¿Por qué no se usa magnetoterapia en E.U.A o el Reino Unido?

Hay algo que me llama la atención acerca de la magnetoterapia, la cual es una intervención que se ha vuelto popular en Ecuador en los últimos años. En ningún libro en inglés que yo haya visto (hojeándolo personalmente o cuya descripción yo haya leído en Internet), ya sea que se trate de una obra publicada en Estados Unidos de América o en el Reino Unido, se menciona a la magnetoterapia como un tipo de agente físico.

Casi sin excepción, los libros sobre agentes físicos en inglés que he visto cubren agentes electromagnéticos como la diatermia o el láser, pero nunca he encontrado alguna mención de la magnetoterapia. A continuación te presento una lista de los libros sobre agentes físicos que yo conozco y que han sido publicados en inglés (en Norteamérica y en Europa) en los últimos cuatro años; para cada libro presento el nombre de su publicadora, la edición del libro y el año.

• Therapeutic Modalities in Rehabilitation (McGraw-Hill, 4ta ed. a publicarse en 2011)
• Manual for Physical Agents (Prentice Hall, 6ta ed. a publicarse en 2011)
• Modalities for Therapeutic Intervention (F.A. Davis, 5ta ed. a publicarse en 2011)
• Therapeutic Modalities for Musculoskeletal Injuries (Human Kinetics, 3ra. ed, 2010)
• Therapeutic Electrophysical Agents: Evidence Behind Practice (Lippincott Williams & Wilkins, 2009)
• Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice (Saunders, 3ra. ed., 2009)
• Practical Electrotherapy (Churchill Livingstone, 2007)
• Therapeutic Modalities: The Art and Science (Lippincott Williams & Wilkins, 2007)
• Electrotherapy Explained (Butterworth-Heinemann, 4ta ed., 2006)
  

Alguna vez pregunté personalmente a la autora de uno de los libros que incluyo en esta lista acerca de la magnetoterapia y ella me respondió que no la empleaba ni que conocía acerca de ella. Adicionalmente, me resulta curioso que Chattanooga, uno de los fabricantes de artefactos de fisioterapia cuyos productos son preferidos acá en Ecuador, no ofrezca ningún aparato de magnetoterapia; los aparatos de magnetoterapia que he visto acá son de otra marca, que, si no recuerdo mal, es italiana.

La ausencia de cobertura en los libros me lleva a pensar que la magnetoterapia no se usa en E.U.A. y en el Reino Unido. Francamente, no tengo idea del porqué no se lo hace. ¿Alguien sabe la razón o nos puede dar alguna pista?

Pomadas calientes y ciencias básicas (Parte II)

A pesar de que en la primera parte yo expresé mis dudas específicamente en torno al uso de las "pomadas calientes" como un agente físico de termoterapia (esto es, como una sustancia que se emplea para aplicar calor al cuerpo con fines terapéuticos), y nada dije sobre la utilidad de estas pomadas para aliviar el dolor, pienso que es conveniente hablar sobre esto último en esta oportunidad, para complementar lo dicho anteriormente y también para evitar malentendidos.

Otro libro de agentes físicos, titulado Therapeutic Modalities for Musculoskeletal Injuries(Craig Denegar, Ethan Saliba, Susan Saliba; 3ra. ed., 2009), presenta información que refuerza lo dicho en la primera parte. En la página 123, el libro plantea los siguientes puntos sobre los contrairritantes tópicos (las pomadas que contienen mentol son un ejemplo de estos productos):

• Los contrairritantes tópicos no se pueden clasificar como agentes físicos.
• Aunque la aplicación de estas pomadas produce una sensación de calor, no genera cambios clínicamente significativos en la temperatura tisular.
• La falta de una respuesta térmica no significa que estos productos sean inútiles. Por mecanismos anatómicos y fisiológicos que tienen que ver con la sensación y percepción del dolor (y que requieren una exploración detallada que no duplicaré aquí), estos productos sí pueden producir efectos analgésicos favorables.
• Algunos productos que se aplican tópicamente y que contienen salicilatos y drugas antiinflamatorias no esteroides han demostrado efectividad y seguridad en el alivio del dolor agudo.

Concluyendo, al lector quiero confesarle que un punto en particular fue la fuerza principal que me impulsó a escribir estas dos entradas sobre las "pomadas calientes", un punto que está relacionado con algo que un compañero me dijo durante una discusión sobre las intervenciones de terapia fisica en general, y que yo considero una postura francamente contraproducente (y, lamentablemente, generalizada) para cualquiera que aspira a responsabilizarse por la salud de otras personas:

Por ejemplo, a mí no me interesa conocer cómo funciona el ultrasonido, sino únicamente cómo se usa.

Ejemplos como este asunto de las "pomadas calientes" demuestran que apenas un poco de curiosidad, sumado a un poco de tiempo dedicado a preguntarse cómo la ciencia puede ayudarnos a entender cómo funcionan las cosas (o cómo no pueden hacerlo), nos permite desenterrar creencias enraizadas profundamente, sobre las cuales nadie se cuestiona y todos asumen como ciertas. El ineludible rol de los terapeutas físicos, como profesionales de la salud (esto es, personas a quienes nuestros pacientes acuden y en quienes ellos confían el cuidado de su salud), es "conocer y entender, no solo hacer".

Pomadas calientes y ciencias básicas (Parte I)

He notado que mucha gente piensa que las "pomadas calientes" que se aplican sobre la piel generan calor en ella y en los tejidos subyacentes, y por tanto las usan, o hablan sobre ellas, como si fueran agentes físicos de termoterapia, generalmente contrastándolas con el hielo u otros agentes de crioterapia. Yo tengo dudas sobre el uso de estas "pomadas calientes" como agentes de termoterapia y pienso que las ciencias básicas, como la física y la química, me podrían ayudar a resolver esta inquietud. Intentaré plasmar aquí mis pensamientos al respecto, para que me ayudes a refinarlos. Empecemos.

La física nos dice que el calor es un tipo de energía. Para que una "pomada caliente" transmita calor (energía) a los tejidos, esa energía debe estar contenida en la pomada y/o provenir de una fuente externa; no puede generarse espontáneamente. Dado que las "pomadas calientes" se aplican por sí solas (no están conectadas a una fuente externa de energía, como en el caso de otros agentes físicos alimentados por el suministro eléctrico, por ejemplo), la energía debe estar contenida, en alguna forma, en ellas. Se me ocurre que para que las "pomadas calientes" puedan generar calor al momento de contactar la piel, la sustancias de la pomada deben reaccionar químicamente con el aire, o bien con la piel y las sustancias alojadas en ella, liberando energía (es decir, el calor que utilizaremos) y generando productos químicos. Esa reacción generaría cambios en la composición de cualquiera de estos sustratos, y una posibilidad sería que cambie la composición de la piel, dejando de ser piel (lo cual generaría un daño tisular, un resultado que siempre se desea evitar al emplear las intervenciones conservadoras de fisioterapia). Si por los mecanismos que menciono (o cualquier otro) la pomada genera calor, este calor tendría que tener las características necesarias (entre otras, intensidad y duración) para transmitirse desde la piel (mediante el proceso físico de conducción y/o posiblemente otros) hacia los tejidos subyacentes: tejido adiposo, fascia, músculo, ligamento, etc.

Este razonamiento me conduce a pensar que las "pomadas calientes" difícilmente generarían calor suficiente como para ser consideradas agentes de termoterapia. Un mecanismo de acción que sí me parece plausible es aquel que encontré descrito en el libro de agentes físicos de Michelle Cameron (3ra. ed, 2008).Cameron explica que los contrairritantes tópicos* como las "pomadas calientes" a las que me refiero hoy "contienen sustancias como el mentol que estimulan la sensación de calor al causar una reacción inflamatoria leve en la piel" y que "estas sustancias también causan vasodilatación superficial" (pág. 159; el énfasis en cursiva lo puse yo). Para comprender este mecanismo, que sugiere que se trata de una sensación de calor más que de una auténtica generación de calor**, tendría que subir un nivel en la escalera de las ciencias, pasando por encima de la física y de la química para llegar a la anatomía y la fisiología, y mediante ellas explorar procesos como la inflamación, la vasodilatación, y la anatomía y fisiología de los sentidos.

Como dije al inicio, solicito la asistencia del lector para aclarar esta duda. Mientras tanto, me disculpo si en este intento por averiguar si las "pomadas calientes" podrían generar calor y, por tanto, podrían ser consideradas agentes de termoterapia por los terapeutas físicos (y la población en general), he dicho alguna barbaridad que contradiga lo que sostienen las ciencias básicas como la física o la química, o el conocimiento actual de la anatomía y la fisiología.

Nota: Aquí la segunda parte de esta entrada, con información que tiene que ver con la efectividad de los contrairritantes tópicos para aliviar el dolor, y que presenta la conclusión a la que quiero llegar con esta exposición.

(* Cameron va más allá y sostiene que el uso de otros agentes térmicos después de la aplicación de contrairritantes tópicos está contraindicado, porque los vasos sanguíneos, dilatados de antemano por los contrairritantes tópicos, no podrían reaccionar de forma suficiente para disipar el calor transmitido por el segundo agente térmico, lo que podría desembocar en una quemadura.)

(** Entiendo que algunos contrairritantes tópicos se fabrican a base de capsaicina, que es el componente activo de los pimientos picantes. Eso explicaría por qué también se siente "calor" cuando se come ají.)

La aplicación de ultrasonido en regiones extensas (Parte II)

Anteriormente cité aquí lo que Michele Cameron decía sobre la aplicación del ultrasonido con fines térmicos en áreas extensas (en su libro sobre agentes físicos que ahora también está disponible en español). Hoy citaré un texto que encontré en otro libro, que manifiesta lo mismo: si se buscan los efectos térmicos del ultrasonido, su área de aplicación debe limitarse a un área pequeña (más adelante quedará claro qué significan extenso y pequeño en este contexto).

En el libro Therapeutic Modalities for Musculoskeletal Injuries(Craig Denegar, Ethan Saliba, Susan Saliba; 3ra. ed., 2010), tras detallar los parámetros de aplicación del ultrasonido, los autores sostienen lo siguiente (página 179; el énfasis en negrita lo puse yo):

Los parámetros delineados en las secciones previas [entre ellos, un tiempo de aplicación que varía entre los 5 y los 12 minutos, según la dosis y la frecuencia del ultrasonido] para calentar tejidos profundos son predicados para su aplicación sobre un área no mayor a tres veces el ARE [área radiadora efectiva] del cristal, con un movimiento lento y controlado del cabezal del ultrasonido. Cuando se tratan áreas más grandes, la cantidad de energía acústica que llega a cualquier área singular es disminuida. Adicionalmente, se permite que la acumulación de calor se disipe del tejido blanco. Por tanto, hay un incremento menor de temperatura durante el tratamiento y por consiguiente menor cambio en la elasticidad del tejido y en el flujo sanguíneo local antes de y durante el tratamiento.

El tratamiento de áreas como la espalda lumbar tiene poco o ningún efecto en esos tejidos, aunque puede haber un efecto placebo. Por lo tanto, el ultrasonido no debe ser aplicado en áreas extensas. Actualmente, la mejor recomendación para la técnica de tratamiento sugiere que se cubra un área de dos a tres veces el ARE con el cabezal cubriendo menos de 2 x ARE/segundo.

Cameron recomendaba que el área de aplicación del ultrasonido con fines térmicos no exceda cuatro veces el ARE del cabezal de ultrasonido, entendiéndose por ARE el área del cabezal que conduce energía cuando éste está en contacto con la piel, y que es un área generalmente menor que el área del cabezal en sí. En el texto que cito hoy, Denegar y sus colegas recomiendan que el área de aplicación no supere tres veces el ARE; otros autores que he consultado sostienen lo mismo en sus libros. En definitiva, la aplicación del ultrasonido con fines térmicos en áreas grandes (como la espalda) debe abandonarse (a menos que, con esta intervención, el terapeuta físico quiera tomar ventaja del efecto placebo).

Física conceptual para los que no somos físicos

Un buen día, hace mucho tiempo, cuando ni siquiera pensaba en qué iba a hacer de mi vida --si estudiaría música, ingeniería, diplomacia, negocios, medicina, terapia física, etc.--, apareció en mi casa un libro de física de pasta azul que me llamó mucho la atención. Recuerdo haber leído unas cuantas de sus páginas, visto las ilustraciones (que en realidad eran caricaturas) y haber entendido lo que el libro exponía en su estilo particular, que era mucho más narrativo que matemático. Más tarde, en los últimos años de secundaria, la física que estudiamos tenía un gran componente matemático, lo que yo francamente no apreciaba, y que logró apartar a la física de mi mente.

Apenas cuando me empecé a interesar por la biomecánica en particular, y por la aplicación de la física a la terapia física en general (por ejemplo, cuando estudiábamos los agentes físicos como la electricidad y la luz), recordé que en algún lugar de mi casa debía estar aquel libro de pasta azul, el cual probablemente me ayudaría a entender varias nociones de física que yo quería comprender. Lo busqué sin éxito por mucho tiempo, hasta que hace apenas unas semanas lo encontré en una estantería de la casa de mi hermano.

Ahora sé a ciencia cierta que el libro se llama "Conceptos de Física" y que su autor es Paul Hewitt. En Internet descubrí que Pearson Educación ha publicado la 10ma edición en español, mientras que Addison-Wesley ha publicado recientemente la 11ma edición en inglés. Definitivamente tengo que conseguir cualquiera de las dos ediciones, pero mientras eso sucede, te cuento que en el sitio web de Pearson Educación puedes encontrar un poco más de información sobre el libro. En estotra página, también de Pearson, encuentras el nombre de usuario y la clave que te sirven para ingresar al sitio web (companion website) que acompaña a la edición en inglésdel libro, donde hallarás decenas de videos (entre otras cosas), en los cuales el autor explica cómo los conceptos de la física se aplican en la vida diaria, demostrándolos mediante acontecimientos y objetos cotidianos. Las explicaciones del autor sobre la inercia, por ejemplo, son muy gráficas, comprensibles y hasta entretenidas.

Así que si te interesa la física, pero no eres físico y te ahuyentan las matemáticas, ya sabes a qué recurso puedes recurrir.

Electrodos para estimulación eléctrica (Capítulo de libro)

Durante la aplicación de electricidad con fines terapéuticos, en nuestro medio muy pocas veces he visto que se utilicen, deliberadamente, electrodos de diferentes tamaños y formas según el área a tratar y el objetivo que se busca; al contrario, por lo general se utiliza el mismo juego de electrodos en todas las aplicaciones. Sin embargo, en varios recursos he leído que un paso imprescindible en la aplicación de estimulación eléctrica con fines terapéuticos es la selección de los electrodos apropiados para la finalidad que se busca, y también para procurar la comodidad y seguridad del paciente. Por tanto, se entiende que más allá del juego de electrodos que acompaña al dispositivo de estimulación eléctrica que uno ha adquirido, uno debería tener al alcance una variedad de electrodos de diferentes características.

La publicadora F.A. Davis (más entradas sobre la publicadora) ofrece gratuitamente en su sitio web el capítulo de ejemplo Electrodes: Materials and Care (enlace directo a un archivo PDF), que pertenece al libro Physical Agents: Theory And Practice(Barbara Behrens, Susan Michlovitz; 2da ed., 2005). El capítulo expone los diferentes tipos de electrodos que existen para la estimulación eléctrica y explica, entre otras cosas, qué implicaciones tiene el tamaño de los electrodos en la aplicación óptima de electricidad con fines terapéuticos. También describe las configuraciones monopolar, bipolar y cuadripolar, y cómo debería uno cuidar los electrodos y revisarlos periódicamente para garantizar su funcionamiento óptimo.

Este capítulo (u otros recursos similares) debería ser una lectura requerida para todo aquel que se proponga emplear dispositivos de estimulación eléctrica con sus pacientes.

Electrotherapy on the Web

Este es un recurso que muchas personas ya conocen, pero lo pongo aquí para quienes no se hayan enterado aún.

Electrotherapy on the Web es una creación del profesor Tim Watson. Se trata de el que seguramente sea el mejor recurso gratuito que exista en Internet sobre agentes físicos (lo que en inglés se conoce como modalidades terapéuticas). Dada la cantidad inmensa de información disponible, no intentaré describir aquí qué puedes encontrar en Electrotherapy on the Web; en su lugar, te animo a que explores el sitio web. Solo diré que encontrarás información acerca de electroterapia, ultrasonido terapéutico, láser terapéutico, diatermia y reparación tisular, entre otras cosas relacionadas con los agentes físicos.

Diré también que los artículos sobre agentes físicos que encuentras en Physiopedia (busca los artículos en este índice) fueron donados* por el profesor Watson y aparecieron originalmente en Electrotherapy on the Web. El profesor Watson es, además, editor del libro Electrotherapy: evidence-based practice(12ma ed.; 2008), publicado por Churchill Livingstone-Elsevier (página de descripción del libro). Como podrás ver, Electrotherapy on the Web es un recurso valioso publicado por un profesional reconocido.

(* Esta es una clarificación que hago por la sugerencia que me hizo Rachel Lowe, uno de los fundadores de Physiopedia, en un comentario a esta entrada, como podrás verlo más abajo. Mi texto original se leía: "Diré también que los artículos sobre agentes físicos que aparecen en Physiopedia [...] fueron extraidos del sitio web del profesor Watson").

La controversia en torno al ultrasonido terapéutico

En este blog, he dicho más cosas sobre el ultrasonido que sobre cualquier otro agente físico. En particular, he hablado sobre el uso del ultrasonido en las fracturas, una aplicación del ultrasonido que tiene el mayor respaldo en estudios científicos que cualquier otra (como he mencionado que Michelle Cameron lo sostenía en su libro).

Recientemente encontré un par de recursos que discuten sobre la utilidad del ultrasonido. El primer recurso es un podcast de la APTA (American Physical Therapy Association), titulado Ultrasound and Evidence-Based Practice: Are They Compatible? (enlace directo al archivo MP3), que es un debate en el que intervienen John Childs y Stuart Warden, con Joshua Cleland como moderador. El segundo recurso es la página de respuestas sobre el artículo A Survey of Therapeutic Ultrasound Use by Physical Therapists Who Are Orthopaedic Certified Specialists, publicado en la revista Physical Therapy en el año 2007. A pesar de que recomiendo que todas las persona que utilizan el ultrasonido terapéutico consulten directamente estos dos recursos, hoy mencionaré los puntos más sobresalientes para su conveniencia:

• Hay un grupo de investigadores y profesionales que sostiene que el ultrasonido es una intervención absolutamente inútil, mientras que otro grupo sostiene que el ultrasonido sí tiene sus usos y que el verdadero asunto es que los profesionales, en general, no saben usarlo correctamente.
  
• La selección de los parámetros adecuados de aplicación del ultrasonido es esencial: frecuencia de la onda, intensidad, tiempo de aplicación, frecuencia de aplicación (sesiones), área de aplicación, etc.
• Si un estudio sugiere que el ultrasonido no tiene efectos significativos, hay que analizar si empleó el ultrasonido adecuadamente o no. También hay que considerar el diseño y la metodología del estudio; de la misma forma, las diferencias en asuntos tan variados como el modelo o fabricante del generador de ultrasonido que se empleó en el estudio también pueden tener influencia en los resultados.
  
• Los estudios que reportan que el ultrasonido tiene efectos beneficios, por lo general utilizaron tiempos de aplicación más prolongados y sesiones más frecuentes que lo que se hace en la práctica. Por ejemplo, en la práctica clínica el ultrasonido se aplica por 5 minutos, cuando en realidad pueden ser necesarios 10, 15 o más minutos de aplicación para obtener algún efecto. De igual forma, pueden ser necesarias más sesiones de tratamiento con ultrasonido que las que se acostumbran, para obtener efectos beneficiosos. Sin embargo, esto puede encontrarse con obstáculos en la práctica, si el tratamiento es pagado por un seguro y éste no reembolsa las aplicaciones del ultrasonido más prolongadas y más frecuentes. Frente a esto, se han ideado dispositivos portátiles de ultrasonido que el paciente puede utilizar por cuenta propia en su domicilio, de tal forma que el terapeuta físico puede concentrarse en administrar tratamientos que requieren de su destreza durante la visita del paciente, y dejar que el paciente se administre métodos pasivos como el ultrasonido en su hogar.
  
• La práctica clínica está atrasada 15 o 20 años con respecto a la investigación: en la práctica no se han incorporado aquellas cosas que la investigación ha demostrado sobre el ultrasonido (tanto lo que sí funciona como lo que no funciona). El uso del ultrasonido en la práctica no está basado en la evidencia. Por ejemplo, la utilidad del ultrasonido en las fracturas es prometedora, pero poca gente lo sabe o lo aplica con ese fin.
  
• La enseñanza del ultrasonido continúa basándose en la tradición, y no en la evidencia: los principios, teorías, métodos y usos que se imparten en clases están desactualizados.
  
• Se recomienda que el ultrasonido sea empleado para aprovechar sus efectos celulares y tisulares específicos, en lugar de utilizarlo con el mero propósito de calentar los tejidos; si se lo utiliza con este propósito, otros agentes físicos pueden ser empleados en su lugar. En particular, la diatermia puede ser una alternativa mejor cuando el área de aplicación supera el doble del área del cabezal (yo he dicho algo sobre esto anteriormente).
• ¡Basta de usar tratamientos y modalidades inútiles! Uno de los participantes del debate concluye diciendo que el uso tradicional del ultrasonido corresponde a la era de los dinosaurios...

Yo estoy de acuerdo con todos estos puntos, después de haber consultado los recursos mencionados y también otros en el pasado. ¿Tú qué opinas?

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte IV)

Un cuarto libro habla del empleo del ultrasonido en las fracturas (mira las tres partes anteriores de esta serie). Esta vez se trata del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007). El capítulo 28, Fracture Management, escrito por Sachin Patel, Bruce Dick y Brian Busconi, sugiere que los efectos del ultrasonido en las fracturas podrían tratarse de una aplicación de la Ley de Wolff (página 627):

Las ondas de sonido utilizadas por el ultrasonido están por encima del rango de audición humana y son transferidas a los tejidos mediante ondas de presión. La transferencia de energía depende de la densidad del tejido, con los tejidos más densos absorbiendo más que el material menos denso. En áreas donde dos densidades diferentes están en oposición estrecha, gran parte de la energía es dispersada, resultando en la producción de gradientes de energía complejos. En general, no obstante, la absorción de energía sirve como un medio para impartir estrés mecánico a los tejidos en reparación, aunque en un grado mucho menor que la carga de peso. Esto parece permitir la aplicación de la ley de Wolff --el hueso es depositado cuando hay carga y resorbido cuando no hay estrés.

Luego, en la misma página, habla de la dosis del ultrasonido para las fracturas:

La dosis óptima para las fracturas son pulsos de 200 microsegundos de ondas sinusoidales con una frecuencia de 1.5MHz y una repetición de 1kHz. Esto es suministrado con una energía de ultrasonido de 30mW/cm2 por una duración de 20 minutos por día.

La página también dice algo sobre el ultrasonido y la consolidación ósea en los fumadores:

Se sabe que los pacientes que fuman tienen un potencial de curación disminuido. Esto se aplica a los tejidos blandos tanto como al hueso, y alguna de la evidencia más convincente para el uso del ultrasonido proviene de estudios que demuestran su efecto en los fumadores. La aplicación de una dosis estándar de ultrasonido en esta población particular ha demostrado que anula el efecto perjudicial que tiene el fumar en la curación de las fracturas.

En la siguiente página (627), el capítulo habla de otros efectos beneficiosos del ultrasonido que se han observado en experimentos con células y con modelos animales, y también de los resultados de algunas pruebas clínicas realizados en humanos. No duplicaré ese texto aquí.

Con esta cuarta referencia, pienso que se tiene suficiente material para rebatir la opinión que aún conservan algunos de que "el ultrasonido no se debe aplicar en las fracturas" (cuando sí se lo aplique, habrá que tener en cuenta las indicaciones y dosis específicas, naturalmente). Por ahí encontré una quinta referencia, que mencionaré en el futuro.

Los agentes físicos "vienen bien en todo"

En una de las primeras entradas de este blog compartí contigo la opinión de un autor sobre el empleo cotidiano de los agentes físicos, manifestando que yo compartía esa apreciación. En varias entradas posteriores te he proporcionado información que he encontrado en los libros que no coincide con lo que se hace en la práctica cotidiana (la etiqueta "agentes físicos" te lleva a esas entradas).

Hace unos meses asistí a una presentación sobre un agente físico X que está de moda en nuestro medio. La exposición fue realizada por un médico fisiatra y, ya que una gran proporción de la información fue la misma que he escuchado en otras presentaciones acerca de ese agente físico (¿todo el mundo consulta las mismas fuentes?), la parte que realmente me llamó la atención fue que el expositor dijera que el agente físico X "viene bien en cualquier problema músculo-esquelético que uno se pueda imaginar".

¡Caramba! ¿En serio? ¿Viene bien en cualquier problema?

Quisiera saber, ¿cómo llegó el expositor a esa conclusión? ¿Acaso se han hecho estudios (apropiadamente diseñados y conducidos) sobre la aplicación del agente físico X en todos los problemas músculo-esqueléticos y aquellos han reportado siempre resultados favorables? Asumiendo por un momento que ese fuera el caso, ¿en realidad se puede decir que en la práctica clínica se utilizan los agentes físicos en la misma forma en la que fueron empleados en los estudios que reportaron --hipotéticamente-- efectos beneficiosos?

Para poder asegurar que el agente físico X ha producido resultados positivos en la condición de salud de un paciente, ¿acaso en la práctica diaria se lleva un registro de su aplicación que permita emplearlo consistentemente y progresivamente de una sesión de tratamiento a otra? ¿Acaso se anotan meticulosamente datos como el estado del paciente antes de la aplicación, los parámetros de aplicación del agente físico (intensidad, localización, tiempo, etc.) y el estado del paciente inmediatamente y cierto tiempo después de cada sesión?

Si en la experiencia del expositor el agente físico X ha dado siempre resultados positivos, ¿en verdad se puede atribuir el resultado beneficioso al agente físico X? ¿No será que otras intervenciones (reposo, ejercicio, masaje, otros agentes físicos, drogas, etc.) que se emplean concurrentemente son las que han producido esos efectos positivos? ¿No será que la mejoría se debe a la evolución natural del problema, a un cambio en los hábitos del paciente, a otros "remedios" que emplee el paciente sin nuestro conocimiento o a una combinación del agente físico X con todo esto?

Según lo que he podido constatar, los agentes físicos son usados prácticamente con todos los pacientes que acuden a un centro de rehabilitación con problemas músculo-esqueléticos, por lo que pienso que es lamentable, y tremendamente preocupante a la vez, que no se los esté empleando correctamente. Me asombra el hecho de que en los centros de rehabilitación a los que he asistido se empleen los agentes físicos X, Y y Z monótona e idénticamente en "cualquier" problema que se presente porque "vienen bien", a la vez que los libros (aclarando, como siempre, aquellos que son modernos y confiables) recomiendan su empleo únicamente en casos muy específicos.

Entiendo que el paciente puede tener la sensación de ser bien atendido si le "conectan" todo tipo de aparatos "de alta tecnología" que producen una variedad de sensaciones, sonidos y luces brillantes, y que están llenos de botones, perillas y pantallas digitales (entiendo también que estos aparatos son una importante herramienta de marketing). Sin importar quien pague por esas intervenciones --el paciente, una aseguradora o el Estado--, y a mí me mata que no tengamos ni la más pequeña certeza de que los agentes físicos X, Y o Z en la forma en la que son empleados cotidianamente verdaderamente estén produciendo algún beneficio en nuestros pacientes.

He visto que en la práctica cotidiana los agentes físicos no son empleados como recomiendan los libros, los manuales instructivos de los aparatos o los estudios que efectivamente reportan efectos positivos. Al contrario, se emplean los mismos agentes físicos en todos los casos, en el mismo orden, con los mismos parámetros (o, peor aún, con parámetros aleatorios), se combinan agentes físicos cuyos efectos se anulan entre sí (debido a que se desconoce la física), etc.

En lo que se refiere al empleo cotidiano de los agentes físicos, la situación es grave... gravísima. Yo diría que desconectemos estos aparatos, de los pacientes y de los tomacorrientes, hasta que nos informemos adecuadamente sobre cuándo y cómo usarlos.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte III)

Ya te conté de la información que encontré en dos libros (primero y segundo) sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas. Hoy te cuento sobre lo que dice un tercer libro.

Julie A. Pryde y Debra H. Iwasaki, en su capítulo "Fractures", incluido en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(editado por Michelle H. Cameron, Linda G. Monroe; 2007), dicen lo siguiente (página 213):

Los TF [terapeutas físicos] han usado el US [ultrasonido] tanto por sus efectos térmicos como por sus efectos no-térmicos en tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares, etc.) por muchos años. El uso de US como una modalidad en pacientes con fracturas, sin embargo, ha sido mínimo dentro de la comunidad de la Terapia Física debido a que previamente se pensaba que era contraindicado en el área de una fractura en consolidación. Sin embargo, evidencia reciente muestra que el US pulsado de baja intensidad (LIPUS) puede promover la consolidación de las fracturas. La FDA [Food and Drug Administration] autorizó el uso del LIPUS para la aceleración de la consolidación de fracturas frescas en octubre de 1994 y para el tratamiento de no-uniones establecidas en febrero de 2000. El dispositivo aprobado por la FDA y usado en las pruebas clínicas es el EXOGEN 2000+. [...]

El libro luego explica los mecanismos propuestos para la efectividad del LIPUS en estos escenarios y resume los resultados de algunos estudios realizados al respecto. No reproduciré esto aquí pero mencionaré los estudios citados:

Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al: Accelerated healing of distal radius fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 79A: 961-973, 1997.

Nolte PA, van der Krans A, Patka P, et al: Low-intensity pulsed ultrasound in the treatment of nonunions, J Trauma 51:693-703, 2001.

Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al: Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound, J Bone Joint Surg Am 76A(1):26-34, 1994.

Mayr E, Rudzki MM, Rudzki M, et al: Acceleration by pulsed, low-intensity ultrasound of scaphoid fracture healing, Handchir Mikrochir Plast Chir 32:115-122, 2000.

Bibliografía para Terapia Física: Agentes físicos

Los siguientes son libros en inglés sobre agentes físicos o "modalidades terapéuticas", como son conocidos en los Estados Unidos de Norteamérica.

Los he organizado en libros para Terapia Física, para Athletic Training y en libros sobre modalidades específicas, principalmente electroterapia. En cada caso te doy un enlace para que compres el libro en Amazon.com, para que veas su descripción en el sitio web de la publicadora (incluyendo enlaces a recursos gratis cuando existan) y a vistas preliminares en Google Books, si están disponibles.

Terapia Física

• Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice (Michelle H. Cameron; 3ra ed., 2008) - Amazon.com- Publicadora
• Therapeutic Modalities in Rehabilitation (William E. Prentice; 3ra ed., 2005) - Amazon.com- Publicadora - Google Books
• Modalities for Therapeutic Intervention (Susan L. Michlovitz, Thomas P. Nolan; 4ta ed., 2005) - Amazon.com- Publicadora (enlace directo a un capítulo de ejemplo)
  

Athletic Training

• Therapeutic Modalities For Sports Medicine and Athletic Training (William E. Prentice; 6ta ed., 2008) - Amazon.com- Publicadora
• Therapeutic Modalities: The Art and Science (Kenneth L. Knight, David O. Draper; 2007) Amazon.com - Publicadora (con capítulos de ejemplo) - Google Books
  

Modalidades específicas

• Therapeutic Electrophysical Agents: Evidence Behind Practice (Alain Yvan Belanger; 2da ed., 2009) - Amazon.com - Publicadora
• Application of Muscle/Nerve Stimulation in Health and Disease (Gerta Vrbova, Olga Hudlicka, Kristin Schaefer Centofanti; 2008) - Amazon.com- Publicadora - Google Books
• Electrotherapy: evidence-based practice (Tim Watson; 12ma ed., 2008) - Amazon.com- Publicadora
• Practical Electrotherapy: A Guide to Safe Application (John E. Fox, Tim N. Sharp; 2007) - Amazon.com - Publicadora
• Electrotherapy Explained: Principles and Practice (Val Robertson, Alex Ward, John Low, Ann Reed; 4ta ed., 2006) - Amazon.com - Publicadora - Google Books
  

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte II)

Anteriormente te había contado lo que Michelle H. Cameron dice sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra ed., 2009).

Hoy te quiero mencionar que en un segundo libro encontré más información que respalda lo antedicho. La información que comparto hoy contigo fue escrita por Stuart J. Warden, David B. Burr y Peter D. Brukner en el capítulo "Repetitive Stress Pathology: Bone" que aparece en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(editado por David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009). El texto que sigue tiene que ver con la aplicación de ultrasonido terapéutico en las fracturas por estrés repetitivo, pero utiliza como argumento la evidencia existente para la aplicación de ultrasonido en fracturas "tradicionales", por usar el mismo término que el texto emplea [página 699; el énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo]:

Durante la última década, el LIPUS [siglas en inglés para Low Intensity Pulsed UltraSound, es decir, UltraSonido Pulsado de Baja Intensidad] se ha desarrollado como una intervención aceptada para las lesiones óseas [...]. Resumiendo, durante la reparación de fracturas frescas en tres pruebas aleatorias controladas bien diseñadas, se mostró que LIPUS aceleró la tasa de reparación de fracturas tibiales, radiales y escafoideas frescas en un 30% a 38%. Cuando los resultados de las 158 fracturas investigadas fueron acumulados, un efecto tamaño promedio ponderado [en realidad no sé qué significa esto] fue calculado en 6.41. Esto se convierte en una diferencia promedio en el tiempo de consolidación de 64 días entre los grupos tratados por US [ultrasonido] activo e inactivo. Adicionalmente a sus efectos beneficiosos en fracturas frescas, se ha mostrado que el LIPUS facilita la consolidación en fracturas con retardo en la consolidación o con no-unión. Se ha encontrado que estimula la unión en 91% de las fracturas que demostraron retardo en la consolidación y en 86% de las fracturas que demostraron no-unión. Estas fracturas cubrieron un rango de sitios esqueléticos.

El efecto de LIPUS en las fracturas óseas tradicionales es de interés en el tratamiento de las fracturas por estrés debido a que se cree que estas últimas se curan en etapas comparables a aquellas de las fracturas tradicionales. Pruebas anteriores del efecto de LIPUS en la reparación de fracturas han demostrado eficacia para la curación de fracturas pequeñas no desplazadas. Esto sugiere que LIPUS puede tener efectos beneficiosos en la reparación de fracturas por estrés, una hipótesis que tiene respaldo variable en reportes de caso preliminares y en una prueba clínica.

Encontré más información en un tercer libro; mencionaré eso en otra oportunidad.

La Estimulación Eléctrica Funcional

Normalmente utilizamos la electroterapia con uno de estos dos fines: primero, para el control del dolor, y segundo, para la estimulación eléctrica de los músculos. Con este último fin, la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) es generalmente empleada para provocar la contracción aislada de uno o más músculos inervados* con el objetivo de fortalecerlos y/o de evitar la atrofia.

En la estimulación eléctrica funcional (EEF), que es un tipo de EENM, la electricidad es aplicada para crear o mejorar la ejecución de una actividad funcional. La EEF es aplicada primordialmente en pacientes con ciertos diagnósticos neurológicos, entre ellos los accidentes cerebrovasculares, los traumas cráneoencefálicos, la parálisis cerebral y las lesiones medulares. En los pacientes que tienen cierto grado de contracción voluntaria, la EEF es utilizada temporalmente hasta conseguir la reeducación muscular, mientras que en aquellos sin movimiento voluntario la EEF puede ser utilizada continuamente para crear un movimiento funcional.

Puedes encontrar una discusión completa de este tema en el capítulo de ejemplo Muscle Weakness and Loss of Motor Performance (enlace directo a un archivo PDF de Acrobat Reader) del libro Modalities for Therapeutic Intervention (Contemporary Perspectives in Rehabilitation)(Susan L. Michlovitz, Thomas P. Nolan; 4ta ed., 2005). El capítulo menciona que la EEF es aplicada en pacientes con variados diagnósticos neurológicos para evitar la subluxación de la articulación glenohumeral (particularmente, en pacientes con accidentes cerebrovasculares), para mejorar la función de la mano y la extremidad superior, para crear o mejorar la ambulación, y para facilitar la realización de ejercicio físico (por ejemplo, ejercicios en bicicleta para acondicionamiento físico). La EEF, que puede ser considerada una intervención invasiva en muchos casos porque puede involucrar la implantación de electrodos, también es empleada para tratar la incontinencia urinaria que no ha respondido satisfactoriamente a intervenciones más conservadoras como la medicación o los ejercicios de la musculatura del fondo pélvico.

Me cuentas qué sabes o qué opinas de esta aplicación de la electroterapia.

(* En algunos libros se distingue a la EENM de la estimulación eléctrica muscular [EEM], para especificar que esta última se aplica sobre músculos denervados.)

El caluroso ultrasonido

Varias han sido las ocasiones en las que he escuchado que el ultrasonido solo le produce al paciente una sensación de calor si está mal aplicado. Hace pocos días lo escuché por última vez en el centro de práctica, durante una exposición sobre el ultrasonido.

Sabemos que el ultrasonido tiene efectos térmicos y efectos no-térmicos. En la práctica cotidiana, muchos terapeutas físicos buscan los efectos térmicos del ultrasonido, pero al mismo tiempo sostienen que el ultrasonido no debe producir una sensación de calor.

Veamos qué nos dice Michelle H. Cameron sobre la intensidad del ultrasonido en las aplicaciones con fines térmicos, en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra. ed., 2008).

En la página 180:

El número de variables desconocidas, incluyendo el grosor de cada capa de tejido, la cantidad de circulación [sanguínea], la distancia a interfaces tejido blando-hueso reflectoras y la variabilidad entre diferentes aparatos, hace que sea difícil predecir con exactitud el incremento de temperatura que será producido clínicamente cuando el ultrasonido es aplicado a un paciente. Por tanto, los parámetros iniciales de tratamiento son especificados según las predicciones teóricas y de investigación; sin embargo, el reporte que efectúe el paciente sobre el calor es usado para determinar la intensidad final del ultrasonido.

Si la intensidad del ultrasonido es muy alta, el paciente se quejará de un dolor profundo debido al sobrecalentamiento del periostio. Si esto ocurre, la intensidad del ultrasonido debe ser reducida para evitar quemar el tejido. Si la intensidad del ultrasonido es muy baja, el paciente no sentirá ningún incremento en la temperatura. [...] Debido a que el reporte que realice el paciente es usado para determinar la máxima intensidad del ultrasonido que sea segura, se recomienda que el ultrasonido de nivel térmico no sea aplicado a pacientes que sean incapaces de sentir o de reportar la incomodidad causada por el sobrecalentamiento.

En la página 192, Cameron explica la técnica de aplicación del ultrasonido, mencionando la intensidad que debe usarse durante el tratamiento:

La intensidad es seleccionada según el objetivo del tratamiento. Cuando el objetivo es incrementar la temperatura del tejido, el paciente debería sentir algo de calor dentro de los 2 o 3 minutos de iniciada la aplicación del ultrasonido y no debería sentir incomodidad en ningún momento durante el tratamiento. Cuando se emplea ultrasonido con frecuencia de 1MHz, una intensidad de 1.5 a 2.0W/cm2 generalmente producirá este efecto. Cuando se usa frecuencia de 3MHz, una intensidad de alrededor de 0.5W/cm2 es suficiente generalmente. [...] La intensidad es ajustada hacia arriba o hacia abajo de acuerdo con el reporte que realice el paciente. La intensidad es incrementada si no hay sensación de calor durante los primeros 2 o 3 minutos y disminuida inmediatamente si hay cualquier queja por incomodidad.

Cameron da más detalles importantes que no reproduciré aquí.

¿Qué sabes tú sobre esto? Como siempre te digo, no creas de buenas a primeras lo que yo digo y ve y confirma la información en otras fuentes.

Por el momento, yo me pregunto: si en la práctica cotidiana el paciente no siente calor, ¿será porque no se utiliza el ultrasonido con una intensidad que sea suficiente, como vemos hoy? ¿será porque el ultrasonido se aplica en zonas demasiado extensas? ¿Será porque el ultrasonido no es el agente físico ideal para calentar el músculo? ¿Será porque se lo aplica después de emplear hielo u otras formas de crioterapia?

La lesión secundaria

Hace poco te hablaba de algo que leí sobre el cuidado inmediato de las lesiones ortopédicas agudas. En esa lectura se habla de la lesión secundaria, un concepto que yo había encontrado con anterioridad en otro libro y que reapareció en esa lectura.

Lo que sigue, como muchas otras cosas que he mencionado en este blog, también proviene del fabuloso capítulo titulado Physiological Basis of Physical Agents, escrito por Mark A. Merrick e incluido en el libro Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation,editado por David Magee, James Zachazweski y William Quillen en el año 2007. Proporcionaré un resumen únicamente; la discusión de este tema en el libro es mucho más extensa e interesante.

En su capítulo, Merrick explica que la lesión primaria es aquella que involucra un daño tisular macroscópico o microscópico de estructuras como ligamentos, músculos, tendones, tejido nervioso, vasos sanguíneos y huesos. La lesión primaria es el trauma inicial en sí mismo, el cual ha ocurrido antes de que cualquier tratamiento o intervención pueda ser efectuada, y no puede ser revertido.

La respuesta fisiológica a la lesión primaria, nos dice Merrick, puede desencadenar daños en tejidos que no fueron lesionados originalmente. Este daño inducido por la lesión primaria recibe el nombre de lesión secundaria, la cual, según las teorías actuales, se debe a mecanismos inmunológicos e isquémicos.

Según Merrick, una respuesta inmunológica mediada por la actividad de ciertos tipos de leucocitos, principalmente los neutrófilos, es activada incluso si la lesión no involucra heridas abiertas o infecciones. En este tipo de lesiones, la actividad de los neutrófilos es probablemente mayor que la que es fisiológicamente necesaria, y puede causar daños secundarios a tejidos que no fueron lesionados inicialmente. De igual forma, células que no habían sido lesionadas pueden sufrir daños por mecanismos isquémicos, debidos a la combinación de hipoxia, un suministro inadecuado de combustible y una remoción inadecuada de los desechos.

Merrick concluye diciendo que actualmente se considera que el tiempo requerido para la reparación tisular es parcialmente dependiente de la cantidad total de tejido dañado y destruido, por lo que una menor cantidad de tejido lesionado implicaría una reparación más rápida. Esto quiere decir que si las intervenciones diseñadas para limitar la extensión de la lesión secundaria son efectuadas con prontitud, hay una mejor oportunidad para obtener un resultado terapéutico positivo.

El control de la lesión secundaria, a diferencia del control de la lesión primaria, está en manos del terapeuta físico (o del athletic trainer). Merrick, al igual que Knight y Draper (como señala la lectura a la que me referí al inicio), consideran que la crioterapia es una herramienta valiosa para conseguir este propósito. Más detalles sobre el empleo de la crioterapia en estos escenarios puede encontrarse en la lectura del libro de Knight y Draper.

Crioterapia: vasoconstricción y vasodilatación

Hace algún tiempo te conté que al parecer los baños de contraste no producen el efecto de "bombeo circulatorio" que mucha gente cree que generan. Hoy tengo otro pedazo de información que desmitifica otra creencia que tenemos los estudiantes y profesionales.

Recurro nuevamente a los recursos que he empleado anteriormente (Cameron, 2008; Merrick, 2007) y consulto otro que no he mencionado previamente (Knight y Draper, 2008) para concluir que es incorrecta la creencia que corre de boca en boca de que "la crioterapia no debe ser aplicada por más de 15 a 20 minutos porque produce vasodilatación".

Merrick (página 245) da una explicación clara y convincente que no intentaré resumir aquí (el énfasis en negrita lo puse yo, al igual que el texto entre []):

A pesar de que la disminución hipotérmica de la perfusión es una certeza fisiológica bien documentada, todavía existe cierta confusión en torno a un fenómeno conocido como vasodilatación inducida por el frío (VDIF) [cold-induced vasodilation (CIVD)]. Cuando un vaso sanguíneo no-capilar [se realiza esta distinción porque los capilares no tienen pared muscular] es enfriado, la actividad del sistema nervioso simpatético causa que su pared de músculo liso se contraiga, lo que resulta en vasoconstricción que conduce a un decremento en el flujo sanguíneo. Si se le permite que permanezca hipotérmico, el estado de constricción del vaso se relaja levemente después de varios minutos debido a un decremento cíclico en la liberación de norepinefrina. Esto resulta en una ligera dilatación del vaso en relación con su estado de constricción, pero esta dilatación no devuelve el vaso a su diámetro normal de reposo y el flujo sanguíneo continúa siendo considerablemente inferior que el normal. Esta vasodilatación leve es cíclica, esto es, el vaso alternará entre un estado de constricción severa y un estado de constricción parcial mientras permanezca hipotérmico. Este fenómeno cíclico, a veces conocido como la respuesta oscilante [hunting response], frecuentemente es incorrectamente entendido como si se tratara de hiperperfusión inducida por el frío, en la cual la vasodilatación es un fenómeno activo que produce un diámetro vascular y un flujo sanguíneo mayores que los que son constatados durante el reposo. Esta concepción incorrecta es a veces utilizada como una razón para limitar los tratamientos con crioterapia a duraciones más cortas que 20 o 30 minutos, supuestamente para que el flujo sanguíneo no se incremente y no se magnifiquen los problemas inflamatorios.

Merrick sostiene que esta creencia está basada en una interpretación incorrecta de un estudio realizado por Lewis en 1930, y da una explicación al respecto que no reproduciré aquí. Knight y Draper ofrecen la discusión más completa que yo haya visto sobre este asunto, incluyendo una explicación de los experimentos realizados por Lewis. Lamentablemente, solo una parte del texto está disponible en Google Books y no puedo obtener todos los detalles.

"¡Pero si yo he visto que el área tratada con crioterapia se pone roja! ¡Eso es una señal certera de que se ha producido vasodilatación!", dirán algunos. Cameron dice lo siguiente (página 136) sobre esto (el énfasis en negrita lo puse yo):

A pesar de que el enrojecimiento de la piel que se produce por la aplicación de frío podría parecer una señal de VDIF, en realidad se piensa que es primordialmente el producto de un incremento en la concentración de oxihemoglobina en la sangre como resultado de un decremento en la disasociación de oxígeno-hemoglobina que ocurre con las temperaturas más bajas. Debido a que el enfriamiento reduce la disasociación oxígeno-hemoglobina, haciendo que menos oxígeno esté disponible para los tejidos, la VDIF no es considerada una forma efectiva de incrementar la entrega de oxígeno a un área.

Eso es. ¿Conoces tú algo sobre esto, algo que hayas leído en recursos confiables y actualizados?


Bibliografía

Cameron, M. (2008). Physical agents in rehabilitation: From research to practice(3ra. ed.). St. Louis: Saunders - Elsevier.

Knight, K., & Draper, D. (2008). Therapeutic modalities: The art and science. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Merrick. M. (2007). Physiological basis of physical agents. En Magee, D., Zachazweski, J., & Quillen, W. Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation(p. 238-254). St. Louis: Saunders - Elsevier.

Ultrasonido para calentar el tejido muscular

Ya te he hablado de la aplicación del ultrasonido en las fracturas, en regiones extensas y en combinación con el hielo.

Hoy te hablaré sobre lo que uno de mis recursos más consultados, el libro de Michelle H. Cameron titulado Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008), dice sobre otra aplicación cotidiana del ultrasonido.

Ya sabemos que el ultrasonido tiene efectos térmicos y efectos no térmicos. Prácticamente todos los días veo a gente (profesionales y estudiantes) aplicando ultrasonido para "calentar el músculo", supuestamente tomando ventaja de esos efectos térmicos del ultrasonido.

En la página 179 de su libro, Cameron dice lo siguiente (el énfasis en cursiva y negrita lo puse yo, al igual que el texto en []):

El ultrasonido también calienta tejidos con altos coeficientes de absorción del ultrasonido más que aquellos con coeficientes de absorción bajos. Los tejidos que tienen coeficientes de absorción altos son generalmente aquellos con un alto contenido de colágeno, mientras que los tejidos con coeficientes de absorción bajos generalmente tienen un alto contenido de agua. Por lo tanto, el ultrasonido es particularmente apropiado para calentar tendones, ligamentos, cápsulas articulares y fascia sin sobrecalentar el tejido adiposo suprayacente. El ultrasonido generalmente no es el agente físico ideal para calentar el tejido muscular debido a que el músculo tiene un coeficiente de absorción relativamente bajo; además, la mayoría de músculos son mucho más grandes que los transductores [cabezales] disponibles [de esto hablé ya anteriormente]. Sin embargo, el ultrasonido puede ser muy efectivo para calentar áreas pequeñas de tejido cicatrizal en un músculo que probablemente absorberán más ultrasonido debido a su mayor contenido de colágeno.

Es decir que, en pocas palabras, el ultrasonido tampoco está siendo empleado correctamente en la práctica cotidiana cuando se pretende "calentar el músculo", según lo que dice Cameron.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte I)

Hoy en clase estábamos revisando una pregunta de una prueba y yo levanté la mano para mencionar que (en el contexto de la pregunta) el ultrasonido se puede emplear para acelerar la consolidación de las fracturas. Varios compañeros respondieron que han escuchado justamente lo contrario, que el ultrasonido no se debe aplicar sobre el sitio de una fractura. En esta entrada quiero indicarte en qué me basé para decir lo que dije.

Otra vez cito lo que Michelle H. Cameron dice en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008). En la página 186 se puede encontrar lo siguiente (el énfasis en ciertas partes lo puse yo):

Los textos tempranos [es decir, antiguos] recomendaban que el ultrasonido no sea aplicado sobre fracturas que no se hayan curado. Esta recomendación probablemente se daba porque aplicar ultrasonido continuo en dosis altas sobre una fractura no consolidada causa dolor. Sin embargo, numerosos estudios a lo largo de los últimos 25 años o más han demostrado que el ultrasonido en dosis bajas puede reducir el tiempo de consolidación de la fractura en animales y humanos. Por tanto, el uso de ultrasonido en dosis bajas para acelerar la consolidación de las fracturas ahora es recomendado.

Unas páginas antes (página 181), en la introducción de la sección "Aplicaciones Clínicas del Ultrasonido", Cameron dice lo siguiente en cuanto a los diferentes efectos clínicos del ultrasonido que el libro expone:

Los vacíos en las investigaciones actuales no le permiten a uno concluir con certeza que el ultrasonido puede producir consistentemente los efectos clínicos descritos. [...] Una excepción es el ultrasonido pulsado de baja intensidad para la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, para el cual existe evidencia fuerte y de alta calidad de que el ultrasonido puede promover la consolidación de las fracturas.

Sí, leíste bien: desde hace 25 años o más se ha constatado que el ultrasonido en dosis bajas es útil para acelerar la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, y que este uso del ultrasonido es el único que está respaldado fuertemente por evidencia (claro está que, como siempre, hay contraindicaciones y precauciones que se debe tener en cuenta).

Mi pregunta de siempre es, ¿por qué en clases y en la práctica diaria se sigue difundiendo información que es, a estas alturas de la vida, desactualizada e incorrecta?

Ya lo he dicho antes (aquí, allá, acullá y recontra-acullá), pero aquí va una vez más: ¡Los estudiantes y profesionales no podemos seguir acogiendo, y peor aún propagando, lo que nos dicen sin verificarlo primero!

Crioterapia para la espasticidad (Parte II)

En la primera entrada que dediqué al tema del empleo de la crioterapia para disminuir temporalmente la espasticidad, no me tomé el tiempo de reproducir el texto del libro que explica los mecanismos fisiológicos que se han propuesto para explicar el fenómeno.

Un profesor manifestó interés por este asunto, por lo que hoy duplicaré el texto, que proviene del libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008), escrito por Michelle H. Cameron.

En la página 137, se explica lo siguiente:

Cuando es aplicada apropiadamente, la crioterapia puede disminuir la espasticidad temporalmente. Se ha propuesto que dos mecanismos actúan secuencialmente para producir este efecto: primero, un decremento en la actividad de la neurona motriz gamma y luego, un decremento en la actividad del huso neuromuscular aferente y del órgano tendinoso de Golgi (OTG).
Una disminución en la amplitud del reflejo del tendón de Aquiles y en la actividad de electromiografía (EMG) integrada han sido observadas pocos segundos después de la aplicación de frío sobre la piel. Se piensa que estos cambios están relacionados con una disminución en la actividad de la neurona motriz gamma como una reacción refleja a la estimulación de los receptores cutáneos del frío. Esta respuesta rápida debe estar relacionada con la estimulación de estructuras cutáneas porque la temperatura de los músculos no puede disminuir después de un periodo de enfriamiento tan breve.
Después de un enfriamiento más prolongado, que dure entre 10 a 30 minutos, un decremento o eliminación temporales de la espasticidad y el clonus, depresión del reflejo del tendón de Aquiles, y una reducción en la resistencia al movimiento pasivo también han sido observados en algunos pacientes con espasticidad. Se piensa que estos cambios son causados por un decremento en la descarga de los husos neuromusculares aferentes y OTG como resultado de una disminución en la temperatura del músculo. Estos efectos tardíos generalmente persisten por 1 a 1-1/2 horas y por tanto pueden ser aprovechados en un tratamiento mediante la aplicación de crioterapia a las áreas hipertónicas por periodos de hasta 30 minutos anteriores a otras intervenciones para reducir la espasticidad durante actividades funcionales o terapéuticas.

El profesor, que tiene experiencia en el tratamiento de la espastidad, no conocía sobre este empleo de la crioterapia y se mostraba escéptico ante lo que dije en la primera parte. Yo no conozco nada sobre la espasticidad en particular o sobre la rehabilitación neurológica en general, así que me limito a citar el texto de Michelle H. Cameron.

Si te interesa investigar este fenómeno, te indico que el libro cita las siguientes referencias:

Knuttsson E, Mattsson E: Effects of local cooling on monosynaptic reflexes in man, Scand J Rehabil Med 52:166-168, 1969

Knuttsson E: Topical cryotherapy in spasticity, Scand J Rehabil Med 2:159-162, 1970

Hartvikksen K: Ice therapy in spasticity, Acta Neurol Scand 38:79-83, 1962

Miglietta O: Electromyographic characteristics of clonus and influence of cold, Arch Phys Med Rehabil 45:502-503, 1964

Miglietta O: Action of cold on spasticity, Am J Phys Med 52:198-205, 1973

Price R, Lehmann JF, Boswell-Bassette S, et al: Influence of cryotherapy on spasticity at the human ankle, Arch Phys Med Rehabil 74:300-304, 1993