Sobre las fracturas de cadera en los ancianos

En el capítulo Hip Pathologies: Diagnosis and Intervention, publicado en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2008), Timothy L. Fagerson dedica una sección a las fracturas y dislocaciones de la cadera. Sobre las fracturas de la cadera (fracturas del fémur proximal), Fagerson dice lo siguiente (página 521):

Aproximadamente el 90% de las fracturas de la cadera resultan de una caída simple de baja energía. Los factores de riesgo más comunes para las caídas (y por consiguiente, para las fracturas de cadera) son edad, género, raza, institucionalización/hospitalización, co-morbilidades médicas (enfermedades cardiacas, infarto cerebral, demencia, fractura de cadera previa, osteoporosis), geometría de la cadera, medicación, densidad ósea y constitución corporal, dieta, fumar, consumo de alcohol, agua fluorinada, residencia urbana versus rural, y clima. Una caída resulta de reacciones de balance pobres y fuerza disminuida. La caída resulta en una fractura de cadera debido a que el hueso es más débil (usualmente osteoporótico), menor amortiguamiento está presente para la absorción de shock en los más ancianos, y porque los más ancianos tienden a caer sobre la cadera debido a su rapidez de marcha más lenta, mientras que los ancianos más jóvenes frecuentemente caen hacia delante con el brazo [extremidad superior] extendida, lo que resulta en una fractura de Colles en la muñeca.

Dos cosas: primero, nunca antes había visto una lista tan variada de factores de riesgo para las caídas y las fracturas de cadera y, segundo, me parece interesante lo que Fagerson dice acerca de cómo la rapidez de la marcha influye en el tipo de fractura que sufren los ancianos cuando caen; habría que investigar más sobre esto.

El "manguito rotador" de la cadera

Timothy L. Fagerson, en el capítulo Hip Pathologies: Diagnosis and Intervention, del libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009) manifiesta lo siguiente en el contexto de las lesiones (desgarros y tendinosis) de los glúteos medio y menor (página 501):

El glúteo medio ha sido asemejado al supraespinoso en el hombro, y la cadera puede sufrir lesiones similares a las del manguito rotador. Si el "complejo" de la cadera fuera comparado al "complejo" glenohumeral, las semejanzas serían las siguientes: El glúteo medio sería comparable al supraespinoso, el glúteo menor al infraespinoso, el piramidal al redondo menor, el psoas iliaco al subescapular y la cabeza reflejada del recto femoral a la cabeza larga del bíceps braquial; estos, en conjunción con los restantes rotadores profundos de la cadera (es decir, el gemelo superior, el obturador externo, el gemelo inferior, el obturador interno y el cuadrado femoral), serían considerados el "manguito rotador" de la cadera. El tensor de la fascia lata (TFL) y el glúteo mayor, confluyendo proximalmente en ambos lados de la BIT [banda iliotibial], actúan de una forma similar al deltoides del hombro; ellos proveen una sombrilla fuerte y superficial alrededor de la cadera.

No recuerdo haber encontrado anteriormente en otros recursos una comparación como ésta, que equipare uno por uno los músculos del manguito rotador del complejo del hombro con algunos de los músculos de la articulación de la cadera. Yo voy a revisar la biomecánica del complejo del hombro (en los recursos que mencioné en esta entrada) y aquella de la articulación de la cadera para intentar determinar qué tan aproximada o útil es esta comparación, que a simple vista me pareció intrigante. ¿Tú qué opinas sobre esto?

Precauciones en la artroplastia total de cadera

Yo no sabía que las precauciones postquirúrgicas que hay que tener en cuenta para evitar una dislocación después de un reemplazo total de cadera dependen de la vía de abordaje que se haya utilizado en la cirugía.

Savidge y colegas [2009] mencionan que se emplean varias vías de abordaje diferentes en la artroplastia total de cadera (ATC): anterior, anterolateral, lateral directa, posterior, posterolateral, transtrocantérica y mínimamente invasiva, pero que las más comunes son las vías anterolateral y posterior.

Tanto Savidge y colegas [2009] como Pryde [2007] sostienen que los movimientos que se deben restringir para evitar la dislocación de la prótesis son aquellos que se utilizaron durante la operación para dislocar la articulación de la cadera; al terapeuta físico, por tanto, le interesa conocer el abordaje anatómico que fue usado en la cirugía, porque esto le da una idea de las estructuras que fueron alteradas y qué movimientos son los menos estables.

Savidge y colegas [2009] mencionan las siguientes precauciones para prevenir dislocaciones de la articulación prostética:

• Abordaje posterior/posterolateral: Evitar la flexión que supere los 90º en conjunción con adducción que sobrepase la línea media y rotación medial más allá de la posición neutra.
• Abordaje anterior/anterolateral: Evitar la abducción, extensión o rotación lateral que sobrepasen la posición neutra.
• Abordaje transtrocantérico: Evitar la abducción activa.

Pryde [2007] da las siguientes recomendaciones:

• Abordaje posterior: Evitar la flexión de cadera mayor de 90º, adducción y rotación medial.
• Abordaje anterolateral: Evitar los extremos de extensión y rotación lateral.
• Abordaje anterior mínimamente invasivo: Generalmente no hay precauciones.

Por último, Kisner y Colby [2007] dan las siguientes:

• Abordaje posterior/posterolateral: Evitar la flexión mayor de 80 o 90º y la adducción y la rotación medial más allá de la posición neutra.
• Abordaje anterior/anterolateral y lateral directo, con o sin osteotomía trocantérica: Evitar la flexión mayor de 90º; la extensión, adducción y rotación externa más allá de neutro; el movimiento combinado de flexión, abducción y rotación externa.

Savidge y colegas [2009] y Pryde [2007] manifiestan que no se ha definido un tiempo estandarizado durante el cual estas precauciones deben ser respetadas, pero algunos cirujanos sostienen que se lo debería hacer por 12 semanas mientras que otros, durante toda la vida de la prótesis.


Bibliografía

Savidge, E., Hariri, S., Heislein, D., Rubash, H. (2009). Physical rehabilitation after total joint arthroplasty. En Magee, D., Zachazweski, J., & Quillen, W. Pathology and intervention in musculoskeletal rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(pp. 829-845). St. Louis: Saunders - Elsevier.

Pryde, J. (2007). Joint Arthroplasty. En Cameron, M., Monroe, L. Physical rehabilitation: Evidence-based examination, evaluation, and intervention(pp. 219-250). St. Louis: Saunders - Elsevier.

Kisner, C., Colby, L.A. (2007). Therapeutic exercise: Foundations and techniques(5ta. ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.