La contracción isométrica, ¿realmente lo es?

Cuando un músculo desarrolla fuerza y no se produce movimiento articular, ¿se puede hablar de que tuvo lugar una auténtica contracción muscular isométrica? Esto último podría no ser absolutamente cierto, como explican algunos autores. Por ejemplo, lo siguiente es tomado del libro Dynatomy: Dynamic Human Anatomy(William Whiting, Stuart Rugg; 2006). En la página 71 (el énfasis en cursiva y negrita es propio del texto original; como algo adicional, mientras lees esto fíjate en que los autores prefieren hablar de acción, en lugar de contracción, muscular):

Derivado de iso, que significa igual, y métrico, que significa medida o longitud, el término isométrico es usado típicamente para describir tareas en las cuales se produce fuerza muscular sin un movimiento resultante. Sostener un peso en una posición fija, por ejemplo, requiere de la así llamada acción isométrica. Frecuentemente se deduce que la ausencia de movimiento articular implica que el músculo también está actuando de forma isométrica, es decir, sin cambiar su longitud. En realidad, cuando una articulación se sostiene inmóvil mientras se genera fuerza muscular, la unidad músculo-tendinosa entera es isométrica. Dentro de la unidad músculo-tendinosa, sin embargo, el músculo activo se acorta ligeramente y hala para alargar el tendón. Un acortamiento ligero del músculo combinado con un poco de alargamiento del tendón resultan en una ausencia de un cambio neto (isometría) en la unidad músculo-tendinosa. Los cambios de longitud en el músculo y en el tendón son mínimas, por supuesto, pero decir que los ángulos articulares constantes, o que no cambian, están asociados con una verdadera acción muscular isométrica es técnicamente incorrecto.

"¡Detalles, simples e insignificantes detalles!", dirán algunos. "¡Sí, pero la perfección está en los detalles!", responderán otros.

¿Qué debe conocer un terapeuta físico? (Parte II - Sobre la intervención)

En una entrada anterior cité lo que Patricia Sullivan, Michael Puniello y Poonam Pardasaney dicen acerca del componente de diagnóstico del conocimiento del terapeuta físico en el capítulo Rehabilitation Program Development: Clinical Decision Making, Prioritization, and Program Integration del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007). Hoy citaré lo que los autores sostienen acerca del conocimiento que deben poseer los terapeutas físicos sobre la intervención (página 315):

Un conocimiento diferente es usado para determinar e implementar la intervención. El conocimiento sobre intervención incluye (1) las fases temporales de curación del tejido, los impedimentos comunes en cada fase y el estrés que los tejidos pueden tolerar con seguridad durante cada fase; (2) las características del movimiento incluyendo el rango, control y capacidad requeridos para varias actividades funcionales; (3) el rango de estrategias de intervención disponibles y los procedimientos para promover estas características de movimiento, y los desenlaces [outcomes] correspondientes en poblaciones variadas; (4) la secuencia de varias intervenciones para retar apropiadamente a los tejidos involucrados y al paciente en su totalidad; y (5) estrategias de intervención para promover la salud y prevenir la disfunción secundaria.

En cuanto a las estrategias de intervención que mencionan en esta cita, los autores sostienen que el terapeuta físico puede intervenir de cuatro formas (yo las menciono brevemente; la exposición que hacen los autores en las páginas 324 y 325 es más detallada):

• Tratamiento directo: Empleo de técnicas fisioterapéuticas.
• Modificación del entorno: Intervenciones sobre la ergonomía del entorno en el que se desenvuelve el individuo.
• Asistencia compensatoria: la utilización de órtesis o de dispositivos para la ambulación, entre otras.
• Educación del individuo, la familia y la comunidad.

Para la formación de terapeutas físicos que puedan intervenir de una forma efectiva y eficiente, yo opino que los programas de estudio de terapia física deberían cubrir, por lo menos, estos aspectos. Hay que notar que en Ecuador los programas de estudio de algunas universidades sí cubren, en mayor o menor grado, la mayor parte de ellos.

¿Qué debe conocer un terapeuta físico? (Parte I - Sobre el diagnóstico)

Patricia Sullivan, Michael Puniello y Poonam Pardasaney, en el capítulo Rehabilitation Program Development: Clinical Decision Making, Prioritization, and Program Integration del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007) explican qué conocimiento deben tener los terapeutas físicos para brindar un servicio efectivo y eficiente a sus pacientes. Los autores, como se podrá leer en el texto de la primera cita, dividen al conocimiento que debe tener un terapeuta físico en dos componentes: el conocimiento sobre el diagnóstico y el conocimiento sobre la intervención. Hoy citaré únicamente lo que los autores sostienen sobre el primer componente, el conocimiento sobre el diagnóstico. Pero primero, una introducción (página 315):

La organización sistemática del conocimiento de diagnóstico e intervención en una memoria bien estructurada con asociaciones fácilmente accesibles es clave para su recuerdo y uso precisos. El conocimiento usado para diagnosticar una condición difiere del conocimiento usado para determinar e implementar el plan de intervención.

Ahora sí, lo que los autores dicen específicamente sobre el conocimiento sobre el diagnóstico (página 315):

La información diagnóstica que abarca los procesos de examen y evaluación parece mejor si se la organiza en categorías de sistemas, incluyendo factores ambientales, sociales y culturales; factores médicos y psicológicos; y factores relacionados con los sistemas físicos. El conocimiento diagnóstico dentro de los sistemas físicos incluye la anatomía y la biomecánica normales y patológicas, componentes del control del movimiento, parámetros de la capacidad de movimiento, y un entendimiento de los reportes subjetivos y de las pruebas y mediciones objetivas para evaluar esos factores. La base de conocimiento de diagnóstico del clínico incluye interrelaciones entre grupos de deficiencias físicas, factores sociales, culturales y ambientales, factores médicos y psicológicos, estrés ocupacional y recreacional, y esfuerzos físicos que resultan en las patologías o disfunciones comunes.

Resumiendo, un terapeuta físico necesita:

• Asimilar que hay dos componentes en el conocimiento que un terapeuta físico: (1) conocimiento sobre el diagnóstico y (2) conocimiento sobre la intervención. Me parece importante que se resalte esta distinción, dado que en el Ecuador la formación de los terapeutas físicos enfatiza el segundo componente, la intervención, y pone poco esfuerzo en el primero, el diagnóstico.
• Desarrollar una buena memoria, que estructure el conocimiento sobre diagnóstico e intervención.
• Saber interrogar y examinar al paciente.
  
• Poder dar sentido a los reportes del paciente y a los resultados de las pruebas.
  
• Conocer todos los aspectos de la patología, no únicamente los físicos.
  
• Conocer al paciente y todo lo que influye en su estado de salud, con el objetivo de tratar al paciente integralmente.

En la segunda parte citaré el texto de los autores que tiene que ver con el conocimiento sobre la intervención.

El (inesperado) estado actual de la terapia física

Cuando me propuse empezar a estudiar terapia física --mi segunda carrera profesional--, yo tenía una noción de la terapia física que hoy, cuatro años más tarde y después de horas y horas de lectura, observación y reflexión, entiendo que era errónea*: yo pensaba que la terapia física era una profesión cuyas intervenciones, en su mayor parte, tendrían respaldo en las ciencias básicas y en la investigación científica y clínica, y en la cual la toma de decisiones sobre aspectos que tienen que ver con la salud de los pacientes --un asunto que consideraba, y aún considero, un tema muy, muy serio-- se podría efectuar con un buen grado de certeza y confianza.

Encontré un texto que coincide de forma exacta con la conclusión a la que yo he llegado transcurridos estos cuatro años, la cual es diametralmente opuesta a mi idea original. Este texto, expresado en forma concisa y autoritaria, fue escrito por Ann F. VanSant y pertenece al libro Therapeutic Exercise in Developmental Disabilities(Barbara Connelly, Patricia Montgomery; 3ra. ed., 2005). El texto original se puede encontrar en Google Books, en la página 1 del libro (el énfasis en negrita es mío):

En el mejor de los mundos, investigación suficiente guiaría el proceso de toma de decisiones y permitiría la práctica basada en la evidencia a lo largo de un rango más amplio de limitaciones funcionales y deficiencias de lo que es posible hoy. Cuando existe evidencia de la confiabilidad, validez, sensibilidad y especificidad de las pruebas y exámenes clínicos, aquellas con credenciales fuertes son las herramientas a escoger; y, cuando hay evidencia de la eficacia de un tratamiento, esa evidencia debe guiar nuestra práctica. Sin embargo, el estado actual de la ciencia clínica es tal que la eficacia de muchas pruebas e intervenciones aún está siendo examinada y continuará siendo examinada durante el curso de nuestra práctica profesional. A medida que las ciencias fundamentales provean mayor entendimiento, nuestros procedimientos clínicos serán refinados y validados. Tenemos una historia profesional de usar teorías en nuestra práctica clínica con poca evidencia que soporte su utilidad. Ahora hemos llegado un punto de inflexión en la práctica profesional al reconocer la necesidad de dirigirnos hacia una práctica basada en la evidencia y al alentar la investigación en torno a la efectividad de los tratamientos. Aún así, mucho de lo que hacemos actualmente todavía no ha sido investigado y continuamos dependiendo de modelos teóricos para la toma de decisiones. Debemos continuar evaluando nuestras intervenciones. [...]

En este punto de mis estudios estoy muy interesado en los aspectos profesionales y éticos de la terapia física y del cuidado de la salud en general. Que mi conclusión haya recibido confirmación de parte de este texto me sirve para situarme en esta profesión y saber qué esperar en el futuro y cómo conducirme, ahora que me falta relativamente poco tiempo para graduarme. Pienso que los estudiantes que recién están empezando sus estudios de terapia física también podrían estar interesados en saber en qué punto inician su travesía en esta profesión.

(* Ahora también comprendo que lo mismo que manifiesto hoy se podría decir de la medicina en general, tanto de aquella "ortodoxa" o "convencional" como de aquella que es llamada "complementaria", "alternativa", "holística" o "integral".)

Ilusiones cinestésicas y vibración muscular

Mark Latash, en su libro Neurophysiological Basis of Movement(Mark Latash; 2da. ed., 2008)*, describe a las ilusiones cinestésicas (kinesthetic illusions) como "percepciones erróneas de la posición o movimiento de un segmento corporal o del cuerpo entero" (página 262). Antes de leer este capítulo del libro, yo nunca antes había leído ni escuchado nada sobre estas ilusiones cinestésicas.

El libro de Latash explica que un tipo de ilusiones cinestésicas que han sido estudiadas son aquellas que involucran vibración muscular. Hace unas semanas mencioné un libro que habla sobre las aplicaciones fisioterapéuticas de la tecnología de vibración, por lo que hoy me pareció interesante mencionar algo que encontré sobre la vibración en el contexto de la neurofisiología. En la página 262, Latash explica lo siguiente (el texto entre [] lo puse yo; el énfasis en cursiva, también):

La vibración muscular es un estímulo muy potente para los receptores de los husos neuromusculares e induce un nivel inusualmente alto de actividad en estas terminaciones sensoriales. El sistema nervioso central interpreta estas señales como un incremento en la longitud del músculo. En la ausencia de otras fuentes de información [más adelante se explica cuál puede ser otra fuente], esta interpretación conduce a una percepción ilusoria de una nueva posición articular que corresponde a una longitud muscular incrementada. Por ejemplo, la vibración del músculo bíceps braquial induce una sensación de extensión de la articulación del codo que corresponde a un bíceps más largo. Por tanto, si el experimentador solicita al sujeto que iguale los ángulos articulares de sus codos mientras el bíceps de uno de sus brazos es vibrado, el sujeto sobrestimará la longitud del bíceps que vibra y extenderá en menor grado la articulación del codo correspondiente. Estas ilusiones pueden ser muy fuertes y pueden llevar a percepciones de posiciones articulares anatómicamente imposibles, como la hiperextensión del codo. Si otra fuente de información está disponible, como en el caso de que el sujeto observe su brazo, la ilusión desaparece.

Interesante, ¿no?

El semestre que viene mis compañeros y yo nos introduciremos en la rehabilitacion neurológica. Como siempre digo, antes de pretender "rehabilitar" a alguien, nos convendría primero entender bien la neurofisiología del movimiento humano; el libro de Latash, o algún libro moderno similar, debería ser lectura requerida.

(* En el caso de que te interese adquirir el libro mediante el enlace que te doy, ten en mente que la portada que Amazon muestra corresponde a la primera edición del libro; sin embargo, la página en sí y la descripción presentada corresponden a la segunda edición, que es la que te convendría.)

El "manguito rotador" de la cadera

Timothy L. Fagerson, en el capítulo Hip Pathologies: Diagnosis and Intervention, del libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009) manifiesta lo siguiente en el contexto de las lesiones (desgarros y tendinosis) de los glúteos medio y menor (página 501):

El glúteo medio ha sido asemejado al supraespinoso en el hombro, y la cadera puede sufrir lesiones similares a las del manguito rotador. Si el "complejo" de la cadera fuera comparado al "complejo" glenohumeral, las semejanzas serían las siguientes: El glúteo medio sería comparable al supraespinoso, el glúteo menor al infraespinoso, el piramidal al redondo menor, el psoas iliaco al subescapular y la cabeza reflejada del recto femoral a la cabeza larga del bíceps braquial; estos, en conjunción con los restantes rotadores profundos de la cadera (es decir, el gemelo superior, el obturador externo, el gemelo inferior, el obturador interno y el cuadrado femoral), serían considerados el "manguito rotador" de la cadera. El tensor de la fascia lata (TFL) y el glúteo mayor, confluyendo proximalmente en ambos lados de la BIT [banda iliotibial], actúan de una forma similar al deltoides del hombro; ellos proveen una sombrilla fuerte y superficial alrededor de la cadera.

No recuerdo haber encontrado anteriormente en otros recursos una comparación como ésta, que equipare uno por uno los músculos del manguito rotador del complejo del hombro con algunos de los músculos de la articulación de la cadera. Yo voy a revisar la biomecánica del complejo del hombro (en los recursos que mencioné en esta entrada) y aquella de la articulación de la cadera para intentar determinar qué tan aproximada o útil es esta comparación, que a simple vista me pareció intrigante. ¿Tú qué opinas sobre esto?

El músculo esquelético como un motor

El siguiente texto es un fragmento tomado del libro Neurophysiological Basis of Movement(2da. edición, 2008), escrito por Mark L. Latash. Lo cito aquí porque me parece muy interesante (página 30):

El músculo esquelético es un motor que convierte energía química en energía mecánica y calor. Probablemente sea el motor más asombroso que los humanos conozcan. Su habilidad para generar potencia rápidamente es superior a aquel de cualquier motor hecho por el hombre que tenga aproximadamente el mismo tamaño. Tiene numerosas características que podrían parecer extrañas a un observador externo; algunas de ellas podrían parecer subóptimas o incluso bizarras. Hay dos formas de apreciar estas características únicas. La primera es hacerse esta pregunta: ¿Cómo se enfrenta el sistema nervioso central a todas estas extrañezas del diseño del músculo [...] que parecen terribles cuando son vistas a través de los ojos de un ingeniero del siglo XX? La alternativa es preguntarse: ¿Cómo usa el sistema nervioso estas características inusuales del músculo esquelético para crear las propiedades únicas de los movimientos humanos que los hacen muy superiores a aquellos de cualquier robot? Estas propiedades incluyen la flexibilidad, el aprendizaje rápido y la habilidad de manejar objetos frágiles. Yo sugiero que usted se olvide del enfoque de la ingeniería y que mire al músculo esquelético con optimismo --como un diseño único desarrollado por la evolución y no como un error de la naturaleza. Aparte de poseer muchas características únicas, el músculo es el único motor comestible y es delicioso cuando es cocinado apropiadamente.

Anteriormente he hablado sobre el comportamiento motor humano, y he dicho que considero que este campo y la biomecánica deberían ser estudiados extensivamente por todos los terapeutas físicos. Apenas he empezado a leer el libro de Latash y me he quedado loco con lo que dice. Consíguete el libro.

Los agentes físicos y su empleo

Mark A. Merrick, en el libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(Magee, Zachazewski y Quillen, 2007), manifiesta lo siguiente:

Los agentes físicos, incluyendo el frío, el calor, el sonido, la luz, la diatermia, las corrientes eléctricas, el LASER, el masaje y la compresión, representan un conjunto formidable de herramientas en manos de un profesional conocedor y experimentado. Usados con la técnica apropiada y en las circunstancias correctas, esas herramientas tienen el potencial para afectar significativamente el desenlace de un paciente. Aún así, muchos profesionales no maximizan los beneficios del uso de los agentes físicos y algunos producen únicamente beneficios pequeños, mientras que otros incluso deciden no emplearlos un su práctica profesional.

A pesar de que son ciertamente comunes y familiares para los profesionales de la rehabilitación, los agentes físicos son usados de manera inapropiada un porcentaje significativamente grande de las veces. Frecuentemente son usados con una razón equivocada, en un momento inoportuno, con parámetros inadecuados, o como sustitutos de tratamientos más adecuados. Estos errores a menudo conducen a una eficacia pobre, la cual, a su vez, hace que sea difícil justificar el uso de estos agentes a otros profesionales, pacientes y proveedores de seguros de salud.

Mi opinión coincide completamente con la del autor. En el corto tiempo que llevo moneando estos "aparatos" (como los llamo cariñosamente) y observando y tomando nota de cómo otros los usan, me quedo generalmente con la impresión de que no los estamos usando correctamente.

Francamente pienso que esta es una debilidad que tenemos los estudiantes y profesionales de nuestro medio (al parecer pasa lo mismo en otros países, según nos cuenta el autor) y que es necesario que nos adiestremos mejor en su uso. Y para eso considero que no hay otra ruta posible que la verdadera comprensión de la fisiología del cuerpo humano y de los efectos que pueden tener los agentes físicos en ella.

Próximamente publicaré información extraída del libro que contradice, con fundamento, muchas de las prácticas que se observan cotidianamente.