Cuerpos desnudos

Durante las clases en la universidad, en ocasiones convenía que los estudiantes nos quitemos la ropa durante ejercicios como el examen físico, la observación de la postura o la práctica de alguna técnica. El recelo de todos nosotros para desnudarnos frente al resto de compañeros era palpable, particularmente en el caso de las mujeres. Yo tuve que mostrar mi humanidad en varias ocasiones* --en una de ellas no tenía puesto nada más que el calzoncillo frente a veinte personas, durante un lapso que, dadas las condiciones, me pareció bastante extendido--, y puedo atestiguar que se trata de una situación ciertamente incómoda.

En las prácticas en hospitales, en muchísimas ocasiones vi pacientes --varones y mujeres de todas las edades-- parcial o totalmente desnudos. Algunos de ellos estaban en una condición de salud delicada y no tenían la posibilidad de exteriorizar su aceptación o rechazo a ser observados por ojos extraños; otras personas, a pesar de estar conscientes (pero aún así en una posición vulnerable o de dependencia), tampoco se expresaban en uno u otro sentido, posiblemente porque asumían que los estudiantes y profesionales de la salud deben observar sus cuerpos como parte de su trabajo, y que lo hacen con seriedad y con el objetivo de brindarles una atención adecuada. En una ocasión una paciente solicitó explícitamente ser atendida por mis compañeras mujeres, y que los estudiantes varones nos alejáramos de ella, algo que era absolutamente comprensible. Igualmente, no fueron raras las ocasiones en las que un paciente desnudo estaba expuesto a la mirada de decenas de personas, entre profesionales (médicos, enfermeras, terapeutas), estudiantes, trabajadores sociales, familiares y compañeros de habitación (y hasta los visitantes de estos últimos).

Como expresé anteriormente, deberíamos preguntarnos si los deseos, las necesidades y las aspiraciones del paciente deberían guiar las intervenciones de terapia física y tener más peso que la conveniencia del profesional. En este sentido, si para realizar alguna intervención de terapia física es necesario exponer alguna parte del cuerpo de una persona, se debería solicitar explicítamente su autorización (claro, siempre que esté en la capacidad de responder), y asimismo efectuar todos los procedimientos necesarios, por laboriosos que sean, para mantener cubiertas aquellas regiones sobre las cuales no sea necesario trabajar.

He visto libros sobre masaje y terapias manuales que dedican capítulos enteros al tema de la exposición y cobertura del cuerpo del paciente según la intervención a realizar. Los procedimientos, que involucran sábanas, toallas, paños, almohadas y otros implementos para cubrir el cuerpo del paciente, al igual que formas específicas de instruirle que coloque o gire su cuerpo y técnicas para evitar el contacto con zonas consideradas delicadas (como el tejido mamario, en el caso de las mujeres), muchas veces no son tan inmediatamente obvios que el estudiante pueda idearlos espontáneamente al momento que le toque intervenir, incluso en el caso de un "simple" masaje. Por tal motivo, cómo respetar la intimidad y el pudor de los pacientes debe ser parte del conocimiento del profesional, y por tanto es un tema que debería enseñarse formalmente en los programas de estudio de terapia física, en lugar de dejar que sea un aspecto que el estudiante deba descubrir por cuenta propia, casualmente, a medida que gane experiencia.

(* Teníamos un compañero que era el modelo designado y que tuvo que ofrecer su cuerpo, "voluntariamente", la mayor parte de las ocasiones.)

Sobre las especialidades en terapia física y los límites de la competencia (Reflexiones en Octavo - Parte II)

Anteriormente he dicho que he caído en la cuenta de que la terapia física es un campo verdaderamente vasto. Ahora sé que el estudiante de terapia física tiene una diversidad de opciones cuando se gradúa de la universidad: puede trabajar con niños o con adultos, con deportistas, con mujeres embarazadas, o con adultos mayores, entre otros, en los ámbitos de la neurología, la ortopedia, la traumatología, la neumología, la cardiología, la ginecología, la urología, la gerontología y demás. Pero lo que yo no he dicho antes es que yo pienso que esta diversidad no significa que el terapeuta físico pueda hacer todas estas cosas al mismo tiempo.

También he dicho previamente que una cosa que me pareció curiosa al ingresar en el mundo de la terapia física fue encontrar profesionales que no tienen problema para saltar de la terapia neurológica a la terapia músculo-esquelética y luego a la terapia ginecológica, o cosas similares. También me llama la atención saber de terapeutas físicos que realizan intervenciones de terapia ocupacional, o de otros que dan recomendaciones sobre nutrición a sus pacientes deportistas. Esto parece ser particularmente común entre los profesionales de las primeras generaciones de terapia física, que son personas que vieron nacer a la profesión en el país y que ejercieron su actividad sin un ámbito definido de competencia.

La amplitud del campo de la terapia física implica que será muy difícil --probablemente imposible-- que alguien pueda conocer todo lo que existe en él, haciéndolo de una forma responsable y ética con el afán de dar el mejor servicio posible a la población. Los médicos estudian, por lo menos, el doble de tiempo que los terapeutas físicos y, por lo general, su ejercicio profesional se restringe a una sola especialidad, la cual obtuvieron mediante estudios formales. El terapeuta físico, con menos tiempo de educación formal en pregrado y en muchas ocasiones sin educación de posgrado, quiere hacerlo todo. Hace poco escuché a una profesional decir que no sabía quién "se inventó eso de las especialidades en terapia física", dando a entender que desde su perspectiva, un terapeuta físico debería poder hacer todo lo que se plantee. El refrán difiere, sin embargo: "El que mucho abarca, poco aprieta". Simultáneamente, quiero reiterar que tampoco estoy a favor de la "hiperespecialización" (reutilizando un término empleado por un profesor en una conversación que mantuvo conmigo hace unos días), que es algo que he expresado anteriormente en el contexto de la rehabilitación neurológica.

Que quede claro que yo no estoy diciendo que el terapeuta físico no debe estar informado sobre muchas cosas que influyen en la salud de una persona, para observar a la persona de una forma integral. Sin duda a todo terapeuta físico (yo diría, a todo profesional del sector de la salud) le sirve saber sobre nutrición, por ejemplo, pero en ocasiones la conveniencia de ser un profesional completo y versátil se toma muy a pecho y vemos a terapeutas físicos recomendando estrategias nutricionales y dietas a sus pacientes. También vemos a otros terapeutas físicos efectuando actividades que tienen que ver la cognición, la memoria o el lenguaje del paciente. Si esto ocurre, ¿dónde quedan el nutricionista de profesión, el terapeuta ocupacional, el terapeuta del lenguaje, el psicólogo? Si nos apropiamos de esos roles sin habernos formado específicamente para desempeñarlos, ¿cómo sabemos que estamos haciendo lo que hay que hacer en esos casos, o si, a pesar de las buenas intenciones que podamos tener, en realidad sólo estamos perjudicando al paciente, complicando o retardando su recuperación, o desperdiciando recursos y tiempo (del paciente y nuestros)? Como comúnmente se dice, y como yo quise decir en la serie sobre los estudiantes que atienden pacientes particulares, una cosa es que uno pueda hacer una cosa y otra es que uno deba hacerla.

Como explico, mi intención al decir todo esto no es afirmar que el terapeuta físico sea incapaz de saber muchas cosas, o que deba restringir su curiosidad por aprender o su creatividad para idear intervenciones. Al contrario, lo que quiero decir es que, en la terapia física, el espectro de opciones es tan amplio y el conocimiento tan extenso que llegamos a un punto en el que es necesario "delimitar el territorio", así como un país se divide en provincias (o estados) y ciudades para que pueda ser administrado de la mejor forma posible. En ese sentido, los límites son buenos: uno puede centrarse en algo y explorarlo a profundidad, en lugar de recorrerlo superficialmente, con la idea de prestar el mejor servicio que sea posible a todos sus pacientes.

Yo francamente pienso que parte de la maduración de la profesión de la terapia física consistirá en la demarcación clara de los límites de la competencia de cada terapeuta físico, tanto dentro de su profesión como en lo que les concierne a las profesiones aledañas.

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: ¡Es que la terapia física es fácil!

Nota: Lo que escribo hoy es la quinta parte de una serie de entradas que empieza con la introducción; por favor lee las entradas anteriores para que te ubiques en el contexto de esta discusión.

Desde que empecé esta serie, he conversado sobre este tema con unos cuantos profesores y ellos han coincidido conmigo al formular que un factor para que este fenómeno ocurra es el siguiente:

Los estudiantes se lanzan a atender pacientes particulares porque piensan que la terapia física es fácil.

Un profesor me decía que en la mentalidad de muchos terapeutas físicos, su trabajo es tan sencillo como el "1 + 1 = 2": Si el paciente presenta una molestia X, aplica el agente físico Y, y listo; no es necesario que pienses ni hagas nada más. Y no solo que piensan que el trabajo del terapeuta físico es fácil, sino que también piensan que es seguro e inofensivo: según ellos, difícilmente las intervenciones de terapia física podrán hacer algún daño en el paciente, así que pueden hacer lo que sea con confianza. Como he dicho anteriormente en otras entradas, esta mentalidad se ha arraigado también en los estudiantes, quienes confían desmesuradamente en lo que ven que otros hacen y lo duplican sin preguntarse si estará bien o mal: "No importa lo que se haga, lo importante es hacer algo" es el lema.

Si crees que la terapia física es fácil, es porque ignoras todas sus dimensiones. ¿Conoces realmente bien la física, la anatomía, la fisiología, la biomecánica, el comportamiento motor? ¿El desarrollo físico del ser humano? ¿La semiología, la patología? ¿La administración de pruebas ortopédicas y de pruebas estandarizadas de función, incluyendo su confiabilidad, especificidad, sensibilidad? ¿Todas las alternativas de intervención fisioterapéutica y las intervenciones médicas relacionadas? ¿Las mediciones de desenlaces (outcomes measurement)? ¿Los aspectos individuales, familiares y sociales de un paciente en condición de discapacidad? ¿La ley que rige el trabajo de los profesionales de la salud?

En definitiva, a todo estudiante, pero particularmente al estudiante que atiende pacientes independientemente, le pregunto:

¿HAS CAÍDO EN LA CUENTA DE QUE ESTÁS TRATANDO CON LA SALUD DE UNA PERSONA?

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: ¡Los pacientes hacen preguntas!

Nota: Lo que escribo hoy es la cuarta parte de una serie de entradas que empieza con la introducción; por favor lee las entradas anteriores para que te ubiques en el contexto de esta discusión.

Para muchos pacientes, el estudiante en prácticas será el "doctor" o la "doctorita" incluso si no es estudiante de medicina, si no viste mandil y si la apariencia de juventud que corresponde a su corta edad normalmente revelaría su condición de estudiante. Un clarísimo ejemplo de esto es el hecho de que desde los primeros semestres de la carrera, ¡mis compañeritas de 19 o 20 años ya eran llamadas "doctoritas" por los pacientes! Eso parece indicar que los pacientes están inclinados a confiar en uno y a creer que uno sabe lo que dice, cosa que, naturalmente, no siempre es cierta, particularmente en el caso de los estudiantes.

Recuerdo un caso particular que presencié en un centro de rehabilitación durante mis prácticas. Como yo me enteraría después, un paciente había sido sometido a una reparación quirúrgica del ligamento cruzado anterior de una de sus rodillas hacía varias semanas y estaba completando su programa de rehabilitación. Un estudiante estaba atendido al paciente, sin supervisión de su tutor. Ansioso por regresar a su deporte favorito, el paciente quería saber cuándo podía empezar a ejercitarse nuevamente para introducirse paulatinamente en su actividad preferida. El diálogo que surgió entonces entre el paciente y el estudiante fue más o menos así:

Paciente: Ya quiero empezar a trotar, ¿será que ya puedo hacerlo?
Estudiante: Pues sí, siempre que sea un trote suave...

Yo no conocía al paciente (ya que ese era apenas uno de mis primeros días en el centro de práctica) y no estaba al tanto de su lesión, de la reparación que había sido efectuada, ni de su proceso de rehabilitación, así que en realidad yo no hubiera podido decirle nada al paciente si él me hubiera preguntado a mí en lugar de hacerlo al otro estudiante. Sin embargo, sí me llamó la atención que un estudiante se tomara la atribución de recomendar algo al paciente sin consultarlo primero con el profesional que estaba encargado de él. Para la buena fortuna del paciente --como se verá--, dos minutos más tarde se asomó el médico que le había operado. El diálogo entre el paciente y el médico fue aproximadamente así:

Médico: Hola, Juanito. Veo que ya está avanzando con su rehabilitación...
Paciente: ¡Sí, doctor! Ya estoy mucho mejor. ¿Será que ya puedo empezar a trotar?
Médico: ¡Ni se le ocurra! La reparación de su ligamento está pasando por las semanas más críticas y podría lesionarse nuevamente si hace alguna actividad deportiva; hay que esperar unas semanas más.

¡Caramba! Si no se asomaba el médico y el paciente materializaba su intención de empezar a trotar, confiando en lo que le dijo el estudiante, en lugar de ver al paciente terminando su rehabilitación unos días después --como se anticipaba--, lo hubiéramos visto reiniciándola poco tiempo más tarde.

Los pacientes hacen preguntas, y esperan respuestas de quienes los atienden. En clases los profesores nos han aconsejado que uno no debe mostrar duda o inseguridad ante un paciente, incluso cuando comete errores. Talvez por eso el estudiante prefirió decir algo en lugar de demostrar ignorancia o dejar al paciente con su duda. Lastimosamente, el estudiante no estuvo bien informado y la probabilidad de que el paciente resultara afectado era escandalosamente grande. Yo me pregunto: En lugar de decir cosas incorrectas --eso sí, siempre con seguridad--, si uno no sabe, ¿no sería mejor decirle simplemente al paciente, "Por favor pregúntele directamente a su terapeuta/médico, porque él está más al tanto de su condición"? Pero si el mismo estudiante es quien es responsable del paciente porque trabaja independientemente con él, ¿cómo podría hacerlo?

Si este tipo de cosas pasan en las prácticas que se supone que son supervisadas, me puedo imaginar muchas situaciones similares en las sesiones que un estudiante conduzca con sus pacientes particulares (¿a cuántas personas más habrá puesto en riesgo el estudiante del relato?). Si uno verdaderamente respeta a sus pacientes y está auténticamente interesado en su bienestar, ¿puede darse el lujo de atenderlos sin estar autorizado, ni preparado, para hacerlo?

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: ¡Pero si ya solo me falta el "papelito"!

Nota: Lo que escribo hoy es la segunda parte de una serie de entradas que empieza con la introducción; por favor lee esta última para que te ubiques en el contexto de esta discusión.

El diploma profesional para muchos es un mero "papelito", una simple formalidad. El que le entreguen a uno este "papelito" no hará que uno, de un rato para otro, sea mejor o peor en lo que hace; el hecho de recibir el "papelito" no le suministrará a uno instantáneamente conocimientos o destrezas que uno no poseía apenas un segundo antes. Basándose en esto, algunos estudiantes justificarán su actividad de atención a pacientes particulares diciendo:

¡Sí, soy estudiante, pero ya sé cómo atender pacientes! ¡Ya estoy en los últimos niveles de la carrera! ¡Ya he practicado bastante todo este tiempo y no necesito que nadie me esté observando y controlando! ¡Puedo hacerlo yo solo, por mi cuenta!

Otros dirán:

¡Pero si ya egresé, y lo único que me falta es defender mi disertación! ¿Qué diferencia puede hacer un simple "papelito" en la atención que doy a mis pacientes?

Puede ser que todo esto sea verdad. Puede ser que ya estés completando tus estudios y que ya hayas tratado cien (o mil) pacientes, y que ya sepas, al derecho y al revés, lo que tienes que hacer con ellos. Puede ser que hayas hecho mucho bien a tus pacientes, y que por ese motivo ellos te estimen y que te hayas ganado algunas amistades entre ellos, y que por eso ellos ahora te recomienden a otras personas. Puede ser que tengas conocimiento y experiencia suficientes para atender pacientes sin asistencia de nadie más, y puede ser que te desempeñes bien haciéndolo. Incluso puede ser que logres hacer un mejor trabajo que los mismos profesionales.

Pero resulta que el "papelito" lo es todo para quien quiere encargarse de la salud de otras personas.

El "papelito" es la autorización que te da la sociedad para ejercer la profesión que has escogido, una vez que has completado exitosamente un programa de estudios en una institución reconocida por ella; es la confianza que invierten los ciudadanos en ti, para poner su salud en tus manos cuando lo necesiten; es la credencial que tienes para identificarte como un miembro de tu profesión, para trabajar junto a tus colegas profesionales o para competir con ellos, ubicándote en el mismo nivel.

Si no tienes el "papelito", no tienes autorización de la sociedad para asumir la responsabilidad de cuidar de la salud de otras personas independientemente. Sin el "papelito" no tienes otra opción que depender de alguien que sí lo tenga, y que esté observando todo lo que haces en todo momento. El "papelito", que es incapaz de otorgarte conocimiento o destrezas, es lo único que tiene el poder para convertirte de aprendiz dependiente a profesional independiente.

Por estos motivos, si no tienes el "papelito", ni siquiera pienses en atender pacientes por cuenta propia.

Estudiantes atendiendo pacientes particulares: Introducción

Un tema que siempre he tenido en la mente pero que nunca he topado en este blog es:

¿Deberían los estudiantes atender pacientes particulares, por cuenta propia, sin supervisión?

Ahora que mis compañeros y yo estamos estudiando los aspectos éticos de la práctica profesional de la terapia física, me parece que éste es un momento oportuno para discutir algunas ideas en este blog en torno a este asunto, por lo que hoy inicio una serie de entradas sobre esto. Empezaré la serie con dos declaraciones. En primer lugar, la declaración de mi postura en relación con esto:

Los estudiantes no deben atender pacientes particulares.

En segundo lugar, declaro que yo, de hecho, atendí independientemente a un paciente hace unos meses. Se trataba de una persona próxima a mí, y era una situación en la cual yo estaba comprometido. Con toda honestidad diría que, a pesar de que todo salió bien en este caso, si yo hubiera tenido la posibilidad de hacerlo, habría preferido que esta persona sea atendida por un profesional con experiencia. En una ocasión posterior, una segunda persona, con la cual yo no tenía ningún tipo de vínculo, solicitó mi ayuda, y en esta oportunidad tuve libertad para declinar su solicitud inmediatamente. En su lugar, escogí mencionarle el caso a un profesional de confianza, quien se contactó con esta persona para ofrecerle sus servicios. Recalco en este momento que yo no tengo la intención de atender a ningún paciente más por cuenta propia hasta graduarme y obtener mi licencia profesional.

Naturalmente, en esta discusión hay que distinguir entre el escenario en el cual el estudiante trabaja independientemente, sin la supervisión de un profesional calificado, y el escenario en el cual el estudiante trabaja bajo la tutela de un profesional, con la supervisión presencial y constante de éste, como sucede en las prácticas pre-profesionales. No son pocas las historias que se escuchan de estudiantes que atienden por cuenta propia a paciente tras paciente, en los domicilios de estos o incluso en sus propios consultorios (sí, leíste bien: estudiantes con consultorios propios). Estos estudiantes, efectivamente, se están poniendo al mismo nivel que los profesionales licenciados, de una forma insólitamente precoz y atrevida, y compitiendo con ellos profesionalmente. Esto es evidentemente incorrecto desde cualquier punto de vista.

Con esos antecedentes, empiezo esta serie. Espera la primera entrada en los próximos días.

Asuntos éticos de la práctica de la terapia física

Este semestre estudiaremos los aspectos éticos de la práctica profesional de la terapia física. Encontré un artículo publicado en la revista Physical Therapy que nos puede servir en algún momento en este periodo.

El artículo The Identification of Ethical Issues in Physical Therapy Practice, escrito por Herman L. Triezenberg en el año 1996, enumera 16 asuntos éticos en la práctica de la terapia física, los cuales fueron identificados mediante consenso por un panel de expertos. Los miembros de este panel eran en ese entonces, o habían sido en el pasado, miembros del Comité Judicial de APTA (American Physical Therapy Association) y tenían experiencia extensa en la práctica clínica de la terapia física, grados académicos avanzados y/o ejercían como docentes universitarios.

En la Figura 5 del artículo, titulada "Lista final de asuntos éticos actuales y futuros identificados por el panel de expertos", se enumeran 16 asuntos éticos, los cuales reproduzco aquí:

• La utilización exagerada de los servicios de terapia física.
• La identificación de los factores que constituyen el consentimiento informado.
• La protección del derecho del paciente a la confidencialidad en su interacción con los terapeutas, con el personal que se encuentra bajo la supervisión de los terapeutas y con los estudiantes de terapia física.
• La justificación de las tarifas apropiadas cobradas por los servicios provistos por los terapeutas físicos.
• El mantenimiento de la verdad en la publicidad.
• La identificación y la prevención del abuso sexual y físico de los pacientes por terapeutas físicos o aquellos supervisados por terapeutas físicos.
• El mantenimiento de la competencia clínica de los terapeutas físicos.
• La adherencia a pautas éticas para el empleo de sujetos humanos en la investigación clínica.
• La promoción de equipamiento o productos en los cuales el terapeuta físico tiene interés financiero.
• La determinación del nivel apropiado de entrenamiento, utilización y supervisión del personal de soporte distinto a los terapeutas físicos que asisten en la provisión de tratamientos de terapia física.
• La participación de los terapeutas físicos en relaciones de negocios que tienen el potencial para explotar a [tomar ventaja de] los pacientes.
• La identificación y eliminación del fraude en el cobro de los servicios de terapia física.
• La responsabilidad de los terapeutas físicos para proveer servicios adecuados de terapia física a todos los pacientes según su necesidad de atención, sin consideración de las características personales o sociales del paciente.
• La responsabilidad de los terapeutas físicos para responder a asuntos ambientales que tienen que ver con contaminantes y peligros para la salud asociados con el tratamiento de terapia física.
• El deber de los terapeutas físicos de reportar la mala conducta de sus colegas.
• La necesidad de los terapeutas de definir los límites de las relaciones personales dentro del entorno profesional.

Te anticipo que el artículo no contiene una descripción elaborada de cada uno de estos puntos, sino que su finalidad es reportar el proceso que se desarrolló para llegar al consenso que culminó en la formulación de estos 16 puntos. Sin embargo, a lo largo del reporte se mencionan otros puntos que también podrían ser aplicables pero que no fueron incluidos en la lista final.

Manual de Ética Médica

El semestre próximo exploraremos los aspectos éticos y legales de la atención de salud. El recurso que menciono hoy nos puede servir de alguna forma durante ese curso.

La Asociación Médica Mundial publicó en el año 2009 la segunda edición de su Manual de Ética Médica. Este es el enlace directo al manual en español (archivo PDF). En esta página puedes ver la tabla de contenidos y acceder a archivos PDF de los capítulos individuales, y también encontrar enlaces a las versiones en otros idiomas; acá está la versión en inglés (PDF).

Artículo: La Terapia Física, ¿un mal necesario?

El artículo del New York Times titulado Physical Therapy and the Camaderie of Healing, narra las experiencias que la autora ha tenido con la terapia física después de sufrir múltiples lesiones y someterse a varias operaciones quirúrgicas a lo largo de su vida.

Mientras leía este artículo, en mi mente se recreaban las experiencias que yo he tenido como practicante en centros de rehabilitación. Es interesante tener un recuento de la experiencia de la rehabilitación desde el punto de vista de un paciente, vivencia que, según nos cuenta el artículo, involucra mucho tiempo, dolor y tedio, pero también progreso y mejoría.

Me parece particularmente curioso lo que dice el artículo de que uno de los pocos puntos positivos de pasar tanto tiempo en rehabilitación --semanas, meses o incluso años-- puede ser la relación (la "camaradería") que se forma entre los pacientes que asisten simultáneamente al centro de rehabilitación, pero especialmente aquella relación que se establece entre el paciente y el terapeuta: cómo uno se entera de la vida personal del otro y cómo se forma una especie de "intimidad", la cual no es buscada ni deseada por el paciente, sino que es accidental. Como dice el artículo, el terapeuta físico pasa muchísimo más tiempo con el paciente que el médico, y por tanto se crea esa oportunidad de comunicación y vinculación.

Saliéndome un poco del tema del artículo, pienso que los terapeutas físicos (al igual que otros profesionales como los médicos, los abogados, y los psicólogos, entre otros) tenemos que saber cómo manejar adecuadamente esa "intimidad" que desarrollamos con los pacientes/clientes, particularmente si ellos pasan por momentos vulnerables o delicados de sus vidas. Es un asunto ético que hay que tener en cuenta en todo momento, especialmente cuando la relación paciente-terapeuta involucra a personas de distinto sexo y pudiera transformarse en una relación sentimental.