El (inesperado) estado actual de la terapia física

Cuando me propuse empezar a estudiar terapia física --mi segunda carrera profesional--, yo tenía una noción de la terapia física que hoy, cuatro años más tarde y después de horas y horas de lectura, observación y reflexión, entiendo que era errónea*: yo pensaba que la terapia física era una profesión cuyas intervenciones, en su mayor parte, tendrían respaldo en las ciencias básicas y en la investigación científica y clínica, y en la cual la toma de decisiones sobre aspectos que tienen que ver con la salud de los pacientes --un asunto que consideraba, y aún considero, un tema muy, muy serio-- se podría efectuar con un buen grado de certeza y confianza.

Encontré un texto que coincide de forma exacta con la conclusión a la que yo he llegado transcurridos estos cuatro años, la cual es diametralmente opuesta a mi idea original. Este texto, expresado en forma concisa y autoritaria, fue escrito por Ann F. VanSant y pertenece al libro Therapeutic Exercise in Developmental Disabilities(Barbara Connelly, Patricia Montgomery; 3ra. ed., 2005). El texto original se puede encontrar en Google Books, en la página 1 del libro (el énfasis en negrita es mío):

En el mejor de los mundos, investigación suficiente guiaría el proceso de toma de decisiones y permitiría la práctica basada en la evidencia a lo largo de un rango más amplio de limitaciones funcionales y deficiencias de lo que es posible hoy. Cuando existe evidencia de la confiabilidad, validez, sensibilidad y especificidad de las pruebas y exámenes clínicos, aquellas con credenciales fuertes son las herramientas a escoger; y, cuando hay evidencia de la eficacia de un tratamiento, esa evidencia debe guiar nuestra práctica. Sin embargo, el estado actual de la ciencia clínica es tal que la eficacia de muchas pruebas e intervenciones aún está siendo examinada y continuará siendo examinada durante el curso de nuestra práctica profesional. A medida que las ciencias fundamentales provean mayor entendimiento, nuestros procedimientos clínicos serán refinados y validados. Tenemos una historia profesional de usar teorías en nuestra práctica clínica con poca evidencia que soporte su utilidad. Ahora hemos llegado un punto de inflexión en la práctica profesional al reconocer la necesidad de dirigirnos hacia una práctica basada en la evidencia y al alentar la investigación en torno a la efectividad de los tratamientos. Aún así, mucho de lo que hacemos actualmente todavía no ha sido investigado y continuamos dependiendo de modelos teóricos para la toma de decisiones. Debemos continuar evaluando nuestras intervenciones. [...]

En este punto de mis estudios estoy muy interesado en los aspectos profesionales y éticos de la terapia física y del cuidado de la salud en general. Que mi conclusión haya recibido confirmación de parte de este texto me sirve para situarme en esta profesión y saber qué esperar en el futuro y cómo conducirme, ahora que me falta relativamente poco tiempo para graduarme. Pienso que los estudiantes que recién están empezando sus estudios de terapia física también podrían estar interesados en saber en qué punto inician su travesía en esta profesión.

(* Ahora también comprendo que lo mismo que manifiesto hoy se podría decir de la medicina en general, tanto de aquella "ortodoxa" o "convencional" como de aquella que es llamada "complementaria", "alternativa", "holística" o "integral".)

Evidencia y Tradición: Los libros son útiles (Parte IV)

Nota: Esta es la quinta entrada de la serie Evidencia y Tradición. Por favor consulta las entradas anteriores (incluyendo la Introducción) para que te enteres del contexto y de lo ya dicho.

En una entrada anterior de esta serie manifesté mi opinión de que la ciencia es difícil. La adopción de la práctica basada en la evidencia (PBE), como he dicho anteriormente, requiere de conocimientos y destrezas que muchos, en la actualidad, no poseen o no cultivan, y por lo tanto propuse que en estas circunstancias se podría simplemente ver a la evidencia como información, no como algo que implica modificar sustancialmente la forma en la que uno ejerce su profesión.

Relacionado con esto último, muchos libros modernos son un buen ejemplo de que se puede utilizar la evidencia como información. Cientos de libros publicados en los últimos años se han empeñado en recopilar la evidencia disponible sobre temas específicos. Estos libros por lo general están identificados como "X basada en la evidencia" o "X: un enfoque basado en la evidencia"; esa caracterización por lo general es mencionada explícitamente en el título del libro, o menos prominentemente en su contraportada, prólogo o prefacio. En esta clase de libros, los autores han hecho una buena parte del trabajo que de otra manera el profesional por sí mismo tendría que hacer: han realizado una búsqueda exhaustiva en la literatura científica, han valorado lo que han encontrado, han llegado a conclusiones y --en muchos casos-- suministran recomendaciones concretas sobre qué, o qué no, hacer.

Aunque es cierto que para el momento que los libros llegan a las manos de los lectores la información contenida puede tener 2, 3, 4 o 5 años años de antigüedad, si comparamos eso con los 15 o 20 años que hay de brecha entre la evidencia y la práctica*, ese lapso de relativamente pocos años sin duda se torna ventajoso.

(* He encontrado alusiones a esta brecha ["evidence gap"] en muchos lugares, pero no sé exactamente dónde se originó. Un ejemplo es esta carta al editor publicada en la revista Physical Therapy [PTJournal]).

Evidencia y Tradición: La evidencia como información (Parte III)

Nota: Esta es la cuarta entrada de la serie Evidencia y Tradición. Por favor consulta las entradas anteriores (incluyendo la Introducción) para que te enteres del contexto y de lo ya dicho.

Ya he manifestado en este blog que he constatado personalmente que en la terapia física de mi país el conocimiento se pasa de boca en boca (y de mano en mano). Yo me pregunto: con un conocimiento transmitido de persona a persona, ¿hay alguna oportunidad de enterarse constantemente de qué están haciendo los profesionales en lugares diferentes a donde uno se desenvuelve, o en otra parte del mundo? ¿De qué han intentado, de qué ha funcionado y qué no? ¿De qué han descubierto, qué proponen o qué recomiendan? ¿Qué oportunidad hay de aprender cosas nuevas, de modificar o abandonar lo que uno hace, de diferenciarse de sus colegas, de hacer más variado e interesante su trabajo, de mejorar continuamente el servicio que uno da a sus pacientes?

En mi opinión, quien busca la evidencia es alguien que quiere contar con respaldo para lo que hace actualmente, pero que también está interesado en encontrar alternativas a lo que ha acostumbrado hacer y que está dispuesto a modificar su forma de trabajar. Por otro lado, quien cierra los ojos ante la evidencia es alguien que no quiere desprenderse por ningún motivo de lo que sabe o hace, que no está interesado en aprovechar el conocimiento de otros (incluso aquellos en lugares remotos), y que prefiere vivir enfrascado en su mundo.

La evidencia, para mí, es información que puedo integrar en mi práctica, con el objetivo de mejorar el servicio que doy a mis pacientes. Si la evidencia contradice lo que yo he visto con mis propios ojos, entonces probablemente yo deba contemplar con mayor detenimiento lo que hago y cómo lo hago. Si la evidencia sugiere una alternativa, entonces probablemente me convenga empezar a explorarla. Si la evidencia no me aporta nada, no he perdido nada más que algo de tiempo.

Si uno, por cualquier motivo, no está inclinado a cambiar completamente su forma de trabajar para adoptar la práctica basada en la evidencia (que va más allá de la simple búsqueda de la evidencia), al menos puede utilizar la evidencia como información de lo que otros profesionales han encontrado sobre un tema específico. No se me ocurre cómo esto pueda ser perjudicial.

Evidencia y Tradición: La ciencia es difícil (Parte II)

Nota: Esta es la tercera entrada de la serie Evidencia y Tradición. Por favor consulta las entradas anteriores (incluyendo la Introducción) para que te enteres del contexto y de lo ya dicho.

La definición de la práctica basada en la evidencia (PBE) que se encuentra en cualquier recurso dedicado el tema enfatiza que uno de sus componentes nucleares es el criterio del profesional. La PBE no consiste en aplicar ciegamente lo que un "pedazo de papel" diga: de hecho, encontrar revisiones sistemáticas o estudios individuales en torno a una pregunta clínica es apenas el primer paso; evaluarlos para conocer su validez, importancia y aplicabilidad es un imprescindible segundo paso (que tampoco es el último).

En conversaciones con compañeros, profesores y tutores, y también en diversas ocasiones en este blog, he manifestado mi opinión de que la formación científica de los terapeutas físicos es deficiente. Resulta que para evaluar la evidencia, aparte de un conocimiento sobre el cuerpo humano y lo que lo afecta, es necesario que uno maneje confortablemente varios conceptos relacionados con la investigación, la epidemiología y la estadística. De igual forma, el acceso a las bases de datos requiere destrezas relacionadas con la utilización de computadoras y de Internet para la consulta de información en bases de datos.

Los programas de estudio modernos en las universidades incluyen materias que cubren todos esos temas; incluso hay materias dedicadas específicamente a la PBE. Aún así, esas materias aún son vistas como "relleno" por muchos estudiantes (y algunos profesores) y no son realmente aprovechadas. Simultáneamente, hay que tener en cuenta que la formación de los clínicos que actualmente ejercen la profesión no incluía esas materias, y que muchos de ellos no están familiarizados con el uso de las computadoras. Es decir, la PBE requiere conocimiento y destrezas que muchos simplemente no poseen o no cultivan.

La ciencia es un emprendimiento difícil: Que las conclusiones de una gran proporción de las revisiones sistemáticas, como dije anteriormente, mencionen que "son necesarios estudios mejor diseñados y conducidos" demuestra que incluso quienes sí están inclinados a "hacer ciencia" se topan con dificultades y limitaciones, y que cometen errores. Encontrar y evaluar literatura científica que proporcione recomendaciones concretas en el campo de la terapia física requiere, adicionalmente, una buena cantidad de tiempo y esfuerzo. No sorprende, por tanto, que los que trabajan en la terapia física se resistan a la PBE y aún prefieran una práctica sustentada en la tradición, que conlleva muchas menos complicaciones.

Yo me pregunto, ¿conviene empeñarnos en instaurar la práctica basada en la evidencia si aún tenemos que trabajar mucho en cimentar y construir nuestra mentalidad científica y el empleo de las herramientas informáticas? ¿No deberíamos, mejor, empezar por eso?

Evidencia y Tradición: "No hay evidencia suficiente..." (Parte I)

Nota: Esta es la primera entrada de la serie Evidencia y Tradición. El contexto se puede encontrar en la Introducción.

Antes de iniciar este semestre, yo había leído acerca de la práctica basada en la evidencia, pero lo había hecho exclusivamente en libros; yo no había leído directamente, por iniciativa propia, ninguna revisión sistemática o estudio individual. Sin embargo, desde ese momento me llamaron la atención las conclusiones a las que llegaban una gran parte de revisiones sistemáticas referidas por los libros. Generalmente se leía algo así:

De los X estudios encontrados durante la búsqueda de la literatura, X/10 cumplieron con los criterios de inclusión, y de ellos, finalmente Y fueron considerados... Los estudios considerados no permiten concluir que hay evidencia de que la terapia produzca algún beneficio (o daño)... No se pueden emitir recomendaciones basadas en los resultados de la revisión... Son necesarios estudios de mejor calidad...

O bien algo así, en referencia a estudios individuales realizados sobre una terapia determinada:

Se encontraron X estudios que muestran efectos positivos estadísticamente significativos de la terapia A en comparación con la terapia B, Y estudios que no muestran una diferencia, y Z estudios que no muestran efecto alguno de las terapias A o B (donde X, Y y Z son números próximos entre sí).

Durante el semestre he encontrado más referencias de revisiones sistemáticas y estudios individuales en libros, y también he tenido en mis manos algunas revisiones sistemáticas. En este último caso, el patrón mencionado anteriormente también se manifiestó en la mayoría de los casos.

En la primera revisión sistemática que leí de principio a fin, la cual escogí aleatoriamente y luego analicé como ejercicio para una materia, los autores indicaban que habían encontrado casi 700 (setecientos) estudios y finalmente solo uno (sí, uno) fue utilizado en la revisión. Los autores no pudieron concluir nada de ese único estudio analizado, y recomendaban (como era de esperar) que son necesarios más estudios, mejor diseñados y conducidos. Debo reconocer, naturalmente, que probablemente se trate de una casualidad y que éste sea un caso extremo. Sin embargo, en este momento puedo recordar muy pocas revisiones que hayan otorgado conclusiones certeras en la campo de la terapia física, y apenas un estudio individual que mostraba efectos beneficiosos que fueran estadísticamente significativos.

¿Cuánto tiempo debo emplear en la búsqueda para encontrar una revisión sistemática que pueda darme recomendaciones concretas y utilizables sobre qué hacer o qué no hacer en la práctica de la terapia física? ¿Es una cuestión de suerte? Si es así, parece que me hace falta algo de fortuna.

Evidencia y Tradición: Introducción

La evidencia y la práctica basada en la evidencia han sido temas importantes durante el semestre que acaba de concluir. En este semestre, prácticamente todos los días ha habido algún tipo de alusión a "La Evidencia": en clases, en las prácticas, en las conversaciones con los compañeros, profesores y tutores, e incluso cuando se bromea con ellos. Entiendo también que en la facultad ha habido algún tipo de discusión entre los profesores en torno a este asunto.

Yo sabía, por lo que había leído en los libros, que en algunos países desde hace muchos años (deben ser alrededor de dos décadas) ha habido una discusión acalorada entre dos grupos de profesionales de la salud: por un lado, quienes sostienen que el trabajo en este campo debería sustentarse siempre en la evidencia disponible y, por otro, quienes rechazan esa opinión, manteniendo que la experiencia y el criterio del profesional son suficientes. Según entiendo, en la profesión de la terapia física de nuestro país recién hace pocos años se empezó a hablar sobre la práctica basada en la evidencia, y este es ahora un concepto que se topa cotidianamente en los ámbitos profesional y académico.

Yo pienso que la evidencia representa algo diferente para cada persona: la evidencia puede ser, según sea el caso, una fuente de información, una oportunidad de innovación, una responsabilidad profesional ineludible, un fastidio, un adefesio, una moda pasajera, un misterio, una amenaza. Después de estos pocos meses de hablar y discutir sobre esto, yo comprendo cada una de esas posturas; como estudiante, lo mejor que puedo hacer es considerar todas ellas, ponderarlas y formar mi propio criterio.

En esta serie de entradas, presentaré mi opinión, como estudiante, sobre esta discusión: evidencia frente a tradición. Presentaré algunos argumentos, que podrán ser tanto favorables como desfavorables para cada una de ellas. Me encantaría tener tu opinión sobre esto; espera la primera entrada de la serie en un momento.

Video sobre el método científico

En la primera parte de la serie en la que cito lo que Michelle Cameron expone sobre la práctica basada en la evidencia (PBE) en su libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron, Linda Monroe; 2007), dupliqué un texto de la autora que decía que "la PBE está basada en la aplicación del método científico a la práctica clínica".

Hace algún tiempo vi un video en Youtube titulado The Scientific Method Made Easy y en él, con las constantes menciones de la importancia de la evidencia para la ciencia, entendí mejor lo que Cameron nos decía sobre el método científico y la PBE.

El video dura 10 minutos, pero es extremadamente claro, revelador y contundente. Habla de los "diez mandamientos" de la ciencia, de las fases del procedimiento científico (problema, hipótesis, predicción, experimentación, etc.), de cómo la nueva evidencia puede modificar la ciencia, de algunas ideas erróneas que se tienen sobre la ciencia, entre otras cosas, asociando estas nociones a ejemplos comprensibles relacionados con otras ramas del quehacer humano.

Te recomiendo fuertemente que veas este video.

Los agentes físicos "vienen bien en todo"

En una de las primeras entradas de este blog compartí contigo la opinión de un autor sobre el empleo cotidiano de los agentes físicos, manifestando que yo compartía esa apreciación. En varias entradas posteriores te he proporcionado información que he encontrado en los libros que no coincide con lo que se hace en la práctica cotidiana (la etiqueta "agentes físicos" te lleva a esas entradas).

Hace unos meses asistí a una presentación sobre un agente físico X que está de moda en nuestro medio. La exposición fue realizada por un médico fisiatra y, ya que una gran proporción de la información fue la misma que he escuchado en otras presentaciones acerca de ese agente físico (¿todo el mundo consulta las mismas fuentes?), la parte que realmente me llamó la atención fue que el expositor dijera que el agente físico X "viene bien en cualquier problema músculo-esquelético que uno se pueda imaginar".

¡Caramba! ¿En serio? ¿Viene bien en cualquier problema?

Quisiera saber, ¿cómo llegó el expositor a esa conclusión? ¿Acaso se han hecho estudios (apropiadamente diseñados y conducidos) sobre la aplicación del agente físico X en todos los problemas músculo-esqueléticos y aquellos han reportado siempre resultados favorables? Asumiendo por un momento que ese fuera el caso, ¿en realidad se puede decir que en la práctica clínica se utilizan los agentes físicos en la misma forma en la que fueron empleados en los estudios que reportaron --hipotéticamente-- efectos beneficiosos?

Para poder asegurar que el agente físico X ha producido resultados positivos en la condición de salud de un paciente, ¿acaso en la práctica diaria se lleva un registro de su aplicación que permita emplearlo consistentemente y progresivamente de una sesión de tratamiento a otra? ¿Acaso se anotan meticulosamente datos como el estado del paciente antes de la aplicación, los parámetros de aplicación del agente físico (intensidad, localización, tiempo, etc.) y el estado del paciente inmediatamente y cierto tiempo después de cada sesión?

Si en la experiencia del expositor el agente físico X ha dado siempre resultados positivos, ¿en verdad se puede atribuir el resultado beneficioso al agente físico X? ¿No será que otras intervenciones (reposo, ejercicio, masaje, otros agentes físicos, drogas, etc.) que se emplean concurrentemente son las que han producido esos efectos positivos? ¿No será que la mejoría se debe a la evolución natural del problema, a un cambio en los hábitos del paciente, a otros "remedios" que emplee el paciente sin nuestro conocimiento o a una combinación del agente físico X con todo esto?

Según lo que he podido constatar, los agentes físicos son usados prácticamente con todos los pacientes que acuden a un centro de rehabilitación con problemas músculo-esqueléticos, por lo que pienso que es lamentable, y tremendamente preocupante a la vez, que no se los esté empleando correctamente. Me asombra el hecho de que en los centros de rehabilitación a los que he asistido se empleen los agentes físicos X, Y y Z monótona e idénticamente en "cualquier" problema que se presente porque "vienen bien", a la vez que los libros (aclarando, como siempre, aquellos que son modernos y confiables) recomiendan su empleo únicamente en casos muy específicos.

Entiendo que el paciente puede tener la sensación de ser bien atendido si le "conectan" todo tipo de aparatos "de alta tecnología" que producen una variedad de sensaciones, sonidos y luces brillantes, y que están llenos de botones, perillas y pantallas digitales (entiendo también que estos aparatos son una importante herramienta de marketing). Sin importar quien pague por esas intervenciones --el paciente, una aseguradora o el Estado--, y a mí me mata que no tengamos ni la más pequeña certeza de que los agentes físicos X, Y o Z en la forma en la que son empleados cotidianamente verdaderamente estén produciendo algún beneficio en nuestros pacientes.

He visto que en la práctica cotidiana los agentes físicos no son empleados como recomiendan los libros, los manuales instructivos de los aparatos o los estudios que efectivamente reportan efectos positivos. Al contrario, se emplean los mismos agentes físicos en todos los casos, en el mismo orden, con los mismos parámetros (o, peor aún, con parámetros aleatorios), se combinan agentes físicos cuyos efectos se anulan entre sí (debido a que se desconoce la física), etc.

En lo que se refiere al empleo cotidiano de los agentes físicos, la situación es grave... gravísima. Yo diría que desconectemos estos aparatos, de los pacientes y de los tomacorrientes, hasta que nos informemos adecuadamente sobre cuándo y cómo usarlos.

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte III)

Continúo con la exposición que Michelle H. Cameron hace sobre la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) en su libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron, Linda Monroe; 2007). Acá están la primera y la segunda partes. Para esta tercera parte, menciono lo que el libro dice en las páginas 10 y 11 (en énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo):

Tradicionalmente, un número de enfoques basados en el pensamiento lógico y racional y en la experiencia del clínico han sido usados para dirigir la práctica clínica y para tomar decisiones clínicas. Un ejemplo es la "práctica basada en la experiencia". Si la mayoría de los pacientes de un clínico que han tenido dolor lumbar y músculos abdominales débiles tuvieron menos dolor unas semanas después de haber sido instruidos en ejercicios de fortalecimiento abdominal, entonces el clínico continuará aplicando este enfoque. A pesar de que este enfoque es atractivo, es limitado. Las metas y expectativas del paciente no son evaluadas, y la historia natural de la patología no es distinguida del efecto de las intervenciones. ¿Sabemos si los pacientes se mejoran debido a los ejercicios o simplemente porque la mayoría de casos de dolor lumbar se resuelven espontáneamente con el tiempo? Este enfoque tampoco distingue entre la suerte y el resultado probable; por ejemplo, ¿acaso estos pocos pacientes casualmente respondieron bien a esta intervención cuando otros no lo hubieran hecho?

Otro enfoque tradicional de práctica clínica en la medicina y en la rehabilitación puede ser llamada "práctica basada en la eminencia". Según este enfoque, si una persona famosa, respetada o renombrada lo dijo, entonces es la verdad. Por ejemplo, si un instructor reconocido en un curso el último fin de semana recomendó ejercicios de fortalecimiento de los abdominales en las personas con dolor lumbar, entonces eso es lo que se debe hacer. La práctica basada en la eminencia también puede ser reforzada por las publicaciones. Si una recomendación es escrita por una autoridad en la rama y aparece impresa en muchas fuentes, entonces debe ser cierto. Este uso de la opinión de los expertos es común en la práctica clínica porque la evidencia frecuentemente está faltando.

Otras alternativas a la PBE, incluyendo la "práctica basada en la vehemencia" (cuán fieramente una perspectiva es soportada), la "práctica basada en la eloquencia" (cuán elocuentemente una perspectiva es presentada) y la "práctica basada en el nerviosismo" (el nivel de ansiedad del profesional), también han sido descritas.

En esta última parte Cameron se refiere al gracioso artículo Seven alternatives to evidence-based practice, escrito por David Isaacs y Dominic Fitzgerald, y publicado en el British Medical Journal (BMJ) en 1999. Según este artículo, las alternativas son:

Base para las decisiones clínicas --- Marcador --- Instrumento de medida --- Unidad de medida:

• Evidencia --- Pruebas clínicas aleatorias --- Meta-análisis --- Cociente de probabilidad
• Eminencia --- Radiancia del cabello cano --- Luminómetro --- Densidad óptica
• Vehemencia --- Nivel de estridencia --- Audiómetro --- Decibeles
• Eloquencia (o elegancia) --- Fluidez de la lengua --- Teflómetro [?] --- Adhesin score [?]
• Providencia --- Nivel de fervor religioso --- Sextante para medir el ángulo de genuflexión --- Unidades internacionales de piedad
• Falta de fe --- Nivel de oscuridad --- Nihilómetro --- Suspiros
  
• Nerviosismo --- Nivel de fobia a los litigios --- Toda prueba concebible --- Saldo en el banco
• Confianza (aplicable solo a los cirujanos) --- Exposición al riesgo --- Prueba del sudor --- Ausencia de sudor
  

¿Qué enfoque usas tú? :)

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte II)

En la primera parte, compartí contigo la definición y la descripción que Michelle H. Cameron da de la práctica basada en la evidencia (PBE) en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle H. Cameron, Linda G. Monroe; 2007).

Algunas personas piensan que la práctica basada en la evidencia consiste en la aplicación indiscriminada de protocolos, sin considerar el caso individual de cada paciente. Hoy quiero mencionar lo que Cameron nos dice al respecto (página 12):

La PBE [práctica basada en la evidencia] ha sido descrita como que tuviera un enfoque de "libro de recetas" que no requiere juicio clínico alguno. Algunos sugieren que si se aplica la PBE, las decisiones clínicas serán tomadas por computadoras y personas de negocios [por ejemplo, los seguros de salud], en lugar de ser tomadas por clínicos [profesionales de la salud como los terapeutas físicos]. Sin embargo, debido a que la PBE requiere que los clínicos evalúen evidencia externa y que integren la mejor evidencia externa con su propio expertise clínico y con los valores y las preferencias de cada paciente, este desenlace no es un resultado lógico de la PBE.

La singularidad del problema de cada paciente también es propuesta como una razón por la cual la PBE no debería ser aplicada. Debido a que los pacientes pueden responder de una forma diferente a una intervención según la naturaleza y el estadio de su patología, su trasfondo y metas sociales y psicológicas, y la destreza del clínico, la evidencia basada en otros individuos no es útil. Esta crítica no toma en cuenta que la PBE no es únicamente la aplicación de evidencia clínica externa, sino que es usada para informar y no reemplazar el expertise clínico individual. El expertise clínico del individuo decide cuál evidencia externa disponible, si alguna existe, es aplicable a un paciente particular y cómo esa evidencia puede y debería ser integrada con las consideraciones específicas del paciente para formular, junto al paciente, la mejor decisión clínica.

Más extractos de la exposición de Michelle Cameron sobre la PBE en el futuro.

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte I)

Ya te he dado mi opinión acerca de si la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) alguna vez llegará a estar de moda en Ecuador. Ahora pienso que talvez debería haber empezado suministrando una descripción de lo que la PBE es, principalmente porque he conversado con algunas personas (compañeros, profesores y profesionales de la Terapia Física) en este último tiempo y parecería que muchas de ellas están confundidas por este asunto.

La mejor introducción al tema de la PBE que yo haya visto --breve, clara, convincente y balanceada-- se encuentra en las primeras tres páginas de uno de los capítulos introductorios del libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention,editado por Michelle H. Cameron y Linda G. Monroe en el año 2007.

Yo había planeado darte un resumen de lo que Michelle H. Cameron dice sobre la PBE en esas tres páginas, pero al sentarme a redactar esta entrada caí en la cuenta de que sería muy difícil preservar las cualidades de la exposición de la autora si me empeñaba en reformularla. Por ese motivo, me limitaré a citar lo que la autora dice, mencionándote, a lo largo de los próximos días, algunos fragmentos que me llamaron la atención de su exposición; hoy te presento la definición de la práctica basada en la evidencia que el libro presenta (página 10; el énfasis en negrita lo puse yo):

La práctica basada en la evidencia (PBE) es definida por [el Dr. David] Sackett, el proponente de este término, como "el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales." La PBE está basada en la aplicación del método científico a la práctica clínica. La PBE requiere que las decisiones en la práctica clínica sean guiadas por los mejores datos de investigación clínica disponibles, actuales y relevantes, en conjunción con la experiencia del profesional, a la vez que se toma en cuenta lo que se conoce sobre la patofisiología de la condición del paciente, los valores y preferencias del paciente individual y lo que esté disponible en el entorno de práctica clínica.

La meta de la PBE es identificar y proveer el mejor cuidado posible al paciente. El mejor cuidado es el cuidado con la mayor probabilidad de producir los mejores resultados para el paciente. A pesar de que esto pueda parecer una meta simple e implícita de todos los cuidados que se dan a un paciente, en realidad es complejo, puede ser difícil de conseguir y requiere la integración de información de múltiples fuentes. [...]

En contraste con métodos previos [Cameron menciona como ejemplos la "práctica basada en la experiencia" y la "práctica basada en la eminencia", entre otros], la PBE usa la mejor evidencia en conjunción con el expertise clínico y los valores del paciente para tomar decisiones clínicas. Las decisiones se pueden tomar en relación con el examen, el diagnóstico y el pronóstico, al igual que con las intervenciones de prevención y tratamiento. [...] A pesar de que la PBE todavía está en su infancia en la cultura de los profesionales de la rehabilitación, su aplicación puede guiar a los profesionales hacia la práctica clínica más eficiente, efectiva, consistente y de alta calidad.

La PBE es considerada menos sesgada que sus alternativas y se sobrepone a las diferencias en las opiniones de los expertos para [por otro lado] producir las recomendaciones que tengan la mayor probabilidad de ser efectivas. Cuando no se usa evidencia, la práctica combina las mejores adivinanzas lógicas que uno puede hacer a partir de lo es conocido y la limitada experiencia que uno tiene. [...]

La nueva evidencia puede y debería conducir a cambios en la práctica clínica a medida que la nueva evidencia esté disponible. No evaluar e integrar la evidencia actual probablemente resultará en el deterioro del rendimiento profesional y resultados menos que óptimos para los pacientes. [...]

Eso es todo por hoy. En los días que vienen te seguiré dando más fragmentos seleccionados de la exposición de Michelle H. Cameron sobre la PBE, incluyendo algunas clarificaciones de las confusiones y creencias incorrectas que la gente tiene acerca de ella. Te recomiendo que te consigas el libro enteroapenas puedas; está muy bueno en verdad.

La Práctica Basada en la Evidencia, ¿pegará en Ecuador?

Sobre la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) yo no conozco mucho, más allá de entender las definiciones que he encontrado en libros. Sé que es una tendencia moderna en muchos países, particularmente en los Estados Unidos de Norteamérica y en los países europeos, y que en Latinoamérica también se está empezado a hablar sobre ella.

Sé que ejercer una práctica profesional basada en la evidencia implica un esfuerzo grande: el profesional debe estar dispuesto, en todo momento, a abandonar los tratamientos que acostumbra dar siempre que la evidencia científica sugiera que existen tratamientos mejores.

Esto quiere decir que el profesional debe actualizarse continuamente, incluso durante su práctica diaria a medida que llegan los pacientes a la consulta. Según entiendo, si un paciente llega con un problema X, la PBE indica que el profesional debe recurrir a la base de datos de evidencia científica e informarse sobre cuál es el mejor tratamiento para X. Podría parecer exagerado, pero esto significa que si hoy la base de datos me sugiere que aplique el tratamiento Y para un esguince de tobillo, debo estar dispuesto a no utilizar Y con el próximo paciente que tenga el mismo problema si la base de datos me dice en ese momento que un tratamiento mejor es el tratamiento Z.

En uno de los últimos semestres de nuestra carrera, una materia está dedicada a cubrir la PBE. Como esto de la PBE me pareció importante cuando me enteré acerca de ella, yo quería saber por qué se esperaba hasta el final de la carrera para presentar este concepto a los estudiantes. Acudí a un profesor para que me diera su opinión sobre la PBE.

Entre otras cosas (que probablemente yo te presente en el futuro), el profesor me explicaba que no pensaba que la PBE pueda funcionar en Ecuador a escala general, más allá de esfuerzos individuales de estudiantes y profesionales. El profesor sostenía que la PBE requiere un respaldo bibliográfico y un acceso a la información que hasta hoy no existe en Ecuador. Primordialmente, exige una disposición especial de parte de estudiantes y profesionales que en muchos casos tampoco existe.

Lo he constatado personalmente. En muchas clases empleamos libros que tienen 5, 10 o 20 años de antigüedad. Nuestra facultad se ha esforzado para conseguir libros más modernos, pero aún así los estudiantes no van a la biblioteca para hacer sus consultas, en parte porque es difícil encontrar los libros y en parte porque es mucho más fácil acudir a Google y utilizar lo primero que salga, sin importar de donde provenga. Y en clases y en las prácticas se confía demasiado en lo que se ve; otra vez, por no querer acudir a la biblioteca (por lo menos) para confirmar o negar que lo propuesto es lo mejor (según el conocimiento actual) que se puede hacer.

Considero que no existe la cultura del libro, y no veo que eso cambie en el futuro. Dudo también que la PBE, que requiere la cultura de la consulta cotidiana de la base de datos de información científica, pegue en un porcentaje significativo de estudiantes y profesionales. Ojalá me equivoque masivamente. Por lo pronto, debo mencionar que por primera vez me entero de que un profesor utiliza bases de datos de PBE, y también quiero decir que en los últimos días he visto a algunos estudiantes de medicina empleando esos mismos recursos, lo que me complace mucho.