La terapia respiratoria: ¿Una profesión diferente a la terapia física?

Como sugieren los comentarios que he recibido a lo largo de varios meses (incluyendo el día de hoy) en mi entrada sobre la terapia respiratoria en Estados Unidos de América, hay una discusión candente acerca de si los terapeutas físicos están adecuadamente formados para realizar intervenciones de terapia respiratoria, o si en su lugar la terapia respiratoria debe pasar a ser del dominio exclusivo de los profesionales formados específicamente en ese campo.

He conversado con profesionales de la terapia física al respecto, y todos han sostenido, con mayor o menor ímpetu, que las intervenciones de terapia respiratoria están dentro del ámbito de ejercicio de la terapia física, y que la terapia respiratoria es una especialidad de la terapia física; algunos de estos terapeutas físicos efectivamente se desempeñan profesionalmente en la terapia respiratoria. En conversaciones con compañeros de las aulas de terapia física, muchísimos muestran interés por la terapia respiratoria; yo diría que se trata de una de las opciones de especialización más buscadas entre los estudiantes de mi facultad.

En un tema controversial como este, las opiniones son variadas. Mi opinión personal, en espera de los comentarios que los lectores de este blog puedan compartir, es que la terapia respiratoria es una profesión diferente a la terapia física. Yo me baso en los siguientes hechos:

1. Existen programas de pregrado específicos de terapia respiratoria en Ecuador, en varios países de Latinoamérica y en E.U.A., destinados a dotar a los estudiantes de competencias específicas para el cuidado de personas con condiciones respiratorias.
   
2. La cobertura de las condiciones respiratorias y de las intervenciones de terapia respiratoria es muy breve en los programas de pregrado de terapia física, los cuales dedican muchísimo tiempo más a la rehabilitación neuro-músculo-esquelética. Para los terapeutas físicos, una cobertura apropiada de las intervenciones de terapia respiratoria se obtiene únicamente en los programas de especialización (posgrado) en terapia física (o kinesiología) cardiopulmonar.
   
3. El terapeuta respiratorio requiere un conocimiento detallado de la anatomía y de la fisiología de la respiración, y de las condiciones del sistema respiratorio; por otro lado, el terapeuta físico debe conocer sobre la anatomía y fisiología del movimiento, y acerca de las condiciones del sistema de movimiento. Asimismo, los programas de terapia respiratoria dedican más tiempo al estudio de temas esenciales como la microbiología, la genética, la farmacología, las pruebas de laboratorio y las pruebas de función de las condiciones respiratorias.
   
4. El terapeuta respiratorio frecuentemente trabaja en entornos hospitalarios atendiendo o asistiendo a personas en un estado delicado de salud, y su trabajo está ligado estrechamente al trabajo de médicos y enfermeras (ya sea que trabaje o no directamente en un hospital). En contraste, el terapeuta físico usualmente trabaja por su cuenta; las condiciones de salud en las cuales interviene por lo general no son críticas (de riesgo de muerte para el paciente, quiero decir), y la interacción con profesionales de otras disciplinas es menos frecuente.
5. Entre los estudiantes de terapia física existe una marcada polarización entre quienes tienen preferencia por la terapia física músculo-esquelética y quienes la tienen por la terapia respiratoria. Es casi como si existiera una tendencia natural a la diferenciación entre estas dos ramas del cuidado de la salud.
6. La reciente emergencia y desarrollo del campo de la rehabilitación cardiopulmonar, cuyo propósito es asistir en la reincorporación de las personas con condiciones cardiopulmonares a su vida cotidiana, principalmente mediante el ejercicio y la actividad física. Parecería que el terapeuta físico (que está familiarizado con el ejercicio y el movimiento humano) tiene un rol mayor en la rehabilitación cardiopulmonar que en la terapia respiratoria.

En resumen, mi humilde opinión es que alguien que quiera dedicarse a la terapia respiratoria debería buscar formación específica en el campo: idealmente, mediante estudios de pregrado y posgrado en programas específicos de terapia respiratoria (los cuales, como explico, sí existen en varios países); la especialización (posgrado) para los terapeutas físicos en terapia física cardiopulmonar sería una segunda opción viable. El punto principal que se debe destacar es que los estudiantes de programas de pregrado de terapia física no reciben formación suficiente en terapia respiratoria (en lo que se refiere a anatomía, fisiología, condiciones e intervenciones, entre otros) que les prepare para cuidar a pacientes con condiciones respiratorias, por lo que la atención de estos pacientes debería dejarse, siempre que sea factible, en manos de profesionales con un nivel más alto de preparación en este campo.

Dado que la mayoría de comentarios que he recibido hasta hoy parecen provenir de estudiantes o profesionales de terapia respiratoria, en esta ocasión sería interesante que profesionales de la terapia física que se dediquen a la terapia respiratoria también compartan sus opiniones. Entre muchas otras cosas que estos últimos podrían aportar a esta discusión, sería valiosa, por ejemplo, alguna observación sobre si la disponibilidad de profesionales de terapia respiratoria satisface la demanda que existe por estos servicios; en lugar de restarles plazas de trabajo a los terapeutas respiratorios, la realidad bien podría ser que los terapeutas físicos que realizan terapia respiratoria lo hacen, al menos en parte, por suplir una escasez de profesionales de terapia respiratoria. Me quedo esperando cualquier aporte sobre este tema.

¿Cómo usar los inhaladores? (CHEST)

En una entrada anterior te di un enlace a recursos publicados por GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) sobre el uso de dispositivos inhaladores y espaciadores. Hoy te doy enlaces a recursos similares publicados por American College of Chest Physicians (CHEST).

CHEST ha publicado varios documentos, diseñados para el uso de los pacientes, que dan instrucciones para el uso de dispositivos inhaladores. Todos los documentos están disponibles en inglés y en español, y aquí está la lista completa. Algunos de los dispositivos cubiertos son: Diskus, Foradil Aerolizer, Maxair Autohaler, MDI (con y sin espaciador o mascarilla, y técnicas de boca abierta y boca cerrada), Pulmicort Turbuhaler, Spiriva Handihaler, Asmanex Twisthaler y compresor nebulizador de baja intensidad. Hay documentos separados para cada dispositivo, pero también se encuentra un documento que reune las instrucciones para todos los dispositivos: en español (aquí), y en inglés (en letra de tamaño estándar y en letra de tamaño ampliado).

El diafragma y la maniobra de Valsalva

En clase se discutió acerca del rol del diafragma y de los músculos de la pared abdominal en la maniobra de Valsalva. Había quienes sostenían que el diafragma sí se activa durante la maniobra de Valsalva, mientras otros decían que el diafragma no se activa ya que, para incrementar la presión intraabdominal, basta la contracción de los músculos de la pared abdominal, complementada por la presión ejercida por el aire que se retiene en los pulmones durante la maniobra (y que fue inspirado previamente mediante la acción del diafragma y de otros músculos). Para intentar resolver este conflicto, veamos qué nos dicen algunos autores.

Kisner y Colby (2007), en el contexto de los efectos de la ventilación en la postura y en la estabilidad de la columna vertebral, dicen lo siguiente (página 392):

Durante la maniobra de Valsalva, la contracción de los músculos TrA [transverso abdominal], OI [oblicuo interno] y OE [oblicuo externo] incrementa la presión intraabdominal. La contracción del TrA por sí solo empuja los contenidos abdominales hacia arriba contra el diafragma; por lo tanto, para completar la cámara cerrada, el diafragma y los músculos del fondo pélvico se contraen en sincronía con el TrA. [...]

Oatis (2004) también dice algo sobre los músculos que se contraen durante la maniobra de Valsalva (página 528):

La maniobra de Valsalva es la elevación sostenida y simultánea de las presiones torácica y abdominal, y es una respuesta natural durante contracciones musculares vigorosas tales como el levantamiento de un peso grande o la defecación. Es realizada al final de la inspiración manteniendo la respiración y contrayendo los músculos abdominales. Al final de la inspiración, el diafragma está contraído, lo que incrementa la presión abdominal. La contracción simultánea de los músculos de la pared abdominal incrementa aún más la presión abdominal. Al mismo tiempo, la presión torácica es alta debido a que el aire llena la cavidad torácica, y la vía aérea está cerrada. [...]

Christian y Donachy (2004) explican que los músculos del fondo pélvico también se contraen durante una maniobra de Valsalva en respuesta a la contracción del diafragma y el cierre de la glotis (página 630 del libro de Oatis), ratificando lo que manifestaban Kisner y Colby.

En conclusión, según los libros consultados, la maniobra de Valsalva sí requiere la contracción del diafragma, al igual que aquella de los músculos de la pared abdominal y de los músculos del fondo pélvico.

Bibliografía

Christian, E., & Donachy, J. (2004). Mechanics and pathomechanics of muscle activity in the pelvis. En C. Oatis (Eds.), Kinesiology: The mechanics and pathomechanics of human movement (pp. 628-650). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Kisner, C., & Colby, L.A. (2007). Therapeutic exercise: Foundations and techniques (5ta. ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

Oatis, C. (2004). Mechanics and pathomechanics of the muscles of the thoracic spine. En C. Oatis (Eds.), Kinesiology: The mechanics and pathomechanics of human movement (pp. 515-531). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

¿Cómo usar los inhaladores y espaciadores? (GOLD - Parte III)

En dos entradas anteriores (introducción a GOLD y guía de GOLD para la espirometría) te hablé de algunos recursos publicados por Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Hoy te hablaré de otro recurso de GOLD que te puede resultar útil si estás encargado de enseñar a tus pacientes cómo emplear correctamente los dispositivos inhaladores y espaciadores:

• Instrucciones generales e índice de dispositivos inhaladores y espaciadores. Empleando el índice puedes tener acceso a diagramas e instrucciones individuales para cada dispositivo (especificado por la marca o modelo).
  
• Documento PDF (comprimido en formato ZIP) que reúne los diagramas e instrucciones para todos los dispositivos inhaladores y espaciadores presentados individualmente en el índice.

Los documentos están en inglés. No encuentro la especificación de derechos de autor de estos documentos, pero si existen y te interesa traducir las guías para repartirlas a tus clientes tendrás que asegurarte primero de que no estás infringiendo esos derechos.

Guía para la espirometría de GOLD (GOLD - Parte II)

En la entrada anterior te hablé de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) y de los recursos que ha publicado para pacientes con EPOC y para los profesionales que cuidan de su salud.

Otro recurso publicado por GOLD para los profesionales es la guía para la espirometría. En el sitio web de GOLD encuentras tres documentos:

• GOLD Spirometry Guide (descripción y enlace directo al archivo PDF): Guía completa de 14 páginas para la espirometría.
• Spirometry Quick Guide (descripción y enlace directo al archivo PDF): Guía breve de dos páginas para la espirometría.
  
• Spirometry Slide Set (descripción y enlace directo al archivo PowerPoint): Conjunto de diapositivas de PowerPoint (archivo PPT) sobre la espirometría.

Anteriormente te di el enlace hacia el documento de estandarización de la espirometría de la ATS/ERS. No sabría decirte cómo se relaciona este documento con la guía de GOLD para la espirometría que te menciono hoy.

GOLD: Iniciativa Global para la EPOC (GOLD - Parte I)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) es una iniciativa mundial que involucra a profesionales del cuidado de la salud y de la salud pública para informar al público acerca de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y su prevención y tratamiento. GOLD desarrolla directrices basadas en la evidencia para el manejo de la EPOC, para mejorar la calidad de vida de las personas que la padecen alrededor del mundo. Más información acerca de GOLD, incluyendo sus objetivos, instituciones fundadoras y comités, en esta página.

GOLD ha publicado algunos recursos para los profesionales (aquí y acá) y para los pacientes (aquí). Algunos de los recursos publicados en el sitio web de GOLD son los siguientes (todos están en inglés):

• Para profesionales: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (enlace directo al PDF de 108 páginas, actualizado en el 2008) y Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management and Prevention (enlace directo al PDF de 32 páginas, también del 2008).
• Para pacientes: una definición sencilla de la EPOC, un documento (PDF) que indica al paciente qué hacer si padece EPOC, y un cuestionario brevísimo que intenta identificar a aquellas personas que tienen probabilidad de padecer EPOC.

GOLD celebra el Día Mundial de la EPOC (World COPD Day) todos los años en el mes de noviembre. En el año 2009, se lo celebrará el 18 de noviembre.

GOLD tiene representantes en varios países del mundo (búscalos aquí), incluyendo en algunos países hispanoamericanos y de nuestra región: Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, El Salvador, España, Estados Unidos, México, Nicaragua, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela. No hay información sobre representantes en Ecuador.

En entradas separadas mencionaré más información publicada por GOLD.

Los músculos de la inspiración y la espiración, según Kisner y Colby

Carolyn Kisner y Lynn Allen Colby dedican un capítulo entero de su libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(5ta ed., 2007) al manejo de las condiciones pulmonares.

Recién empecé a leer ese capítulo, pero justamente en la primera parte hay algo que me llamó la atención. Kisner y Colby proporcionan un recuadro de los músculos de la inspiración y de la espiración que presenta la siguiente información (página 853; el énfasis en cursiva es mío):

Inspiración

• Músculos primarios: diafragma, escalenos, paraesternales
• Músculos accesorios: esternocleidomastoideos, trapecio superior, pectorales mayor y menor, subclavio y posiblemente los intercostales externos.

Espiración

• Músculos primarios: ninguno activo durante la espiración corriente (en reposo)
• Músculos accesorios: abdominales incluyendo al recto abdominal, transverso abdominal y oblicuos interno y externo; pectoral mayor; y posiblemente los intercostales internos.

Nótese que resalto la palabra posiblemente cuando cito el texto de Kisner y Colby que se refiere a los intercostales internos y externos. En clases y en las conversaciones con los colegas se ha dicho siempre con certeza que los músculos intercostales externos e internos participan, respectivamente, en la inspiración y en la espiración forzadas, mientras que Kisner y Colby dicen que posiblemente lo hagan. Otros datos nuevos o que están en conflicto con lo que yo había escuchado y leído hasta hoy son:

• El diafragma realiza el 70 al 80% del trabajo inspiratorio no forzado. Según estos datos, por tanto, el diafragma no es el único músculo que participa en una inspiración en reposo.
  
• Los escalenos también están activos durante una inspiración relajada, y entran en juego desde el inicio mismo de la inspiración; su rol es especialmente importante hacia el final de la inspiración, momento en el cual disminuye la capacidad de generación de tensión del diafragma.
• Los paraesternales, que son una porción de los intercostales internos, también participan en una inspiración no forzada. Yo no sabía esto: siempre se ha dicho que son los intercostales externos los que participan en la inspiración, sin hablar de los paraesternales.
• El subclavio, entre otros músculos, está activo durante la inspiración forzada.
• El pectoral mayor participa en la espiración forzada cuando su inserción distal está inferior a la clavícula y el la extremidad superior está fija.
  
• El cuadrado lumbar está activo durante la fonación.

Al presentar esta información, Kisner y Colby se refieren a dos textos que lamentablemente no están a mi alcance. El primero es un artículo del año 1995 de la revista Physical Therapy que no está disponible en este momento, mientras que el segundo es el libro de Levangie y Norkin que he mencionado anteriormente en este blog (en la entrada sobre la biomecánica del complejo del hombro), pero que no tengo en mis manos. Te proporciono las referencias para que investigues por tu cuenta:

• Reid, W., &, Dechman, G. Considerations when testing and training the respiratory muscles. Phys Ther 75:971, 1995.
• Starr, J., & Dalton, D. (2005). The thorax and chest wall. En Levangie, P., & Norkin, C. (Eds.) Joint structure and function: A comprehensive analysis (4ta. ed., pp. 193–214). Philadelphia: F.A. Davis Company.

En Google Books se pueden ver las páginas de la edición española del libro de Kisner y Colby, que resulta ser la traducción publicada por Paidotribo en el año 2005 de la tercera edición inglesa, originalmente publicada en el año 1996. Veo que en esta tercera edición la información es similar a la que se ha manejado tradicionalmente, y que la información presentada por la quinta edición en inglés, del año 2007 (una década después), difiere sustancialmente.

¿Qué sabes acerca de esto? ¿Has encontrado información que respalde o contradiga lo que dicen Kisner y Colby en la quinta edición de su libro, en otros recursos actualizados que no sean los que tradicionalmente empleamos en nuestros países (como lo son los libros de Kapandji)?

Video: ¿Cómo insertar un tubo torácico?

Ayer en el hospital, algunos compañeros y yo presenciamos por primera vez la inserción de un tubo torácico en una paciente con empiema. Para todos nosotros (los estudiantes) el procedimiento resultó ser, en mayor o menor medida, impactante; se trata de un procedimiento invasivo que se realizó, en el caso que presenciamos, en una paciente consciente, y ella manifestó dolor intenso durante la mayor parte del procedimiento, que tomó algunos minutos en completarse.

Aunque el procedimiento de inserción de un tubo torácico debe ser realizado por un médico (porque involucra anestesia, incisión, inserción del tubo, sutura, etc.), a los terapeutas físicos y terapeutas respiratorios nos puede servir estar informados sobre él, ya sea simplemente porque formamos parte del equipo de salud, o porque puede ser necesario que intervengamos en un rol de asistencia al médico en alguna ocasión. Por ese motivo, hoy te doy el enlace que encontré a un video que explica el procedimiento de inserción de un tubo torácico, recurso que se encuentra en el sitio web de New England Journal of Medicine (NEJM). El video se puede ver en línea y dura aproximadamente 17 minutos. Puedes encontrar también un archivo PDF que resume el procedimiento y descargar el video a tu computadora en varios formatos.

La Terapia Respiratoria en los Estados Unidos de América

Hace unos días caí en la cuenta de que entre las especialidades de la terapia física en los Estados Unidos de América figura la especialidad en cardiovascular y pulmonar, pero que en ese país hay profesionales llamados terapeutas respiratorios que no son terapeutas físicos que han recibido certificación en esa especialidad. Hice unas cuantas búsquedas en Internet y me enteré por qué.

Resulta que en EUA hay una profesión llamada terapia respiratoria que es totalmente separada de la terapia física. La terapia respiratoria tiene sus propios programas de estudio, exámenes de certificación y registro, y organizaciones profesionales.

La American Academy for Respiratory Care (AARC) es la organización que agrupa a los terapeutas respiratorios en EUA. Según esta página de la AARC, los terapeutas respiratorios diagnostican desórdenes de los pulmones y de la respiración y recomiendan métodos de tratamiento; entrevistan y evalúan a los pacientes; recomiendan a los médicos en cambio en la terapia según la condición del paciente; analizan especímenes tomados del paciente para determinar los niveles de gases; administran los ventiladores artificiales y otros dispositivos; responden a emergencias; y educan a los pacientes y a sus familias sobre las enfermedades pulmonares.

Según esta otra página de la AARC, los terapeutas respiratorios pueden trabajar en hospitales (en unidades de cuidados intensivos, en salas de cirugía y emergencias, en unidades de neonatología y pediatría, etc.), en programas de rehabilitación pulmonar, en laboratorios del sueño, en consultorios médicos realizando pruebas de función pulmonar, y en los hogares de los pacientes, entre otros entornos. Entre muchos videos publicados por la AARC, puedes ver un video (Quicktime, Windows Media) que da una perspectiva general del trabajo de los terapeutas respiratorios.

Existen programas acreditados de estudios de 2 y 4 años, y también maestrías. Los programas acreditados se pueden buscar en este directorio y también en esta lista (PDF). Más información sobre esto en el sitio web de la AARC. Los terapeutas respiratorios graduados entonces tienen que obtener una licencia para ejercer la profesión en el estado del país en el que deseen ejercerla. Posteriormente, los terapeutas se certifican (nivel inicial) o se registran (nivel avanzado) rindiendo un examen administrado por la National Board for Respiratory Care (NBRC). Este organismo también administra exámenes de certificación y registro para aquellos que desean realizar pruebas de función pulmonar, y exámenes de especialidad en neonatología/pediatría y en desórdenes del sueño. La AARC describe las opciones de especialización que tienen los terapeutas respiratorios.

Recientemente conversé con un profesor sobre esto, y él me dijo que piensa que la terapia respiratoria debería ser una especialidad de la terapia física, no una carrera separada, ya que el trabajo de los terapeutas respiratorios tiene mucho que ver con el trabajo de los terapeutas físicos; hace un tiempo, otro profesor opinaba lo mismo. Este es un caso muy similar al de los athletic trainers, que son profesionales de los EUA cuyo trabajo coincide en gran parte con lo que hacen los terapeutas físicos de ese país que tienen certificación de especialidad en deporte, y también con lo que hacen los terapeutas físicos en Ecuador (y en otros países de nuestra región) que trabajan en la terapia deportiva.

Voy a buscar las diferencias entre los terapeutas respiratorios y los terapeutas físicos con certificación de especialidad en cardiovascular y pulmonar y te reportaré lo que encuentre.

Guía para la interpretación de radiografías de tórax

Una de las cosas que tenemos que aprender este semestre para la materia de Terapia Respiratoria, es la interpretación de radiografías de tórax.

En Internet encontré un documento que podría resultarnos muy útil: The Medical Student's Guide to the Plain Chest Film, escrito por Edwin F. Donnelly en el 2006 y publicado por Carchedon Publishing*. El libro está disponible en línea en su totalidad en Fliiby y parcialmente en Google Books, y se puede adquirir en Amazon.com.

(* La página de Carchedon que mencioné anteriormente dice que el libro es comercializado por Lulu.com, pero el enlace suministrado no funciona y yo he buscado el libro en Lulu.com de muchas formas y no lo encuentro. Sospecho que ya no hay tirajes del libro; sin embargo, Amazon.com dice que sí lo tiene en stock. Una página en el sitio web del autor también suministra un enlace a Amazon.com y no da un enlace a Lulu.com).

Estándares de espirometría de ATS/ERS

En el año 2005, la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) colaboraron en la especificación de un estándar para la espirometría. El resultado de este trabajo conjunto, titulado ATS/ERS Task Force - Standardisation of Lung Function Testing: Standardisation of Spirometry se puede encontrar en los siguientes sitios web: ATS, ERS Education y European Respiratory Journal.

Este documento reemplaza los lineamientos de la ATS de 1994 y de la ERS de 1993 (no encontré un enlace al documento), los cuales habían sido prácticamente idénticos con apenas algunas diferencias menores, según explica el documento común del año 2005.