Diapasón y estetoscopio para identificar fracturas

Uno de los varios "trucos" que compartió con nosotros un profesor que tiene muchísima experiencia en la rehabilitación de lesiones deportivas fue el empleo de un estetoscopio para identificar la presencia de fracturas. Hasta ese momento yo no había leído o escuchado nada sobre eso, pero me pareció intrigante.

Relacionado con esto, ayer encontré un artículo que describe un estudio efectuado para determinar la efectividad del empleo de un diapasón y un estetoscopio en la identificación de fracturas. El artículo, titulado The Use of a Tuning Fork and Stethoscope to Identify Fractures fue publicado en Journal of Athletic Training y está disponible aquí (PDF) y acá (página web).

El artículo describe los participantes del estudio, los instrumentos utilizados y los procedimientos realizados, entre otros aspectos del estudio. En cuanto a los resultados, el artículo nos dice lo siguiente sobre la prueba:

Data analysis revealed sensitivity of 0.83 (10:12), specificity of 0.80 (20:25), positive likelihood ratio (+LR) of 4.2, negative likelihood ratio (−LR) of 0.21, and diagnostic accuracy of 81% (30:37).

When the tuning fork assessment was modified so that the stethoscope was placed over the area of swelling, sensitivity remained at 0.83, but specificity increased to 0.92 (23:25), with the +LR at 10.4, −LR at 0.18, and diagnostic accuracy at 89% (33:37).

Las conclusiones son las siguientes:

The tuning fork test is an acceptable method for identifying fractures when radiography is not immediately available. The test is easy, painless, and inexpensive to perform, and it can be administered quickly. It can be a useful tool for field evaluations. However, the tuning fork and stethoscope fracture testing method cannot and should not be used alone when a fracture is suspected. Thorough evaluation and sound clinical judgment are essential when making the decision to refer a patient for a full radiologic examination and diagnosis by a physician or to return an athlete to play.

El artículo menciona que la prueba fue altamente exitosa en detectar fracturas transversas en una variedad de huesos. Te recomiendo que leas el artículo completo para que te enteres de todos los detalles.

Esto me parece francamente útil; gracias al profesor por mencionarlo.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte IV)

Un cuarto libro habla del empleo del ultrasonido en las fracturas (mira las tres partes anteriores de esta serie). Esta vez se trata del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007). El capítulo 28, Fracture Management, escrito por Sachin Patel, Bruce Dick y Brian Busconi, sugiere que los efectos del ultrasonido en las fracturas podrían tratarse de una aplicación de la Ley de Wolff (página 627):

Las ondas de sonido utilizadas por el ultrasonido están por encima del rango de audición humana y son transferidas a los tejidos mediante ondas de presión. La transferencia de energía depende de la densidad del tejido, con los tejidos más densos absorbiendo más que el material menos denso. En áreas donde dos densidades diferentes están en oposición estrecha, gran parte de la energía es dispersada, resultando en la producción de gradientes de energía complejos. En general, no obstante, la absorción de energía sirve como un medio para impartir estrés mecánico a los tejidos en reparación, aunque en un grado mucho menor que la carga de peso. Esto parece permitir la aplicación de la ley de Wolff --el hueso es depositado cuando hay carga y resorbido cuando no hay estrés.

Luego, en la misma página, habla de la dosis del ultrasonido para las fracturas:

La dosis óptima para las fracturas son pulsos de 200 microsegundos de ondas sinusoidales con una frecuencia de 1.5MHz y una repetición de 1kHz. Esto es suministrado con una energía de ultrasonido de 30mW/cm2 por una duración de 20 minutos por día.

La página también dice algo sobre el ultrasonido y la consolidación ósea en los fumadores:

Se sabe que los pacientes que fuman tienen un potencial de curación disminuido. Esto se aplica a los tejidos blandos tanto como al hueso, y alguna de la evidencia más convincente para el uso del ultrasonido proviene de estudios que demuestran su efecto en los fumadores. La aplicación de una dosis estándar de ultrasonido en esta población particular ha demostrado que anula el efecto perjudicial que tiene el fumar en la curación de las fracturas.

En la siguiente página (627), el capítulo habla de otros efectos beneficiosos del ultrasonido que se han observado en experimentos con células y con modelos animales, y también de los resultados de algunas pruebas clínicas realizados en humanos. No duplicaré ese texto aquí.

Con esta cuarta referencia, pienso que se tiene suficiente material para rebatir la opinión que aún conservan algunos de que "el ultrasonido no se debe aplicar en las fracturas" (cuando sí se lo aplique, habrá que tener en cuenta las indicaciones y dosis específicas, naturalmente). Por ahí encontré una quinta referencia, que mencionaré en el futuro.

Sobre las fracturas de cadera en los ancianos

En el capítulo Hip Pathologies: Diagnosis and Intervention, publicado en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2008), Timothy L. Fagerson dedica una sección a las fracturas y dislocaciones de la cadera. Sobre las fracturas de la cadera (fracturas del fémur proximal), Fagerson dice lo siguiente (página 521):

Aproximadamente el 90% de las fracturas de la cadera resultan de una caída simple de baja energía. Los factores de riesgo más comunes para las caídas (y por consiguiente, para las fracturas de cadera) son edad, género, raza, institucionalización/hospitalización, co-morbilidades médicas (enfermedades cardiacas, infarto cerebral, demencia, fractura de cadera previa, osteoporosis), geometría de la cadera, medicación, densidad ósea y constitución corporal, dieta, fumar, consumo de alcohol, agua fluorinada, residencia urbana versus rural, y clima. Una caída resulta de reacciones de balance pobres y fuerza disminuida. La caída resulta en una fractura de cadera debido a que el hueso es más débil (usualmente osteoporótico), menor amortiguamiento está presente para la absorción de shock en los más ancianos, y porque los más ancianos tienden a caer sobre la cadera debido a su rapidez de marcha más lenta, mientras que los ancianos más jóvenes frecuentemente caen hacia delante con el brazo [extremidad superior] extendida, lo que resulta en una fractura de Colles en la muñeca.

Dos cosas: primero, nunca antes había visto una lista tan variada de factores de riesgo para las caídas y las fracturas de cadera y, segundo, me parece interesante lo que Fagerson dice acerca de cómo la rapidez de la marcha influye en el tipo de fractura que sufren los ancianos cuando caen; habría que investigar más sobre esto.

Los tres pilares de la columna vertebral, según Denis.

Yo siempre había leído o escuchado que la columna vertebral, desde un punto de vista mecánico, está compuesta por dos pilares: un pilar anterior, constituido por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, y un pilar posterior, conformado por el arco posterior, incluyendo las apófisis articulares. El pilar anterior, según esta perspectiva mecánica, constituye el componente estático o de soporte de peso de la columna vertebral, mientras que el pilar posterior es el componente dinámico, es decir, de movilidad.

Hoy, por primera vez, me topé con un texto que dice que, desde el punto de vista de clasificación de las fracturas vertebrales, la columna vertebral tiene tres pilares, no dos. El texto proviene del libro Diagnostic Imaging for Physical Therapists(James Swain, Kenneth Bush; 2009). En la página 59 (traduzco "spine" como "columna vertebral" y "column" como "pilar"):

La columna vertebral está dividida en tres pilares desde lo anterior a lo posterior según un estudio realizado por Denis. Este concepto suplantó al concepto previo de "la columna vertebral de dos pilares" debido a que Denis demostró que la mayoría de las fracturas vertebrales son en la mitad anterior de los cuerpos vertebrales de la columna tóracolumbar inferior y son fracturas de flexión-compresión. Él propuso que la columna de tres pilares sea dividida en las siguientes secciones: La primera es la mitad anterior del cuerpo vertebral, la segunda es la mitad posterior del cuerpo vertebral y los pedículos, y la tercera sección de la columna de tres pilares va desde los pedículos hasta el extremo de las apófisis espinosas. La mayoría de las fracturas en el estudio de Denis fueron en la columna 1 en el nivel L1. Allen modificó la clasificación de Denis para que sea aplicable a la columna cervical inferior.

Hasta hoy yo no conocía esta clasificación de Denis; tampoco sé si ha sido acogida por los profesionales y si es considerada válida o útil. ¿Sabes tú algo al respecto?

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte III)

Ya te conté de la información que encontré en dos libros (primero y segundo) sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas. Hoy te cuento sobre lo que dice un tercer libro.

Julie A. Pryde y Debra H. Iwasaki, en su capítulo "Fractures", incluido en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(editado por Michelle H. Cameron, Linda G. Monroe; 2007), dicen lo siguiente (página 213):

Los TF [terapeutas físicos] han usado el US [ultrasonido] tanto por sus efectos térmicos como por sus efectos no-térmicos en tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares, etc.) por muchos años. El uso de US como una modalidad en pacientes con fracturas, sin embargo, ha sido mínimo dentro de la comunidad de la Terapia Física debido a que previamente se pensaba que era contraindicado en el área de una fractura en consolidación. Sin embargo, evidencia reciente muestra que el US pulsado de baja intensidad (LIPUS) puede promover la consolidación de las fracturas. La FDA [Food and Drug Administration] autorizó el uso del LIPUS para la aceleración de la consolidación de fracturas frescas en octubre de 1994 y para el tratamiento de no-uniones establecidas en febrero de 2000. El dispositivo aprobado por la FDA y usado en las pruebas clínicas es el EXOGEN 2000+. [...]

El libro luego explica los mecanismos propuestos para la efectividad del LIPUS en estos escenarios y resume los resultados de algunos estudios realizados al respecto. No reproduciré esto aquí pero mencionaré los estudios citados:

Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al: Accelerated healing of distal radius fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 79A: 961-973, 1997.

Nolte PA, van der Krans A, Patka P, et al: Low-intensity pulsed ultrasound in the treatment of nonunions, J Trauma 51:693-703, 2001.

Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al: Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound, J Bone Joint Surg Am 76A(1):26-34, 1994.

Mayr E, Rudzki MM, Rudzki M, et al: Acceleration by pulsed, low-intensity ultrasound of scaphoid fracture healing, Handchir Mikrochir Plast Chir 32:115-122, 2000.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte II)

Anteriormente te había contado lo que Michelle H. Cameron dice sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra ed., 2009).

Hoy te quiero mencionar que en un segundo libro encontré más información que respalda lo antedicho. La información que comparto hoy contigo fue escrita por Stuart J. Warden, David B. Burr y Peter D. Brukner en el capítulo "Repetitive Stress Pathology: Bone" que aparece en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(editado por David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009). El texto que sigue tiene que ver con la aplicación de ultrasonido terapéutico en las fracturas por estrés repetitivo, pero utiliza como argumento la evidencia existente para la aplicación de ultrasonido en fracturas "tradicionales", por usar el mismo término que el texto emplea [página 699; el énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo]:

Durante la última década, el LIPUS [siglas en inglés para Low Intensity Pulsed UltraSound, es decir, UltraSonido Pulsado de Baja Intensidad] se ha desarrollado como una intervención aceptada para las lesiones óseas [...]. Resumiendo, durante la reparación de fracturas frescas en tres pruebas aleatorias controladas bien diseñadas, se mostró que LIPUS aceleró la tasa de reparación de fracturas tibiales, radiales y escafoideas frescas en un 30% a 38%. Cuando los resultados de las 158 fracturas investigadas fueron acumulados, un efecto tamaño promedio ponderado [en realidad no sé qué significa esto] fue calculado en 6.41. Esto se convierte en una diferencia promedio en el tiempo de consolidación de 64 días entre los grupos tratados por US [ultrasonido] activo e inactivo. Adicionalmente a sus efectos beneficiosos en fracturas frescas, se ha mostrado que el LIPUS facilita la consolidación en fracturas con retardo en la consolidación o con no-unión. Se ha encontrado que estimula la unión en 91% de las fracturas que demostraron retardo en la consolidación y en 86% de las fracturas que demostraron no-unión. Estas fracturas cubrieron un rango de sitios esqueléticos.

El efecto de LIPUS en las fracturas óseas tradicionales es de interés en el tratamiento de las fracturas por estrés debido a que se cree que estas últimas se curan en etapas comparables a aquellas de las fracturas tradicionales. Pruebas anteriores del efecto de LIPUS en la reparación de fracturas han demostrado eficacia para la curación de fracturas pequeñas no desplazadas. Esto sugiere que LIPUS puede tener efectos beneficiosos en la reparación de fracturas por estrés, una hipótesis que tiene respaldo variable en reportes de caso preliminares y en una prueba clínica.

Encontré más información en un tercer libro; mencionaré eso en otra oportunidad.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte I)

Hoy en clase estábamos revisando una pregunta de una prueba y yo levanté la mano para mencionar que (en el contexto de la pregunta) el ultrasonido se puede emplear para acelerar la consolidación de las fracturas. Varios compañeros respondieron que han escuchado justamente lo contrario, que el ultrasonido no se debe aplicar sobre el sitio de una fractura. En esta entrada quiero indicarte en qué me basé para decir lo que dije.

Otra vez cito lo que Michelle H. Cameron dice en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008). En la página 186 se puede encontrar lo siguiente (el énfasis en ciertas partes lo puse yo):

Los textos tempranos [es decir, antiguos] recomendaban que el ultrasonido no sea aplicado sobre fracturas que no se hayan curado. Esta recomendación probablemente se daba porque aplicar ultrasonido continuo en dosis altas sobre una fractura no consolidada causa dolor. Sin embargo, numerosos estudios a lo largo de los últimos 25 años o más han demostrado que el ultrasonido en dosis bajas puede reducir el tiempo de consolidación de la fractura en animales y humanos. Por tanto, el uso de ultrasonido en dosis bajas para acelerar la consolidación de las fracturas ahora es recomendado.

Unas páginas antes (página 181), en la introducción de la sección "Aplicaciones Clínicas del Ultrasonido", Cameron dice lo siguiente en cuanto a los diferentes efectos clínicos del ultrasonido que el libro expone:

Los vacíos en las investigaciones actuales no le permiten a uno concluir con certeza que el ultrasonido puede producir consistentemente los efectos clínicos descritos. [...] Una excepción es el ultrasonido pulsado de baja intensidad para la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, para el cual existe evidencia fuerte y de alta calidad de que el ultrasonido puede promover la consolidación de las fracturas.

Sí, leíste bien: desde hace 25 años o más se ha constatado que el ultrasonido en dosis bajas es útil para acelerar la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, y que este uso del ultrasonido es el único que está respaldado fuertemente por evidencia (claro está que, como siempre, hay contraindicaciones y precauciones que se debe tener en cuenta).

Mi pregunta de siempre es, ¿por qué en clases y en la práctica diaria se sigue difundiendo información que es, a estas alturas de la vida, desactualizada e incorrecta?

Ya lo he dicho antes (aquí, allá, acullá y recontra-acullá), pero aquí va una vez más: ¡Los estudiantes y profesionales no podemos seguir acogiendo, y peor aún propagando, lo que nos dicen sin verificarlo primero!