La controversia en torno al ultrasonido terapéutico

En este blog, he dicho más cosas sobre el ultrasonido que sobre cualquier otro agente físico. En particular, he hablado sobre el uso del ultrasonido en las fracturas, una aplicación del ultrasonido que tiene el mayor respaldo en estudios científicos que cualquier otra (como he mencionado que Michelle Cameron lo sostenía en su libro).

Recientemente encontré un par de recursos que discuten sobre la utilidad del ultrasonido. El primer recurso es un podcast de la APTA (American Physical Therapy Association), titulado Ultrasound and Evidence-Based Practice: Are They Compatible? (enlace directo al archivo MP3), que es un debate en el que intervienen John Childs y Stuart Warden, con Joshua Cleland como moderador. El segundo recurso es la página de respuestas sobre el artículo A Survey of Therapeutic Ultrasound Use by Physical Therapists Who Are Orthopaedic Certified Specialists, publicado en la revista Physical Therapy en el año 2007. A pesar de que recomiendo que todas las persona que utilizan el ultrasonido terapéutico consulten directamente estos dos recursos, hoy mencionaré los puntos más sobresalientes para su conveniencia:

• Hay un grupo de investigadores y profesionales que sostiene que el ultrasonido es una intervención absolutamente inútil, mientras que otro grupo sostiene que el ultrasonido sí tiene sus usos y que el verdadero asunto es que los profesionales, en general, no saben usarlo correctamente.
  
• La selección de los parámetros adecuados de aplicación del ultrasonido es esencial: frecuencia de la onda, intensidad, tiempo de aplicación, frecuencia de aplicación (sesiones), área de aplicación, etc.
• Si un estudio sugiere que el ultrasonido no tiene efectos significativos, hay que analizar si empleó el ultrasonido adecuadamente o no. También hay que considerar el diseño y la metodología del estudio; de la misma forma, las diferencias en asuntos tan variados como el modelo o fabricante del generador de ultrasonido que se empleó en el estudio también pueden tener influencia en los resultados.
  
• Los estudios que reportan que el ultrasonido tiene efectos beneficios, por lo general utilizaron tiempos de aplicación más prolongados y sesiones más frecuentes que lo que se hace en la práctica. Por ejemplo, en la práctica clínica el ultrasonido se aplica por 5 minutos, cuando en realidad pueden ser necesarios 10, 15 o más minutos de aplicación para obtener algún efecto. De igual forma, pueden ser necesarias más sesiones de tratamiento con ultrasonido que las que se acostumbran, para obtener efectos beneficiosos. Sin embargo, esto puede encontrarse con obstáculos en la práctica, si el tratamiento es pagado por un seguro y éste no reembolsa las aplicaciones del ultrasonido más prolongadas y más frecuentes. Frente a esto, se han ideado dispositivos portátiles de ultrasonido que el paciente puede utilizar por cuenta propia en su domicilio, de tal forma que el terapeuta físico puede concentrarse en administrar tratamientos que requieren de su destreza durante la visita del paciente, y dejar que el paciente se administre métodos pasivos como el ultrasonido en su hogar.
  
• La práctica clínica está atrasada 15 o 20 años con respecto a la investigación: en la práctica no se han incorporado aquellas cosas que la investigación ha demostrado sobre el ultrasonido (tanto lo que sí funciona como lo que no funciona). El uso del ultrasonido en la práctica no está basado en la evidencia. Por ejemplo, la utilidad del ultrasonido en las fracturas es prometedora, pero poca gente lo sabe o lo aplica con ese fin.
  
• La enseñanza del ultrasonido continúa basándose en la tradición, y no en la evidencia: los principios, teorías, métodos y usos que se imparten en clases están desactualizados.
  
• Se recomienda que el ultrasonido sea empleado para aprovechar sus efectos celulares y tisulares específicos, en lugar de utilizarlo con el mero propósito de calentar los tejidos; si se lo utiliza con este propósito, otros agentes físicos pueden ser empleados en su lugar. En particular, la diatermia puede ser una alternativa mejor cuando el área de aplicación supera el doble del área del cabezal (yo he dicho algo sobre esto anteriormente).
• ¡Basta de usar tratamientos y modalidades inútiles! Uno de los participantes del debate concluye diciendo que el uso tradicional del ultrasonido corresponde a la era de los dinosaurios...

Yo estoy de acuerdo con todos estos puntos, después de haber consultado los recursos mencionados y también otros en el pasado. ¿Tú qué opinas?

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte IV)

Un cuarto libro habla del empleo del ultrasonido en las fracturas (mira las tres partes anteriores de esta serie). Esta vez se trata del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007). El capítulo 28, Fracture Management, escrito por Sachin Patel, Bruce Dick y Brian Busconi, sugiere que los efectos del ultrasonido en las fracturas podrían tratarse de una aplicación de la Ley de Wolff (página 627):

Las ondas de sonido utilizadas por el ultrasonido están por encima del rango de audición humana y son transferidas a los tejidos mediante ondas de presión. La transferencia de energía depende de la densidad del tejido, con los tejidos más densos absorbiendo más que el material menos denso. En áreas donde dos densidades diferentes están en oposición estrecha, gran parte de la energía es dispersada, resultando en la producción de gradientes de energía complejos. En general, no obstante, la absorción de energía sirve como un medio para impartir estrés mecánico a los tejidos en reparación, aunque en un grado mucho menor que la carga de peso. Esto parece permitir la aplicación de la ley de Wolff --el hueso es depositado cuando hay carga y resorbido cuando no hay estrés.

Luego, en la misma página, habla de la dosis del ultrasonido para las fracturas:

La dosis óptima para las fracturas son pulsos de 200 microsegundos de ondas sinusoidales con una frecuencia de 1.5MHz y una repetición de 1kHz. Esto es suministrado con una energía de ultrasonido de 30mW/cm2 por una duración de 20 minutos por día.

La página también dice algo sobre el ultrasonido y la consolidación ósea en los fumadores:

Se sabe que los pacientes que fuman tienen un potencial de curación disminuido. Esto se aplica a los tejidos blandos tanto como al hueso, y alguna de la evidencia más convincente para el uso del ultrasonido proviene de estudios que demuestran su efecto en los fumadores. La aplicación de una dosis estándar de ultrasonido en esta población particular ha demostrado que anula el efecto perjudicial que tiene el fumar en la curación de las fracturas.

En la siguiente página (627), el capítulo habla de otros efectos beneficiosos del ultrasonido que se han observado en experimentos con células y con modelos animales, y también de los resultados de algunas pruebas clínicas realizados en humanos. No duplicaré ese texto aquí.

Con esta cuarta referencia, pienso que se tiene suficiente material para rebatir la opinión que aún conservan algunos de que "el ultrasonido no se debe aplicar en las fracturas" (cuando sí se lo aplique, habrá que tener en cuenta las indicaciones y dosis específicas, naturalmente). Por ahí encontré una quinta referencia, que mencionaré en el futuro.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte III)

Ya te conté de la información que encontré en dos libros (primero y segundo) sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas. Hoy te cuento sobre lo que dice un tercer libro.

Julie A. Pryde y Debra H. Iwasaki, en su capítulo "Fractures", incluido en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(editado por Michelle H. Cameron, Linda G. Monroe; 2007), dicen lo siguiente (página 213):

Los TF [terapeutas físicos] han usado el US [ultrasonido] tanto por sus efectos térmicos como por sus efectos no-térmicos en tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares, etc.) por muchos años. El uso de US como una modalidad en pacientes con fracturas, sin embargo, ha sido mínimo dentro de la comunidad de la Terapia Física debido a que previamente se pensaba que era contraindicado en el área de una fractura en consolidación. Sin embargo, evidencia reciente muestra que el US pulsado de baja intensidad (LIPUS) puede promover la consolidación de las fracturas. La FDA [Food and Drug Administration] autorizó el uso del LIPUS para la aceleración de la consolidación de fracturas frescas en octubre de 1994 y para el tratamiento de no-uniones establecidas en febrero de 2000. El dispositivo aprobado por la FDA y usado en las pruebas clínicas es el EXOGEN 2000+. [...]

El libro luego explica los mecanismos propuestos para la efectividad del LIPUS en estos escenarios y resume los resultados de algunos estudios realizados al respecto. No reproduciré esto aquí pero mencionaré los estudios citados:

Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al: Accelerated healing of distal radius fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 79A: 961-973, 1997.

Nolte PA, van der Krans A, Patka P, et al: Low-intensity pulsed ultrasound in the treatment of nonunions, J Trauma 51:693-703, 2001.

Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al: Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound, J Bone Joint Surg Am 76A(1):26-34, 1994.

Mayr E, Rudzki MM, Rudzki M, et al: Acceleration by pulsed, low-intensity ultrasound of scaphoid fracture healing, Handchir Mikrochir Plast Chir 32:115-122, 2000.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte II)

Anteriormente te había contado lo que Michelle H. Cameron dice sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra ed., 2009).

Hoy te quiero mencionar que en un segundo libro encontré más información que respalda lo antedicho. La información que comparto hoy contigo fue escrita por Stuart J. Warden, David B. Burr y Peter D. Brukner en el capítulo "Repetitive Stress Pathology: Bone" que aparece en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(editado por David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009). El texto que sigue tiene que ver con la aplicación de ultrasonido terapéutico en las fracturas por estrés repetitivo, pero utiliza como argumento la evidencia existente para la aplicación de ultrasonido en fracturas "tradicionales", por usar el mismo término que el texto emplea [página 699; el énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo]:

Durante la última década, el LIPUS [siglas en inglés para Low Intensity Pulsed UltraSound, es decir, UltraSonido Pulsado de Baja Intensidad] se ha desarrollado como una intervención aceptada para las lesiones óseas [...]. Resumiendo, durante la reparación de fracturas frescas en tres pruebas aleatorias controladas bien diseñadas, se mostró que LIPUS aceleró la tasa de reparación de fracturas tibiales, radiales y escafoideas frescas en un 30% a 38%. Cuando los resultados de las 158 fracturas investigadas fueron acumulados, un efecto tamaño promedio ponderado [en realidad no sé qué significa esto] fue calculado en 6.41. Esto se convierte en una diferencia promedio en el tiempo de consolidación de 64 días entre los grupos tratados por US [ultrasonido] activo e inactivo. Adicionalmente a sus efectos beneficiosos en fracturas frescas, se ha mostrado que el LIPUS facilita la consolidación en fracturas con retardo en la consolidación o con no-unión. Se ha encontrado que estimula la unión en 91% de las fracturas que demostraron retardo en la consolidación y en 86% de las fracturas que demostraron no-unión. Estas fracturas cubrieron un rango de sitios esqueléticos.

El efecto de LIPUS en las fracturas óseas tradicionales es de interés en el tratamiento de las fracturas por estrés debido a que se cree que estas últimas se curan en etapas comparables a aquellas de las fracturas tradicionales. Pruebas anteriores del efecto de LIPUS en la reparación de fracturas han demostrado eficacia para la curación de fracturas pequeñas no desplazadas. Esto sugiere que LIPUS puede tener efectos beneficiosos en la reparación de fracturas por estrés, una hipótesis que tiene respaldo variable en reportes de caso preliminares y en una prueba clínica.

Encontré más información en un tercer libro; mencionaré eso en otra oportunidad.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte I)

Hoy en clase estábamos revisando una pregunta de una prueba y yo levanté la mano para mencionar que (en el contexto de la pregunta) el ultrasonido se puede emplear para acelerar la consolidación de las fracturas. Varios compañeros respondieron que han escuchado justamente lo contrario, que el ultrasonido no se debe aplicar sobre el sitio de una fractura. En esta entrada quiero indicarte en qué me basé para decir lo que dije.

Otra vez cito lo que Michelle H. Cameron dice en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008). En la página 186 se puede encontrar lo siguiente (el énfasis en ciertas partes lo puse yo):

Los textos tempranos [es decir, antiguos] recomendaban que el ultrasonido no sea aplicado sobre fracturas que no se hayan curado. Esta recomendación probablemente se daba porque aplicar ultrasonido continuo en dosis altas sobre una fractura no consolidada causa dolor. Sin embargo, numerosos estudios a lo largo de los últimos 25 años o más han demostrado que el ultrasonido en dosis bajas puede reducir el tiempo de consolidación de la fractura en animales y humanos. Por tanto, el uso de ultrasonido en dosis bajas para acelerar la consolidación de las fracturas ahora es recomendado.

Unas páginas antes (página 181), en la introducción de la sección "Aplicaciones Clínicas del Ultrasonido", Cameron dice lo siguiente en cuanto a los diferentes efectos clínicos del ultrasonido que el libro expone:

Los vacíos en las investigaciones actuales no le permiten a uno concluir con certeza que el ultrasonido puede producir consistentemente los efectos clínicos descritos. [...] Una excepción es el ultrasonido pulsado de baja intensidad para la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, para el cual existe evidencia fuerte y de alta calidad de que el ultrasonido puede promover la consolidación de las fracturas.

Sí, leíste bien: desde hace 25 años o más se ha constatado que el ultrasonido en dosis bajas es útil para acelerar la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, y que este uso del ultrasonido es el único que está respaldado fuertemente por evidencia (claro está que, como siempre, hay contraindicaciones y precauciones que se debe tener en cuenta).

Mi pregunta de siempre es, ¿por qué en clases y en la práctica diaria se sigue difundiendo información que es, a estas alturas de la vida, desactualizada e incorrecta?

Ya lo he dicho antes (aquí, allá, acullá y recontra-acullá), pero aquí va una vez más: ¡Los estudiantes y profesionales no podemos seguir acogiendo, y peor aún propagando, lo que nos dicen sin verificarlo primero!