¿Cuántas articulaciones tiene el complejo del hombro?

¿Cuántas articulaciones tiene el complejo del hombro? Se trata de una pregunta complicada, cuya respuesta depende de a quién le preguntes. Según Cailliet (2004), un autor cuyas obras son populares en Latinoamérica, el complejo del hombro tiene siete articulaciones:

1. Gleno-humeral
   
2. Suprahumeral
3. Acromio-clavicular
4. Escápulo-costal
5. Esterno-clavicular
6. Esterno-costal
7. Costo-vertebral

Kapandji (1998), otro autor popular en nuestra región, sostiene que cinco articulaciones comprenden el complejo articular del hombro:

1. Escápulo-humeral
2. Subdeltoidea
3. Escápulo-torácica
4. Acromio-clavicular
5. Esterno-costo-clavicular
   

Neumann (2010) y Oatis (2004), autores cuyas obras son utilizadas principalmente en Estados Unidos de América, consideran que son cuatro:

1. Gleno-humeral
   
2. Acromio-clavicular
   
3. Esterno-clavicular
   
4. Escápulo-torácica
   

Por otro lado, Ludewig y Borstead (2005) manifiestan que son tres articulaciones, todas interdependientes entre sí:

1. Gleno-humeral
   
2. Acromio-clavicular
   
3. Esterno-clavicular
   

Ludewig y Borstead (2005) no consideran a la escápula-torácica como una articulación, debido a que no tiene las características de una articulación fibrosa, cartilaginosa o sinovial, y a que el movimiento de la escápula sobre el tórax es directamente una función del movimiento de las articulaciones acromio-clavicular y esterno-clavicular. Neumann (2010) también expresa que la escápulo-torácica no es una articulación anatómica verdadera, sino una interfaz entre huesos (la escápula y las costillas). Por otro lado, Oatis (2004) argumenta que a pesar de que la escápula-torácica no cae dentro de las categorías tradicionales de articulaciones, es un sitio de movimiento sistemático y repetido entre huesos y que por tanto se podría considerar, justificadamente, una articulación.

A la articulación suprahumeral que menciona Cailliet (2004), Ludewig y Borstead (2005) prefieren denominar espacio suprahumeral, considerándola un componente de la articulación glenohumeral más que una articulación en sí misma.

Si consultas sus obras, cada autor tiene argumentos válidos para sostener su posición; sería muy difícil llegar a una conclusión que recoja, con justicia, todos estos argumentos aquí. Sin embargo, personalmente, yo me inclino por el modelo de cuatro articulaciones mencionado hoy, precisamente por el argumento expuesto por Oatis acerca de la articulación escápulo-torácica.

Bibliografía

• Cailliet, R. (2004). The illustrated guide to functional anatomy of the musculoskeletal system. American Medical Association.
  
• Kapandji, A. (1998). Fisiología articular (5ta. ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  
• Ludewig, P., & Borstead, J. (2005). The shoulder complex. En P. Levangie, & C. Norkin (Eds.), Joint structure and function: A comprehensive analysis (4ta. ed., pp. 233-271). Philadelphia: F.A. Davis Company.
• Oatis, C. (2004). Structure and function of the bones and joints of the shoulder girdle. En C. Oatis (Ed.), Kinesiology: The mechanics and pathomechanics of human movement (pp. 112-140). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Neumann, D. (2010). Shoulder complex. En D. Neumann (Ed.), Kinesiology of the musculoskeletal system: Foundations for rehabilitation (2da. ed., pp. 121-172). St. Louis: Mosby-Elsevier.

Evaluación radiológica del hombro (Capítulo de libro)

Dado que en la actualidad los programas de doctorado en terapia física en Estados Unidos de Norteamérica incluyen un curso formal sobre imagenología del sistema músculoesquelético, en los años recientes las publicadoras estadounidenses han lanzado algunos libros de imagenología específicamente para terapia física. En Ecuador, me parece que son pocos los programas de licenciatura que incluyen un curso formal sobre imagenología, pero de todas formas este es un campo en el que todos los terapeutas físicos interesados en el sistema músculoesquelético deberían desenvolverse cómodamente.

Entre los libros disponibles en E.U.A. está Fundamentals of Musculoskeletal Imaging(Lynn McKinnis; 2ed., 2005) publicado por F.A. Davis. De este libro podemos obtener un capítulo de ejemplo que habla de la evaluación radiológica del hombro (enlace directo a un archivo PDF). El capítulo incluye una revisión breve de la anatomía del hombro; numerosas capturas de placas radiográficas normales acompañadas por ilustraciones que ayudan a distinguir cada componente de interés; explicaciones sobre las proyecciones que se utilizan comúnmente según la característica que se desee evaluar; e imágenes radiográficas de fracturas, dislocaciones y otras condiciones del complejo del hombro.

Este libro de McKinnis es el libro de imagenología para terapeutas físicos más completo que yo haya visto. Si después de ver este capítulo quieres conseguir el libro, te cuento que la tercera edición está en preparación; talvez quieras esperar que esa edición sea publicada, o explorar las alternativas que mencioné anteriormente en este blog (este enlace es el mismo que te suministré arriba), que son un poco más recientes que la segunda edición del libro de McKinnis.

"¿Qué es el hombro?" y mucho más, desde Japón

¿Qué es el "hombro"? ¿Cómo se lo concibe y qué representa en China, en Japón y en los países de habla inglesa? ¿Cómo evolucionó el hombro desde las criaturas prehistóricas hasta el ser humano y los animales modernos? El capítulo What is the Shoulder? (enlace directo a un archivo PDF) del libro The Shoulder: Its Function and Clinical Aspects(Katsuya Nobuhara; 2003) presenta brevemente algunas explicaciones.

Aparte del capítulo 1, que es el capítulo que te menciono, este libro tiene algunas cosas interesantes que no he visto en otros recursos. Por ejemplo, el libro habla sobre la historia del estudio médico del hombro, y contiene algunos datos que me parecen novedosos acerca de la estructura y la función de este complejo articular. El libro discute principalmente sobre el tratamiento quirúrgico de las lesiones del hombro, pero también contiene un capítulo sobre su tratamiento fisioterapéutico. El libro realiza algunas menciones al trabajo del famosísimo Ernest Codman (biografía, sus populares ejercicios para el hombro descritos en este blog), incluyendo una descripción de la llamada "paradoja de Codman".

En el sitio web de la publicadora del libro, World Scientific Publishing, encuentras su descripción, su tabla de contenidos (PDF) y su prefacio (PDF). En el componente que he incrustado en esta entrada puedes ver varias páginas del libro (en la página 58 está descrita la paradoja de Codman, como te anticipé), o bien puedes ir directamente a Google Books para verlas más cómodamente.

Como sucede con el atlas de anatomía funcional del hombro que te mencioné en una entrada anterior, este libro es costoso (alrededor de 280USD) pero contiene información novedosa; adicionalmente, este libro fue escrito por un profesional japonés, por lo que probablemente tiene un enfoque diferente a los que tenemos por acá, lo que le da un valor adicional.

Atlas de anatomía funcional del hombro (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Parte XI)

Muchos consideran que el complejo del hombro, con sus elementos activos, pasivos y nerviosos, los cuales permiten una infinidad de movimientos finamente controlados, es el componente más fascinante del sistema músculo-esquelético. Yo he encontrado muchos recursos sobre el hombro, y consultado unos cuantos de ellos (aquí menciono dos de ellos), pero no me había topado con un recurso tan singular como el que ahora presento.

El libro Atlas of Functional Shoulder Anatomy es una obra extraordinaria que se realizó con la colaboración de profesionales de Alemania, Bélgica, Estados Unidos de Norteamérica, Italia, Japón y República Checa. En el sitio web de la publicadora, Springer, puedes ver la descripción del libro y su prólogo, prefacio, tabla de contenidos y lista de colaboradores (PDF). Puedes utilizar el componente de Google Books que incrusté en esta entrada para ver algunas de las páginas del libro, o si prefieres, puedes ver las páginas más cómodamente directamente en Google Books.

En Amazon.compuedes comprar el libro. Este libro es costoso (alrededor de 260 USD, o 170 EUR), pero pienso que sería un recurso tremendamente valioso para quienes quieran especializarse en la rehabilitación del hombro.

Los ejercicios pendulares de Codman

Aparte de los ejercicios de Williams y de los ejercicios de McKenzie, otra clase de ejercicios que son prescritos muy frecuentemente son los ejercicios pendulares de Codman, también conocidos simplemente como ejercicios de Codman.

Siempre he querido saber cómo hay que ejecutar correctamente estos famosos ejercicios de Codman, porque he visto a muchos terapeutas recomendándolos, y a otra buena cantidad de pacientes haciéndolos, cada uno de una forma diferente. Encontré una descripción de los ejercicios en el libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(Carol Kisner, Lynn Allen Colby; 5ta ed., 2007). En la página 530:

Posición del paciente y procedimiento: De pie, con el tronco flexionado por las caderas aproximadamente 90º. El brazo cuelga libremente en una posición de 60º a 90º de flexión o de abducción en el plano de la escápula [scaption].

• Un movimiento del brazo en péndulo o en balanceo se inicia haciendo que el paciente mueva el tronco levemente en un sentido y en el opuesto. Se pueden hacer movimientos de flexión y extensión, abducción y aducción horizontales, y circunducción. Incremente el arco de movimiento según la tolerancia. Esta técnica no debería causar dolor.
• Si el paciente no puede mantener el balance mientras está inclinado hacia adelante, haga que el paciente se sujete de una estructura sólida o que asuma decúbito prono sobre una mesa.
• Si el paciente experimenta dolor en la espalda por estar inclinado, utilice la posición prona.
• Agregar un peso a la mano o alrededor de la muñeca causa una mayor fuerza de distracción en la articulación GH [glenohumeral]. Se puede utilizar pesos únicamente cuando las maniobras de estiramiento articular están indicadas en la fase subaguda tardía o en la fase crónica -y en esos casos solo cuando la escápula esté estabilizada por el terapeuta o cuando se coloque una correa (cincha) alrededor del tórax y de las escápulas de tal forma que la fuerza del estiramiento sea dirigida a la articulación, y no al tejido blando de la región escápulotorácica.

PRECAUCIONES: Si un paciente se marea al incorporarse después de haber estado inclinado, haga que el paciente se siente y descanse. Con dolor incrementado o rango de movimiento disminuido, la técnica puede ser una elección inapropiada. Los ejercicios de péndulo también son inapropiados para un paciente con edema periférico.

Algo que me llama la atención y que yo no había pensado, ni tampoco había visto, es la necesidad de utilizar una correa para sujetar a las escápulas cuando se emplea peso externo, y francamente me parece que tiene sentido.

Biomecánica del complejo del hombro

Si te interesa la rehabilitación del complejo del hombro, lo primero que deberías hacer es conocer al derecho y al revés la biomecánica del complejo del hombro, para que sepas cómo este funciona normalmente y qué implicaciones tienen las disfunciones de sus componentes.

¿Cuántas articulaciones tiene el complejo del hombro? ¿Cómo se relacionan entre ellas? ¿Qué movimientos son posibles en cada una de ellas? ¿Cómo aportan los músculos del manguito rotator a la estabilidad de la articulación glenohumeral? ¿Por qué es el supraespinoso un músculo tan propenso a las lesiones? ¿Cómo funcionan las sinergias musculares durante los movimientos de la escápula?

¿Sabías que en la articulación glenohumeral no se cumple la regla convexo-cóncavo de Kaltenborn, que la escápula tiene movimientos de rotación interna y externa y también de inclinación anterior y posterior, que la forma de S que tiene la clavícula tiene implicaciones funcionales, y que la proporción 2:1 que normalmente se asume para el ritmo escápulotorácico (escápula-húmero) es una aproximación muy optimista?

Hoy te menciono dos archivos que aportan toda esa información. El primer archivo proviene del fabuloso libro de Kinesiología de Carol Oatis, y el segundo archivo pertenece al excelente libro titulado Joint Structure And Function: A Comprehensive Analysisde Pamela Levangie y Cynthia Norkin. Ambos archivos son de formato PDF (Adobe Reader) y son capítulos de ejemplo que se pueden obtener gratuitamente, como he mencionado anteriormente.

Me cuentas qué has descubierto con estas lecturas.

Regla convexo-cóncavo en la articulación glenohumeral

Según Kisner [2007] y Oatis [2008], varios estudios (publicados entre los años 1962 y 2004, y enumerados más adelante) han examinado el movimiento de translación de la cabeza humeral durante los movimientos de la articulación glenohumeral y han documentado que los movimientos que ocurren son diferentes a aquellos predichos por la regla "convexo-cóncavo".

Examinando aquella evidencia, Oatis expone que la cabeza humeral se desliza posteriormente durante la extensión y la rotación lateral de la articulación glenohumeral, y que se traslada anteriormente durante la abducción y la rotación medial. En contraste, la regla convexo-cóncavo sostiene que, por ejemplo, la cabeza humeral debería desplazarse inferiormente con la flexión y la abducción, y anteriormente con la rotación lateral. Oatis concluye que las mediciones directas realizadas por los estudios mencionados no respaldan la regla convexo-cóncavo, demostrando repetidamente que aquella regla no se puede aplicar a la articulación glenohumeral.

En su estudio, Hsu propone que esta contradicción puede ser el resultado de una puesta en tensión asimétrica de la cápsula articular durante el movimiento, lo que se traduce en que la traslación del hueso en movimiento sea opuesta a la dirección de la puesta en tensión de la cápsula.

Este tema causó un pequeño revuelo en clases, mientras se presentaba la teoría de la técnicas de movilización manual de Kaltenborn. Mis preguntas para aquellos con experiencia clínica, que hayan aplicado con éxito las técnicas de Kaltenborn en sus pacientes, serían: ¿Tiene relevancia clínica la información presentada hoy? ¿Importa (o no) en la práctica hacia dónde dicen los estudios que son los desplazamientos articulares normales en la articulación glenohumeral? ¿Modificarían su práctica utilizando esta información?


Bibliografía

Oatis, C. (2008). Kinesiology – The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement (2da ed.). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Kisner, C. & Colby L.A. (2007). Therapeutic Exercise - Foundations and Techniques (5ta ed.). Philadelphia: F.A.Davis Company.


Estudios referidos por la bibliografía

Graichen H, Stammberger T, Bonel H, et al.: Glenohumeral translation during active and passive elevation of the shoulder — a 3D open-MRI study. Journal of Biomechanics, 2000, Volume 33, Issue 5, 609–613.

Harryman DT, Sidles JA, Clark JM, et al.: Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1990, Vol 72, Issue 9, 1334-1343.

Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, Marone PJ: Normal and abnormal mechanics of the glenohumeral joint in the horizontal plane. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1988, Vol 70, Issue 2, 227-232.

Hsu AT, Hedman T, Chang JH, et al.: Changes in Abduction and Rotation Range of Motion in Response to Simulated Dorsal and Ventral Translational Mobilization of the Glenohumeral Joint. Physical Therapy, June 2002, Vol. 82, No. 6, 544-556.

Itoi E, Motzkin N, Morrey B, et al.: Contribution of Axial Arm Rotation to Humeral Head Translation. The American Journal of Sports Medicine, 1994, 22:499-503.

Moore SM, Musahl V, McMahon PJ, Debski RE: Multidirectional kinematics of the glenohumeral joint during simulated simple translation tests: impact on clinical diagnoses. Journal of Orthopedic Research, 2004; 22: 889–894.

Moseley HF, Övergaard B.: The Anterior Capsular Mechanism in Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1962, Vol 44B, 913-927.

Novotny J.: Modeling the stability of the human glenohumeral joint during external rotation. Journal of Biomechanics, 2000, Volume 33, Issue 3, 345-354.

Soslowsky L., Malicky D., Blasier R.: Active and passive factors in inferior glenohumeral stabilization: A biomechanical model. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 1997, Volume 6, Issue 4, 371-379.