz publicaron un nuevo libro que parece muy valioso también, titulado Interventions to Improve Functional Outcomes for Physical Rehabilitation.

De este nuevo libro es posible descargar gratuitamente el capítulo Interventions to Improve Sitting and Sitting Balance Skills (archivo PDF), cuya introducción reza lo siguiente:

This chapter focuses on sitting control and interventions that can be used to improve sitting and sitting balance skills. Careful examination of the patient’s overall status in terms of impairments and activity limitations that limit sitting control is necessary. This includes examination of musculoskeletal alignment, range of motion (ROM), and muscle performance (strength, power, and endurance). Examination of motor function (motor control and motor learning) focuses on a determination of weightbearing status, postural control, and neuromuscular synergies required for static and dynamic control. Utilization of sensory (somatosensory, visual, and vestibular) cues for sitting balance control and central nervous system (CNS) sensory integration mechanisms is also necessary. Finally, the patient must be able to safely perform functional movements (activities of daily living [ADL]) in sitting and in varying environments (clinic, home, work [job/school/play], and community).

En esta otra página encuentras videos de un caso de estudio de la rehabilitación de un paciente con el Síndrome de Parkinson. Más información sobre el libro en el sitio web de F.A. Davis Company.

Posicionamiento y manejo para fomentar la función motriz (Capítulo de libro)

Lo que escribo hoy va para los lectores a quienes les interesa la rehabilitación neurológica, particularmente para aquellos que trabajan con niños. Se trata de un capítulo que proviene del libro Neurologic Interventions for Physical Therapy(Suzanne "Tink" Martin, Mary Kessler; 2da ed., 2007) y se titula Positioning and handling to foster motor function (enlace directo a un archivo PDF). Este capítulo tiene que ver con la importancia y el uso del posicionamiento y del manejo como intervenciones para mejorar la función motriz de los niños con déficit neurológico. La introducción del capítulo dice lo siguiente:

The purpose of this chapter is to detail some of the most frequent positioning and handling used as interventions when working with children who have neurologic deficits. Basic interventions such as positioning are used for many reasons: (1) to meet general patient goals such as improving head or trunk control; (2) to accommodate a lack of muscular support; (3) to provide proper postural alignment; and (4) to decrease high muscle tone. Handling techniques can be used to improve the child’s performance of functional tasks such as sitting, walking, and reaching by promoting postural alignment prior to movement.

Más información sobre el libro en el sitio web de Elsevier. En el caso de que el enlace que doy arriba deje de funcionar, en esta última página encuentras otros dos enlaces que llevan a archivos alternativos que contienen el mismo capítulo.

Libro sobre el síndrome de la neurona motora superior y la espasticidad

En la entrada anterior te suministré una definición y una caracterización de la espasticidad, y prometí hablar más sobre ella. Hoy te quiero hablar de un libro que trata sobre el síndrome de la neurona motora superior y la espasticidad, y su manejo clínico y su neurofisiología.

Se trata del libro Upper Motor Neurone Syndrome and Spasticity: Clinical Management and Neurophysiology(Michael Barnes, Garth Johnson; 2da ed., 2008). Puedes encontrar la descripción del libro en el sitio web de su publicadora, Cambridge University Press. Aunque Google Books ofrece una vista preliminar del libro, esta consiste en páginas saltadas que no proveen mucha utilidad. Por otro lado, en estotra dirección tendrás acceso al primer capítulo en su totalidad y a parte del segundo capítulo. Si apenas te estás enterando sobre la espasticidad (como yo), créeme que obtendrás un montón de información útil en estos dos capítulos. En particular, el primer capítulo presenta un resumen conciso, en siete páginas y un poco más, de los temas que cubre el libro. Podrás leer, entre otras cosas:

• La definición de espasticidad propuesta por James Lance, que es la que mencioné en la entrada anterior.
• Los fenómenos negativos y positivos del síndrome de la neurona motora superior.
• La hipertonía y sus componentes neural (relacionado con las espasticidad) y biomecánico (relacionado con los cambios en los tejidos blandos y las contracturas).
• Los espasmos flexores y extensores.
• Las reacciones asociadas.
• Las consecuencias clínicas: movilidad, pérdida de la destreza motriz, problemas bulbares y del tronco, dolor.
• El autocuidado en la espasticidad.
  
• El rol del fisioterapeuta y del ortesista.
• Las medicaciones orales, las técnicas focales, y las técnicas intratecales y quirúrgicas.

En la parte visible del segundo capítulo encuentras una descripción muy clara e interesante sobre algunos conceptos de la neurofisiología de la espasticidad. Gracias a esta exposición me enteré de qué componentes del sistema nervioso intervienen en la manifestación de la espasticidad. ¡Lástima que este capítulo no está completo!

Échales un vistazo a las páginas del libro y ojea su tabla de contenidos. Sospecho que si te interesa la rehabilitación neurológica, querrás conseguir este libro con urgencia.

¿Qué es la espasticidad y qué no es?

En el poco tiempo que llevo leyendo y escuchando sobre rehabilitación neurológica, he notado que hay casi tantas concepciones y nociones sobre la espasticidad como personas que topan el tema. Hoy te doy la definición de espasticidad propuesta por James Lance en 1980, que parece ser una de las definiciones más aceptadas, y también una de las más referidas en los libros y en la literatura científica.

Primero, la definición de espasticidad propuesta por Lance originalmente en inglés:

Spasticity is motor disorder characterized by a velocity dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome.

Segundo, mi intento por traducir la definición de espasticidad de Lance al español:

La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un incremento dependiente de la velocidad en los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular) con reflejos tendinosos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento, como un componente del síndrome de la neurona motora superior.

No tengo acceso a la fuente original en la que se plasma la definición de espasticidad formulada por Lance, pero los libros se refieren al siguiente recurso:

Lance, J. W. (1980). Symposium synopsis. En R. G. Feldman, R. R. Young & W. P. Koella (Eds.), Spasticity: Disorder of motor control (pp. 485–94). Chicago: Year Book Medical Publishers.

Diane Allen y Gail Widener, en el capítulo Tone Abnormalities del libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(Michelle Cameron; 3ra ed., 2009), intentan precisar el concepto de espasticidad (página 79):

La espasticidad es definida como una resistencia al estiramiento que depende de la velocidad [refiriéndose a la definición propuesta por Lance]. El término espasticidad tiene un uso clínico amplio pero causa confusión a menos que sea definido estrechamente [aquí los autores apuntan a la Tabla 4-1, que reproduzco enseguida]. El término es a veces emparejado con la parálisis y se le ha atribuido en parte la pérdida de la función que se observa en las condiciones denominadas parálisis espástica o hemiplejía espástica. Sin embargo, la espasticidad por sí misma no necesariamente inhibe la función. La evaluación clínica puede ayudar a determinar si la espasticidad u otros desórdenes afectan la función de un paciente particular.

En la Tabla 4-1 (como manifesté en la cita), Allen y Widener especifican qué es y qué no es la espasticidad (página 79):

Lo que la espasticidad es:

• Un tipo anormal de tono muscular
• Un tipo de hipertonicidad
• Resistancia dependiente de la velocidad al estiramiento muscular pasivo

Lo que la espasticidad no es:

• Parálisis
• Posturas anormales
• Un diagnóstico particular o patología neuronal
• Un reflejo de estiramiento [miotático] hiperactivo (!!!)
  
• Espasmo muscular
• Movimiento voluntario restringido a movimientos en un patrón flexor o extensor

Podría parecer que hay un conflicto entre la definición de Lance y el punto que marqué con (!!!) en la lista de Allen y Widener, pero tomándolas en conjunto puedo interpretar lo siguiente: la espasticidad no es un reflejo de estiramiento hiperactivo, sino que resulta de él. Si consideras que mi interpretación es errónea, por favor deja un comentario.

Hablaré más sobre espasticidad en el futuro, ya que, como digo, su definición en clases y en la práctica no es clara, y pienso que eso podría representar un problema a la hora de llevar a cabo intervenciones de terapia física en pacientes con condiciones neurológicas.

Alternativas más recientes del Concepto Bobath y de FNP

Si te interesa la rehabilitación neurológica y quisieras explorar enfoques de intervención diferentes a los tradicionales FNP y Concepto Bobath, te puede servir lo que menciono hoy.

El capítulo Adult Nonprogressive Central Nervous System Disorders, escrito por Lisa Dutton e incluido en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron; 2007), menciona varios enfoques de intervención en terapia física para los desórdenes no progresivos del sistema nervioso central (SNC), específicamente el accidente cerebrovascular (ACV) y el trauma cráneo-encefálico (TCE). En la página 413 (el énfasis en negrita lo puse yo):

Hay una variedad de enfoques para la intervención en adultos con desórdenes no progresivos del SNC. Estos enfoques pueden ser clasificados según las teorías del control motor que las soportan. Las técnicas de neurofacilitación más tradicionales, como la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) y el tratamiento del neurodesarrollo (TND) [NDT en inglés; acá se lo conoce más como el Concepto Bobath], han estado asociados históricamente con modelos de reflejos y jerárquicos del control motor. [...] Debe mencionarse que NDT en particular ha empezado a separarse de su base teórica histórica para incorporar los principios del modelo de sistemas en sus asunciones subyacentes [como lo expliqué en otra entrada].[...] En contraste, los enfoques orientados a tareas [task-oriented approaches] están soportados por la teoría de sistemas del control motor. [...] Asociadas con los enfoques orientados a tareas están las intervenciones introducidas más recientemente como la terapia de movimiento inducido por restricciones [constraint-induced movement therapy] y la ambulación con el soporte del peso corporal (SPC) [BWS en inglés, por body weight-supported ambulation].

Toma nota de los enfoques mencionados que resalto en negrita e investiga más sobre ellos. El capítulo utiliza más de 10 páginas para introducir al lector a todos estos enfoques, por lo que no puedo reproducir el texto completo aquí.

El capítulo continúa (página 413) con la afirmación de que "en general, la evidencia que soporta el uso de TND o FNP en adultos con desórdenes neuromusculares no progresivos es limitada", explicando que una búsqueda de la literatura que se publicó entre 1966 y el momento que se escribió el capítulo (2006 o 2007) no encontró muchos estudios que demuestren efectos positivos a largo plazo producidos por estos dos enfoques. La introducción de la sección de enfoques de intervención concluye con lo siguiente:

A pesar de que hay muy pocos estudios que evalúan su efectividad, FNP y TND continúan siendo enfoques comúnmente usados en la práctica clínica [...]. En contraste, los enfoques más recientes orientados a tareas, como el entrenamiento de la marcha SPC y la terapia del movimiento inducido por restricciones (TMIR) son usados menos comúnmente en la práctica clínica pero han sido estudiados más extensamente. Estos enfoques tienen evidencia científica buena que demuestra eficacia [...]

Como digo, si te interesa la rehabilitación neurológica investiga más sobre estos enfoques, que han sido propuestos más recientemente que FNP y el Concepto Bobath.

¿Por qué los terapeutas físicos deben estudiar el control motor?

Anne Shumway-Cook y Marjorie Woollacott, en su famoso libro Motor Control: Translating Research into Clinical Practice(Anne Shumway-Cook, Marjorie Woollacott; 3ra ed., 2006) explican en pocas palabras por qué es importante que los terapeutas físicos conozcan acerca del control motor (página 4):

Los terapeutas físicos y ocupacionales han sido considerados como "fisiólogos aplicados del control motor" (Brooks, 1986). Esto se debe a que los terapeutas pasan una cantidad de tiempo considerable reentrenando a pacientes que tienen problemas del control motor que producen desórdenes del movimiento funcional. La intervención terapéutica se conduce frecuentemente para cambiar el movimiento o para incrementar la capacidad para moverse. Las estrategias terapéuticas son diseñadas para mejorar la calidad y cantidad de las posturas y movimientos esenciales para la función. Por tanto, entender el control motor y, específicamente, la naturaleza y el control del movimiento es crítico para la práctica clínica.

Me parece que la afirmación de que los terapeutas físicos son "fisiólogos aplicados del control motor" tiene mucho sentido. He estado leyendo algunas cosas acerca del control motor, particularmente sobre su relevancia para los terapeutas físicos, y me parece un tema verdaderamente fascinante. Espera más información sobre él en el futuro.

Una útil introducción a la rehabilitación neurológica

Yo recién me estoy internando en el campo de la rehabilitación neurológica en este semestre y conozco muy poco sobre el tema. Precisamente por ese motivo he estado buscando un recurso que me dé una introducción breve y redondeada que me ayude a ubicarme en esta rama de la terapia física, y ya encontré uno muy bueno que hoy mencionaré. Pero primero te explico qué relación tiene lo que he leído en este recurso con lo que hemos visto hasta hoy en clases.

En estas pocas clases que hemos tenido se ha enfatizado que la materia no tratará exclusivamente de un método o técnica específica, sino que cubrirá la rehabilitación neurológica utilizando a la neurofisiología como la plataforma sobre la cual se analizarán todos los enfoques para luego seleccionar el que más convenga en un caso específico. Esta modalidad me parece conveniente, ya que, como he dicho antes, pienso que la rehabilitación neurológica no puede reducirse a una sola estrategia, concepto, método o técnica. Sin embargo, después de leer el recurso al que me referiré hoy, puedo notar que la cobertura en clases tiene una influencia muy marcada de un enfoque específico, el Concepto Bobath. Desde la recolección de datos para la historia clínica hasta la formulación de una estrategia de intervención, es evidente que se utiliza al Concepto Bobath como fundamento en la atención del paciente neurológico. Y aunque no se ha llegado todavía a la prometida revisión de la neurofisiología, las frecuentes alusiones a la corteza cerebral como el punto de partida del movimiento (la "jefa", como se dirá más adelante) y a la importancia de la exploración los reflejos como elemento fundamental del movimiento, parecerían indicar que la materia se basará sobre asunciones anticuadas del Concepto Bobath y no sobre aquellas contemporáneas que han sido incorporados en él.

Ahora sí, vamos a lo bueno. El libro Clinical Applications for Motor Control(Patricia Montgomery, Barbara Connolly; 2da ed., 2003), en su capítulo 1, que se puede leer en su totalidad en Google Books, presenta una excelente introducción a los temas esenciales de la rehabilitación neurológica. Los autores empiezan el capítulo con lo siguiente (página 1):

Nuestra plataforma para el examen, la evaluación y la intervención debe ser una que nos permita cambiar como profesionales dinámicos del cuidado de la salud a medida que nueva información esté disponible. Los avances en la investigación en las áreas de la neurofisiología, la biomecánica, el control motor, el aprendizaje motor y el entrenamiento cognitivo nos proveen de métodos nuevos y más efectivos para evaluar y tratar a los pacientes con desórdenes del movimiento.

Posteriormente, los autores nos sitúan en la época contemporánea de la rehabilitación neurológica (página 2):

Durante los últimos 30 años, los enfoques de los pacientes con desórdenes del movimiento con base neurológica han cambiado desde los modelos reflexivos o jerárquicos de control motor a modelos más contemporáneos de control motor. La mayor parte de los enfoques tempranos se basaban en un modelo jerárquico del control motor en el cual el reflejo servía como la unidad básica funcional del movimiento. En estos modelos, la corteza [cerebral] era vista como el componente funcional más alto del sistema y los reflejos de nivel espinal como los más bajos. Los modelos más nuevos, en particular el modelo de control distribuido, proponen una organización neural diferente del control motor. En este modelo, el controlador varía dependiendo de la tarea. La corteza ya no se considera más como la jefa.

El libro enseguida habla de los modelos de sistema abierto y de sistema cerrado. Resumiendo, el modelo del sistema abierto se caracteriza por una transferencia única de información sin bucles de retroalimentación, y es el modelo que se utiliza en la teoría reflexiva-jerárquica del control motor. En contraste, el modelo del sistema cerrado tiene múltiples bucles de retroalimentación, soporta el concepto de control distribuido, y en él el sistema nervioso es considerado un agente activo con estructuras que permiten la iniciación y generación de movimiento, y no únicamente un agente que reacciona frente a los estímulos recibidos. Te recomiendo que leas toda esta sección para que te enteres de los detalles.

Él capítulo continúa (a partir de la página 3) con una revisión brevísima de los enfoques neurofisiológicos tradicionales, entre ellos:

• La Integración Sensorial (Sensory Integration) de A. Jean Ayres
• El Concepto Bobath (Neurodevelopmental Treatment, NDT)
• El enfoque Brunnstrom de la terapia del movimiento en la hemiplejía
  
• El enfoque de Reaprendizaje Motor (Motor Relearning Approach) de Carr y Shepherd
• Johnstone y el tratamiento del accidente cerebrovascular
  
• Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP)
• El enfoque Rood

El capítulo culmina (página 11) con la revisión de algunas plataformas teóricas contemporáneas y bastante información adicional, valiosa también, que no mencionaré hoy pero que el lector curioso podrá descubrir por cuenta propia. Aunque no he leído el resto del libro, el primer capítulo y la tabla de contenidos me dan la idea de que este libro sería extremedamente útil en este semestre. Puedes ver más información sobre el libro en el sitio web de la publicadora, Slack Inc. Directamente en ese sitio web (y no como un archivo PDF para descargar) encontrarás también el capítulo 5, Musculoskeletal Considerations in the Production and Control of Movement, que también pienso leer en estos días.

Dos en uno: Estrategias para mejorar la función motriz y ACV (Capítulo de libro)

Hace casi exactamente un año dije que yo no pienso que "especializarse" en una sola técnica o método sea lo mejor, sino que uno debería "especializarse" en una rama de la terapia física. Así, decía yo, sería mejor especializarse en rehabilitación neurológica en general, y no exclusivamente en el Concepto Bobath o FNP, por ejemplo.

En varios lugares he leído que un trabajo efectivo y eficiente en la rehabilitación neurológica requiere una combinación de diferentes enfoques y un espectro de conocimientos: el terapeuta físico debe tener no solo una herramienta, sino todo un juego de ellas, de donde escogerá la más apropiada en un momento determinado. Uno de estos lugares es el capítulo Strategies to Improve Motor Function (enlace directo a un archivo PDF), escrito por Susan O'Sullivan e incluido en otro de esos libros clásicos de la terapia física, titulado Physical Rehabilitation(Susan O'Sullivan, Thomas Schmitz; 5ta ed., 2006). El capítulo expone una variedad de tópicos, entre ellos:

• Control motor: teorías del control motor; teoría de la programación motriz.
  
• Aprendizaje motor: teorías del aprendizaje motor; fases del aprendizaje motor; estrategias para mejorar el aprendizaje motor.
• Esquema de intervención: entrenamiento funcional u orientado a tareas (task-oriented training); entrenamiento de desarrollo neuromotor: Concepto Bobath (Neurodevelopmental treatment, o NDT en inglés), Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), Técnicas de estimulación neuromuscular/sensorial.
• Estrategias de intervención para mejorar el control motor: fortalecimiento muscular; tolerancia muscular; ejercicios de flexibilidad; estrategias para manejar el tono muscular (hipertonía, hipotonía); entrenamiento del control postural; entrenamiento sensorial; entrenamiento de la marcha y la locomoción.
  

Aparte de este capítulo, el archivo PDF incluye tres apéndices con información elemental sobre el Concepto Bobath (NDT), sobre FNP y sobre la estimulación neuromuscular/sensorial; en total, todo esto ocupa alrededor de 50 páginas en la primera parte del archivo. En la segunda parte, en otras 60 páginas, O'Sullivan habla del accidente cerebro-vascular (ACV) y de las intervenciones para la rehabilitación física de pacientes con esta condición. Chequea este archivo "dos en uno".

El Concepto Bobath: Desarrollos y fundamentos actuales (Capítulo de libro)

Yo no conozco personalmente las "técnicas de Bobath", pero he leído unas cuantas cosas sobre ellas y escuchado algunas más. Sé que hay quienes sostienen que hasta el momento presente el "método Bobath" es una herramienta muy útil en la terapia física neurológica, mientras que otros opinan que, a estas alturas, se trata de un método obsoleto y que hay necesidad de explorar otras alternativas (un ejemplo de esta última postura en este mismo blog). Como este semestre vamos a estudiar las "técnicas de Bobath", me interesa enterarme de qué se tratan.

En un par de lugares he leído que el "método Bobath", propuesto originalmente hace más de 50 años, se quedó atrás en lo que se refiere a los nuevos descubrimientos de la neurociencia, y que sus técnicas no son compatibles con el conocimiento actual del control motor, del aprendizaje motor y del comportamiento motor en general. En otros lugares he leído justamente lo contrario, que el "Concepto Bobath" --denominación que ahora entiendo que es más apropiado que "técnicas de Bobath" o "método Bobath"-- desde sus inicios incorporó la noción de que debía mantenerse siempre flexible y modificarse continuamente para acomodar el conocimiento científico contemporáneo. Esta última es precisamente la posición que sostiene el libro que mencionaré a continuación.

En el libro sobre el Concepto Bobath que debe ser el más actualizado que existe en este momento (porque fue publicado hace unas pocas semanas, a finales de julio de 2009 para ser exacto), titulado Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation(Linzi Meadows, Sue Raine, Mary Lynch-Ellerington; 2009), Sue Raine expone los desarrollos y fundamentos actuales del Concepto Bobath en el capítulo The Bobath Concept: Developments and Current Theoretical Underpinning (enlace directo a un archivo PDF). En mi primer vistazo a este capítulo puedo ver que, como manifiesta la autora, el Concepto Bobath en su versión actual incorpora los nuevos descubrimientos y teorías de la neurociencia, de la neurofisiología y del comportamiento motor: efectivamente, el conocimiento actual que el capítulo expresa que forma parte del Concepto Bobath coincide con aquel que ha sido presentado en recursos modernos y frecuentemente citados, como el libro sobre control motor de Shumway-Cook y Woollacott.

Otros temas que presenta el capítulo son una breve biografía de los fundadores del Concepto Bobath, Karel y Bertha Bobath, y una reseña histórica del desarrollo del "Concepto" (el capítulo se refiere a él siempre en mayúsculas). Puedes encontrar más información sobre el libro en el sitio web de la publicadora, Wiley-Blackwell.

Lo que habría que averiguar, tomando en cuenta que el Concepto Bobath ha estado renovándose permanentemente, es si quienes lo utilizan en la práctica, quienes enseñan a otros sobre él y quienes lo critican, le han seguido el ritmo, o si en su lugar se han quedado con lo que el Concepto Bobath proponía hace décadas.

La Estimulación Eléctrica Funcional

Normalmente utilizamos la electroterapia con uno de estos dos fines: primero, para el control del dolor, y segundo, para la estimulación eléctrica de los músculos. Con este último fin, la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) es generalmente empleada para provocar la contracción aislada de uno o más músculos inervados* con el objetivo de fortalecerlos y/o de evitar la atrofia.

En la estimulación eléctrica funcional (EEF), que es un tipo de EENM, la electricidad es aplicada para crear o mejorar la ejecución de una actividad funcional. La EEF es aplicada primordialmente en pacientes con ciertos diagnósticos neurológicos, entre ellos los accidentes cerebrovasculares, los traumas cráneoencefálicos, la parálisis cerebral y las lesiones medulares. En los pacientes que tienen cierto grado de contracción voluntaria, la EEF es utilizada temporalmente hasta conseguir la reeducación muscular, mientras que en aquellos sin movimiento voluntario la EEF puede ser utilizada continuamente para crear un movimiento funcional.

Puedes encontrar una discusión completa de este tema en el capítulo de ejemplo Muscle Weakness and Loss of Motor Performance (enlace directo a un archivo PDF de Acrobat Reader) del libro Modalities for Therapeutic Intervention (Contemporary Perspectives in Rehabilitation)(Susan L. Michlovitz, Thomas P. Nolan; 4ta ed., 2005). El capítulo menciona que la EEF es aplicada en pacientes con variados diagnósticos neurológicos para evitar la subluxación de la articulación glenohumeral (particularmente, en pacientes con accidentes cerebrovasculares), para mejorar la función de la mano y la extremidad superior, para crear o mejorar la ambulación, y para facilitar la realización de ejercicio físico (por ejemplo, ejercicios en bicicleta para acondicionamiento físico). La EEF, que puede ser considerada una intervención invasiva en muchos casos porque puede involucrar la implantación de electrodos, también es empleada para tratar la incontinencia urinaria que no ha respondido satisfactoriamente a intervenciones más conservadoras como la medicación o los ejercicios de la musculatura del fondo pélvico.

Me cuentas qué sabes o qué opinas de esta aplicación de la electroterapia.

(* En algunos libros se distingue a la EENM de la estimulación eléctrica muscular [EEM], para especificar que esta última se aplica sobre músculos denervados.)

Robots igualitos a animales

Hace unos días te hablé brevemente sobre el comportamiento motor humano y te dije que me interesa conocer más sobre el tema. Después de ver el siguiente video, y de caer en la cuenta de cómo los sistemas nervioso y músculoesquelético deben enfrentar muchas situaciones diferentes (terrenos irregulares, resbalosos, duros y blandos; escalones; subidas y bajadas, etc.) y que eso involucra ser capaz de sobreponerse a todo lo que puede salir mal en el proceso, me interesa aún más enterarme acerca del comportamiento motor.

ADVERTENCIA: Si cuando eras niño la película "La Mosca" te causó un trauma psicológico (como me pasó a mí), debes saber que la primera parte del video puede reavivarlo. Sin embargo, más tarde en el video el trauma cede espacio a la ternura porque uno recuerda la escena de la película de Disney cuando Bambi se resbala graciosamente. Al final, estas dos sensaciones pueden ser superadas por las de asombro e incredulidad.

Boston Dynamics - BigDog

No te olvides de leer la descripción del robot que acompaña al video. Puedes encontrar más enlaces a información de otras creaturas robóticas que se mueven como animales en el menú "Robots" en la porción superior la misma página.

El campo del comportamiento motor

Sobre lo que te cuento hoy te anticipo que no sé mucho, pero que estoy empeñado en investigarlo.

¿Sabes algo sobre el campo que en inglés se conoce como motor behavior? Hace unos días te dije que los términos en diferentes regiones del mundo tienen diferentes significados, así que en realidad no sé si en nuestra región conocemos a ese campo con el mismo nombre, comportamiento motor, o si se trata de la psicomotricidad que nosotros estudiamos. Por el momento, lo llamaré empleando la traducción directa.

El campo del comportamiento motor incluye el estudio del control motor (motor control), del aprendizaje motor (motor learning) y del desarrollo motor (motor development). El control motor tiene que ver con la neurofisiología del movimiento, el aprendizaje motor se relaciona con la adquisición de habilidades a lo largo del tiempo debido a la práctica y la experiencia, y el desarrollo motor estudia los cambios en el comportamiento motor a lo largo de la vida (en sus diferentes etapas, desde que nacemos hasta que somos viejos). En la materia denominada Psicomotricidad que nosotros estudiamos hace unos semestres nos concentramos principalmente en el desarrollo motor, topando algo del control motor pero muy poco, o nada, sobre el aprendizaje motor.

¿Cómo gradúa el sistema nervioso la fuerza que los músculos deben generar para realizar una actividad determinada, desde levantar un lápiz que se ha caído al suelo hasta correr los 100m? ¿Qué rol tienen los reflejos en el movimiento? ¿Cómo se controla la postura del cuerpo y cómo se contrarrestan las perturbaciones a ésta para mantener la estabilidad? ¿En verdad tiene sentido intentar duplicar el desarrollo motor normal en la rehabilitación de las personas que han perdido su capacidad para moverse, como se hace con FNP? ¿El entrenamiento de las diagonales de FNP prepara al paciente para realizar actividades funcionales que no se ejecutan "en la diagonal"? Cuando se entrena a un paciente para que refine un movimiento, es ¿mejor darle un feedback inmediatamente después de la ejecución del movimiento o es mejor esperar un tiempo? Todas estas son preguntas que podríamos responder si conociéramos algo sobre el comportamiento motor humano.

Hace unos días te dije que pienso que la Biomecánica es esencial para el terapeuta físico, particularmente para el que se especializa en el sistema músculoesquelético, pero que también lo es para el que se especializa en la rehabilitación neurológica. Ahora pienso que esto del comportamiento motor es especialmente importante para el terapeuta que se especializa en la rehabilitación neurológica, pero que también lo es para el que se especializa en el sistema músculoesquelético.

Sin duda te diré más acerca de esto a medida que me vaya enterando de cosas interesantes.

Libros esenciales para este semestre (Parte I)

El primero de los libros de los que te hablé en una entrada anterior. Se trata de un libro extremadamente útil para este semestre:

Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention (2007)

Este libro tiene cerca de 1.000 páginas y cubre el examen físico, numerosas patologías músculoesqueléticas y neurológicas y las intervenciones recomendadas en cada caso, todo en un solo libro. Habla sobre la práctica basada en la evidencia, la postura, las fracturas, las artroplastias, las amputaciones, las órtesis y prótesis, etc. Si solo puedes comprar un libro, pienso que éste es el indicado.

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Especializarse: ¿cerrarse o abrirse?

Estamos ya en uno de los últimos niveles de nuestros estudios y muchos de nosotros deben estar pensando qué rumbo darle a su carrera: si es buena idea empezar a trabajar después de graduarse o si sería mejor continuar los estudios y "especializarse" en algo.

Hace un par de semanas conversé con un profesor sobre esto de "especializarse" y coincidimos al preguntarnos, ¿"especializarse" quiere decir "cerrarse" o "abrirse"?

¿Tú qué piensas? ¿Especializarse significa concentrarse en un método o técnica específica (cerrarse) o significa disponerse a aprender todo lo que tenga que ver con una rama de la terapia física (abrirse)?

Por ejemplo, yo no me "especializaría" en el método Bobath o en FNP (por mencionar dos que son populares aquí); me "especializaría" en rehabilitación neurológica. Estas dos cosas podrían parecer equivalentes, pero no lo son. Bobath y FNP son apenas dos de los métodos disponibles para la rehabilitación neurológica. Especializarse exclusivamente en uno de ellos es cerrarse y delimitarse; estudiar acerca de la rehabilitación neurológica en general es abrirse e interesarse por conocer todo lo que sea posible sobre ese campo específico.

Pienso que no existe un método o técnica que sea perfecta; opino que lo mejor que uno puede hacer es explorar varias de ellas, reconocer las ventajas y desventajas de cada una, y luego emplear lo que sea útil de cada una en el caso particular del paciente.

Especializarse en una rama en lugar de hacerlo en un método o técnica tiene incluso más sentido hoy, época en la que se cuestionan algunos de los métodos que continúan siendo populares y se proponen métodos que están más sintonizados con el conocimiento científico moderno. Especializarse en un método en ocasiones desemboca en la afiliación a un "culto" al método, y en el desdén de otros métodos y del aporte de otros expertos (especialmente de aquella información o descubrimientos que contradicen al método).

¿Tú qué opinas sobre esto?

Lee esto si te interesa la rehabilitación neurológica

Como he dicho antes, en este blog yo no propongo nuevas teorías, sino que comparto información que he encontrado; en muchas ocasiones doy mi opinión sobre esa información y de vez en cuando menciono las diferencias que encuentro entre la teoría y la práctica de la Terapia Física en Ecuador.

Para la entrada de hoy, debo aclarar que yo no tengo experiencia alguna en el campo de la rehabilitación neurológica, pero aún así pienso que puedo mencionar información que he encontrado sobre esta rama de la rehabilitación.

Hoy mencionaré algunas cosas que encontré en el libro The Clinical Science of Neurologic Rehabilitation, 2da edición, escrito por Bruce H. Dobkin y publicado por Oxford University Press. Tú también puedes leer el libro en Google Books. No haré el intento de traducir el texto, sino que me limitaré a citarlo en su idioma original, inglés.

Veamos qué nos dice Dobkin en la sección "Efficacy of Neurofacilitation Techniques". En los fragmentos que he seleccionado, Dobkin habla acerca de las técnicas de Kabat (FNP) y Bobath, entre otras, refiriéndose a ellas como schools of physical therapy. En otras secciones del capítulo se refiere a ellas como Neurodevelopmental Techniques (NDT).

Sobre los supuestos en los que se fundamentan escuelas (y técnicas) como las de Kabat y Bobath, Dobkin dice:

The approaches of the pioneering schools of physical therapy were derived from clinical observations that drew upon narrow assumptions about motor control. Techniques use normal movement as their point of reference, view the nervous system as a hierarchal organization that can be approached at the level of reflex
activity, and see recovery from brain and spinal injury following a predictable sequence similar to infant development. None of these assumptions can be taken as correct.

Some of the neurophysiologic principles used by the schools appear reasonable. [...] The attention the schools place on the use of sensory inputs to elicit and reinforce certain movements still has an important place in any style of PT. Some of the other specific hands-on methods of the schools of therapy may produce a positive outcome, even if some of the theory is suspect.

Sobre los intentos que se han hecho de comparar la eficacia de las diferentes técnicas:

The methods of the schools are not likely to be reproducible in a reliable way for clinical research and their philosophies are too far from any scientific underpinning to justify an exclusive emphasis of one over another.

Sobre el Task-Oriented Training, que es una técnica moderna de rehabilitación neurológica que incorpora los descubrimientos recientes en el campo del comportamiento motor (o psicomotricidad, como se le conoce acá):

Evidence from many studies of neuroplasticity suggests that therapy structured around learning new sensorimotor relationships in the wake of altered motor control will be more effective than methods that aim to foster a developmental sequence. The approach of task-oriented motor learning attempts to put this notion into practice.

Con esto finaliza la sección, y Dobkin continua el capítulo explicando qué es esto de Task-Oriented Training. Léelo (si Google Books no muestra directamente la sección, ubícate en la página 224).

En este caso en particular, me limitaré a decir que si yo estuviera interesado en especializarme en rehabilitación neurológica, tomaría en cuenta lo que Dobkin dice sobre las técnicas que se emplean tradicionalmente y lo investigaría a mayor profundidad, incluyendo esto de Task-Oriented Training.

Como siempre, espero tus comentarios.