Pomadas calientes y ciencias básicas (Parte I)

He notado que mucha gente piensa que las "pomadas calientes" que se aplican sobre la piel generan calor en ella y en los tejidos subyacentes, y por tanto las usan, o hablan sobre ellas, como si fueran agentes físicos de termoterapia, generalmente contrastándolas con el hielo u otros agentes de crioterapia. Yo tengo dudas sobre el uso de estas "pomadas calientes" como agentes de termoterapia y pienso que las ciencias básicas, como la física y la química, me podrían ayudar a resolver esta inquietud. Intentaré plasmar aquí mis pensamientos al respecto, para que me ayudes a refinarlos. Empecemos.

La física nos dice que el calor es un tipo de energía. Para que una "pomada caliente" transmita calor (energía) a los tejidos, esa energía debe estar contenida en la pomada y/o provenir de una fuente externa; no puede generarse espontáneamente. Dado que las "pomadas calientes" se aplican por sí solas (no están conectadas a una fuente externa de energía, como en el caso de otros agentes físicos alimentados por el suministro eléctrico, por ejemplo), la energía debe estar contenida, en alguna forma, en ellas. Se me ocurre que para que las "pomadas calientes" puedan generar calor al momento de contactar la piel, la sustancias de la pomada deben reaccionar químicamente con el aire, o bien con la piel y las sustancias alojadas en ella, liberando energía (es decir, el calor que utilizaremos) y generando productos químicos. Esa reacción generaría cambios en la composición de cualquiera de estos sustratos, y una posibilidad sería que cambie la composición de la piel, dejando de ser piel (lo cual generaría un daño tisular, un resultado que siempre se desea evitar al emplear las intervenciones conservadoras de fisioterapia). Si por los mecanismos que menciono (o cualquier otro) la pomada genera calor, este calor tendría que tener las características necesarias (entre otras, intensidad y duración) para transmitirse desde la piel (mediante el proceso físico de conducción y/o posiblemente otros) hacia los tejidos subyacentes: tejido adiposo, fascia, músculo, ligamento, etc.

Este razonamiento me conduce a pensar que las "pomadas calientes" difícilmente generarían calor suficiente como para ser consideradas agentes de termoterapia. Un mecanismo de acción que sí me parece plausible es aquel que encontré descrito en el libro de agentes físicos de Michelle Cameron (3ra. ed, 2008).Cameron explica que los contrairritantes tópicos* como las "pomadas calientes" a las que me refiero hoy "contienen sustancias como el mentol que estimulan la sensación de calor al causar una reacción inflamatoria leve en la piel" y que "estas sustancias también causan vasodilatación superficial" (pág. 159; el énfasis en cursiva lo puse yo). Para comprender este mecanismo, que sugiere que se trata de una sensación de calor más que de una auténtica generación de calor**, tendría que subir un nivel en la escalera de las ciencias, pasando por encima de la física y de la química para llegar a la anatomía y la fisiología, y mediante ellas explorar procesos como la inflamación, la vasodilatación, y la anatomía y fisiología de los sentidos.

Como dije al inicio, solicito la asistencia del lector para aclarar esta duda. Mientras tanto, me disculpo si en este intento por averiguar si las "pomadas calientes" podrían generar calor y, por tanto, podrían ser consideradas agentes de termoterapia por los terapeutas físicos (y la población en general), he dicho alguna barbaridad que contradiga lo que sostienen las ciencias básicas como la física o la química, o el conocimiento actual de la anatomía y la fisiología.

Nota: Aquí la segunda parte de esta entrada, con información que tiene que ver con la efectividad de los contrairritantes tópicos para aliviar el dolor, y que presenta la conclusión a la que quiero llegar con esta exposición.

(* Cameron va más allá y sostiene que el uso de otros agentes térmicos después de la aplicación de contrairritantes tópicos está contraindicado, porque los vasos sanguíneos, dilatados de antemano por los contrairritantes tópicos, no podrían reaccionar de forma suficiente para disipar el calor transmitido por el segundo agente térmico, lo que podría desembocar en una quemadura.)

(** Entiendo que algunos contrairritantes tópicos se fabrican a base de capsaicina, que es el componente activo de los pimientos picantes. Eso explicaría por qué también se siente "calor" cuando se come ají.)

Elsevier publicará ediciones en español de...

Elsevier, mi publicadora favorita, recientemente recibió el galardón de "La publicadora más influyente en los últimos cien años en biomedicina y las ciencias de la vida". Como dije en la entrada que mencioné al inicio, Elsevier en verdad tiene en su catálogo una impresionante cantidad de libros --y revistas-- excelentes.

Ahora me complace saber que Elsevier Iberoamérica va a publicar, en los meses que vienen, las traducciones de algunos libros originalmente escritos en inglés que considero muy buenos y que he mencionado anteriormente, en menor o mayor grado, en este blog. Es bueno saber también que estas traducciones nos llegan en español en la misma edición que está vigente en inglés y sin tanto retraso como al que hemos estado acostumbrados históricamente: las traducciones que mencionaré han tomado alrededor de un año en aparecer. ¡Solo esperemos que no nos lleguen con precios exorbitantes! (Como podrás ver mediante los enlaces que te doy más adelante, los precios en Amazon.com son razonables, casi idénticos a los precios de las ediciones en inglés).

Empezaré por uno de los libros con más referencias en este blog, el libro de agentes físicos de Michelle Cameron. El libro Physical Agents in Rehabilitation - From Research to Practice (3ra ed., 2008), nos llega con el título Agentes Físicos en Rehabilitación - De la Investigación a la Práctica (3ra ed., 2009). Amazon.comreporta que el libro será publicado en septiembre de este año.

Del libro de fisioterapia (terapia física) de Porter, titulado Tidy's Physiotherapy (14ta ed., 2008), tenemos Tidy Fisioterapia (14ta ed., 2009). Amazon.comseñala que también será publicado en septiembre.

Del libro de electroterapia de Tim Watson, titulado Electrotherapy - Evidence-Based Practice (12ma ed., 2008), tendremos la traducción, con el título de Electroterapia - Práctica Basada en la Evidencia (12ma ed., 2009). Amazon.comindica que este libro será publicado en noviembre.

Otros libros que posiblemente te interesen son Técnicas de Liberación Posicional (Leon Chaitow; 3ra ed, Amazon.comda la fecha de agosto de 2009) y Estiramientos Terapéuticos Manuales en el Deporte y en las Terapias Manuales (Jari Juhani Ylinen; Amazon.commenciona la fecha de septiembre de 2009).

¡Adoptemos este libro!

Algunos meses atrás te recomendé el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Interventioneditado por Michelle Cameron y Linda Monroe, y publicado en el 2007 por Saunders-Elsevier.

El libro de Cameron y Monroe cubre los sistemas músculo-esquelético, neuro-muscular, cardio-pulmonar e integumentario, y también otros temas de interés para la rehabilitación física. Con esa cobertura, el libro de Cameron y Monroe "provee información para el generalista y guiará al especialista al proveer cuidados fuera de su área de expertise" (Prefacio, página viii). El libro, en sus casi 950 páginas, instruye sobre qué hacer en cada patología presentada; el cómo hacerlo se puede obtener en libros, materias o cursos dedicados a cada técnica o procedimiento (FNP, McKenzie, agentes físicos, etc.). Este libro de Cameron y Monroe es una excelente introducción a los temas que los profesionales generalistas de la rehabilitación física (que son los que se forman en las carreras de pregrado) deberíamos conocer, como mínimo.

Recientemente hablé sobre la adopción de libros para las materias que estudiamos. ¡Ojalá pudiéramos adoptar el libro de Cameron y Monroe! Este libro sería útil para toda la carrera, no solo para una materia, y podría ser complementado con otros recursos según sea necesario.

Si empleáramos el libro de Cameron y Monroe seríamos introducidos tempranamente a la práctica basada en la evidencia; no ignoraríamos al sistema integumentario, un sistema en cuyo cuidado también intervienen los terapeutas físicos; estudiaríamos a mayor profundidad algunas patologías del sistema músculo-esquelético que se discuten brevemente en clases, como las disfunciones del tejido conectivo, y muchas otras que ni siquiera se mencionan; nos enteraríamos de las intervenciones farmacológicas y otras intervenciones que se realizan concurrentemente a la rehabilitación física; podríamos ver cómo los conceptos de epidemiología que estudiamos se aplican concretamente a la rehabilitación física (algo que, lamentablemente, no se hizo cuando tomamos esa materia); en la materia que cubre la rehabilitación neurológica podríamos estudiar muchas más cosas que simplemente la aplicación de la técnica de Bobath en la población infantil (lo que es algo que no me convence; los compañeros de niveles superiores por favor corríjanme si de hecho en esa materia se estudia más que eso); descubriríamos técnicas, dispositivos y tecnologías que se emplean en otros países; y, por último, podríamos entender el enfoque que se emplea en la terapia física en los Estados Unidos de Norteamérica, que en muchos aspectos es diferente al enfoque que se emplea acá (por influencia de las escuelas europea y latinoamericana).

Un libro puede traer más estructura, orden, secuencia, completitud, variedad y novedad a los temas que se estudian; este es un punto que no mencioné en mi discusión anterior sobre la adopción de libros pero que me parece muy valioso, particularmente en la forma como se materializa en el caso del libro de Cameron y Monroe.

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte III)

Continúo con la exposición que Michelle H. Cameron hace sobre la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) en su libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle Cameron, Linda Monroe; 2007). Acá están la primera y la segunda partes. Para esta tercera parte, menciono lo que el libro dice en las páginas 10 y 11 (en énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo):

Tradicionalmente, un número de enfoques basados en el pensamiento lógico y racional y en la experiencia del clínico han sido usados para dirigir la práctica clínica y para tomar decisiones clínicas. Un ejemplo es la "práctica basada en la experiencia". Si la mayoría de los pacientes de un clínico que han tenido dolor lumbar y músculos abdominales débiles tuvieron menos dolor unas semanas después de haber sido instruidos en ejercicios de fortalecimiento abdominal, entonces el clínico continuará aplicando este enfoque. A pesar de que este enfoque es atractivo, es limitado. Las metas y expectativas del paciente no son evaluadas, y la historia natural de la patología no es distinguida del efecto de las intervenciones. ¿Sabemos si los pacientes se mejoran debido a los ejercicios o simplemente porque la mayoría de casos de dolor lumbar se resuelven espontáneamente con el tiempo? Este enfoque tampoco distingue entre la suerte y el resultado probable; por ejemplo, ¿acaso estos pocos pacientes casualmente respondieron bien a esta intervención cuando otros no lo hubieran hecho?

Otro enfoque tradicional de práctica clínica en la medicina y en la rehabilitación puede ser llamada "práctica basada en la eminencia". Según este enfoque, si una persona famosa, respetada o renombrada lo dijo, entonces es la verdad. Por ejemplo, si un instructor reconocido en un curso el último fin de semana recomendó ejercicios de fortalecimiento de los abdominales en las personas con dolor lumbar, entonces eso es lo que se debe hacer. La práctica basada en la eminencia también puede ser reforzada por las publicaciones. Si una recomendación es escrita por una autoridad en la rama y aparece impresa en muchas fuentes, entonces debe ser cierto. Este uso de la opinión de los expertos es común en la práctica clínica porque la evidencia frecuentemente está faltando.

Otras alternativas a la PBE, incluyendo la "práctica basada en la vehemencia" (cuán fieramente una perspectiva es soportada), la "práctica basada en la eloquencia" (cuán elocuentemente una perspectiva es presentada) y la "práctica basada en el nerviosismo" (el nivel de ansiedad del profesional), también han sido descritas.

En esta última parte Cameron se refiere al gracioso artículo Seven alternatives to evidence-based practice, escrito por David Isaacs y Dominic Fitzgerald, y publicado en el British Medical Journal (BMJ) en 1999. Según este artículo, las alternativas son:

Base para las decisiones clínicas --- Marcador --- Instrumento de medida --- Unidad de medida:

• Evidencia --- Pruebas clínicas aleatorias --- Meta-análisis --- Cociente de probabilidad
• Eminencia --- Radiancia del cabello cano --- Luminómetro --- Densidad óptica
• Vehemencia --- Nivel de estridencia --- Audiómetro --- Decibeles
• Eloquencia (o elegancia) --- Fluidez de la lengua --- Teflómetro [?] --- Adhesin score [?]
• Providencia --- Nivel de fervor religioso --- Sextante para medir el ángulo de genuflexión --- Unidades internacionales de piedad
• Falta de fe --- Nivel de oscuridad --- Nihilómetro --- Suspiros
  
• Nerviosismo --- Nivel de fobia a los litigios --- Toda prueba concebible --- Saldo en el banco
• Confianza (aplicable solo a los cirujanos) --- Exposición al riesgo --- Prueba del sudor --- Ausencia de sudor
  

¿Qué enfoque usas tú? :)

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte II)

En la primera parte, compartí contigo la definición y la descripción que Michelle H. Cameron da de la práctica basada en la evidencia (PBE) en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(Michelle H. Cameron, Linda G. Monroe; 2007).

Algunas personas piensan que la práctica basada en la evidencia consiste en la aplicación indiscriminada de protocolos, sin considerar el caso individual de cada paciente. Hoy quiero mencionar lo que Cameron nos dice al respecto (página 12):

La PBE [práctica basada en la evidencia] ha sido descrita como que tuviera un enfoque de "libro de recetas" que no requiere juicio clínico alguno. Algunos sugieren que si se aplica la PBE, las decisiones clínicas serán tomadas por computadoras y personas de negocios [por ejemplo, los seguros de salud], en lugar de ser tomadas por clínicos [profesionales de la salud como los terapeutas físicos]. Sin embargo, debido a que la PBE requiere que los clínicos evalúen evidencia externa y que integren la mejor evidencia externa con su propio expertise clínico y con los valores y las preferencias de cada paciente, este desenlace no es un resultado lógico de la PBE.

La singularidad del problema de cada paciente también es propuesta como una razón por la cual la PBE no debería ser aplicada. Debido a que los pacientes pueden responder de una forma diferente a una intervención según la naturaleza y el estadio de su patología, su trasfondo y metas sociales y psicológicas, y la destreza del clínico, la evidencia basada en otros individuos no es útil. Esta crítica no toma en cuenta que la PBE no es únicamente la aplicación de evidencia clínica externa, sino que es usada para informar y no reemplazar el expertise clínico individual. El expertise clínico del individuo decide cuál evidencia externa disponible, si alguna existe, es aplicable a un paciente particular y cómo esa evidencia puede y debería ser integrada con las consideraciones específicas del paciente para formular, junto al paciente, la mejor decisión clínica.

Más extractos de la exposición de Michelle Cameron sobre la PBE en el futuro.

¿Qué es la práctica basada en la evidencia? (parte I)

Ya te he dado mi opinión acerca de si la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) alguna vez llegará a estar de moda en Ecuador. Ahora pienso que talvez debería haber empezado suministrando una descripción de lo que la PBE es, principalmente porque he conversado con algunas personas (compañeros, profesores y profesionales de la Terapia Física) en este último tiempo y parecería que muchas de ellas están confundidas por este asunto.

La mejor introducción al tema de la PBE que yo haya visto --breve, clara, convincente y balanceada-- se encuentra en las primeras tres páginas de uno de los capítulos introductorios del libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention,editado por Michelle H. Cameron y Linda G. Monroe en el año 2007.

Yo había planeado darte un resumen de lo que Michelle H. Cameron dice sobre la PBE en esas tres páginas, pero al sentarme a redactar esta entrada caí en la cuenta de que sería muy difícil preservar las cualidades de la exposición de la autora si me empeñaba en reformularla. Por ese motivo, me limitaré a citar lo que la autora dice, mencionándote, a lo largo de los próximos días, algunos fragmentos que me llamaron la atención de su exposición; hoy te presento la definición de la práctica basada en la evidencia que el libro presenta (página 10; el énfasis en negrita lo puse yo):

La práctica basada en la evidencia (PBE) es definida por [el Dr. David] Sackett, el proponente de este término, como "el empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales." La PBE está basada en la aplicación del método científico a la práctica clínica. La PBE requiere que las decisiones en la práctica clínica sean guiadas por los mejores datos de investigación clínica disponibles, actuales y relevantes, en conjunción con la experiencia del profesional, a la vez que se toma en cuenta lo que se conoce sobre la patofisiología de la condición del paciente, los valores y preferencias del paciente individual y lo que esté disponible en el entorno de práctica clínica.

La meta de la PBE es identificar y proveer el mejor cuidado posible al paciente. El mejor cuidado es el cuidado con la mayor probabilidad de producir los mejores resultados para el paciente. A pesar de que esto pueda parecer una meta simple e implícita de todos los cuidados que se dan a un paciente, en realidad es complejo, puede ser difícil de conseguir y requiere la integración de información de múltiples fuentes. [...]

En contraste con métodos previos [Cameron menciona como ejemplos la "práctica basada en la experiencia" y la "práctica basada en la eminencia", entre otros], la PBE usa la mejor evidencia en conjunción con el expertise clínico y los valores del paciente para tomar decisiones clínicas. Las decisiones se pueden tomar en relación con el examen, el diagnóstico y el pronóstico, al igual que con las intervenciones de prevención y tratamiento. [...] A pesar de que la PBE todavía está en su infancia en la cultura de los profesionales de la rehabilitación, su aplicación puede guiar a los profesionales hacia la práctica clínica más eficiente, efectiva, consistente y de alta calidad.

La PBE es considerada menos sesgada que sus alternativas y se sobrepone a las diferencias en las opiniones de los expertos para [por otro lado] producir las recomendaciones que tengan la mayor probabilidad de ser efectivas. Cuando no se usa evidencia, la práctica combina las mejores adivinanzas lógicas que uno puede hacer a partir de lo es conocido y la limitada experiencia que uno tiene. [...]

La nueva evidencia puede y debería conducir a cambios en la práctica clínica a medida que la nueva evidencia esté disponible. No evaluar e integrar la evidencia actual probablemente resultará en el deterioro del rendimiento profesional y resultados menos que óptimos para los pacientes. [...]

Eso es todo por hoy. En los días que vienen te seguiré dando más fragmentos seleccionados de la exposición de Michelle H. Cameron sobre la PBE, incluyendo algunas clarificaciones de las confusiones y creencias incorrectas que la gente tiene acerca de ella. Te recomiendo que te consigas el libro enteroapenas puedas; está muy bueno en verdad.

El caluroso ultrasonido

Varias han sido las ocasiones en las que he escuchado que el ultrasonido solo le produce al paciente una sensación de calor si está mal aplicado. Hace pocos días lo escuché por última vez en el centro de práctica, durante una exposición sobre el ultrasonido.

Sabemos que el ultrasonido tiene efectos térmicos y efectos no-térmicos. En la práctica cotidiana, muchos terapeutas físicos buscan los efectos térmicos del ultrasonido, pero al mismo tiempo sostienen que el ultrasonido no debe producir una sensación de calor.

Veamos qué nos dice Michelle H. Cameron sobre la intensidad del ultrasonido en las aplicaciones con fines térmicos, en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra. ed., 2008).

En la página 180:

El número de variables desconocidas, incluyendo el grosor de cada capa de tejido, la cantidad de circulación [sanguínea], la distancia a interfaces tejido blando-hueso reflectoras y la variabilidad entre diferentes aparatos, hace que sea difícil predecir con exactitud el incremento de temperatura que será producido clínicamente cuando el ultrasonido es aplicado a un paciente. Por tanto, los parámetros iniciales de tratamiento son especificados según las predicciones teóricas y de investigación; sin embargo, el reporte que efectúe el paciente sobre el calor es usado para determinar la intensidad final del ultrasonido.

Si la intensidad del ultrasonido es muy alta, el paciente se quejará de un dolor profundo debido al sobrecalentamiento del periostio. Si esto ocurre, la intensidad del ultrasonido debe ser reducida para evitar quemar el tejido. Si la intensidad del ultrasonido es muy baja, el paciente no sentirá ningún incremento en la temperatura. [...] Debido a que el reporte que realice el paciente es usado para determinar la máxima intensidad del ultrasonido que sea segura, se recomienda que el ultrasonido de nivel térmico no sea aplicado a pacientes que sean incapaces de sentir o de reportar la incomodidad causada por el sobrecalentamiento.

En la página 192, Cameron explica la técnica de aplicación del ultrasonido, mencionando la intensidad que debe usarse durante el tratamiento:

La intensidad es seleccionada según el objetivo del tratamiento. Cuando el objetivo es incrementar la temperatura del tejido, el paciente debería sentir algo de calor dentro de los 2 o 3 minutos de iniciada la aplicación del ultrasonido y no debería sentir incomodidad en ningún momento durante el tratamiento. Cuando se emplea ultrasonido con frecuencia de 1MHz, una intensidad de 1.5 a 2.0W/cm2 generalmente producirá este efecto. Cuando se usa frecuencia de 3MHz, una intensidad de alrededor de 0.5W/cm2 es suficiente generalmente. [...] La intensidad es ajustada hacia arriba o hacia abajo de acuerdo con el reporte que realice el paciente. La intensidad es incrementada si no hay sensación de calor durante los primeros 2 o 3 minutos y disminuida inmediatamente si hay cualquier queja por incomodidad.

Cameron da más detalles importantes que no reproduciré aquí.

¿Qué sabes tú sobre esto? Como siempre te digo, no creas de buenas a primeras lo que yo digo y ve y confirma la información en otras fuentes.

Por el momento, yo me pregunto: si en la práctica cotidiana el paciente no siente calor, ¿será porque no se utiliza el ultrasonido con una intensidad que sea suficiente, como vemos hoy? ¿será porque el ultrasonido se aplica en zonas demasiado extensas? ¿Será porque el ultrasonido no es el agente físico ideal para calentar el músculo? ¿Será porque se lo aplica después de emplear hielo u otras formas de crioterapia?

Crioterapia: vasoconstricción y vasodilatación

Hace algún tiempo te conté que al parecer los baños de contraste no producen el efecto de "bombeo circulatorio" que mucha gente cree que generan. Hoy tengo otro pedazo de información que desmitifica otra creencia que tenemos los estudiantes y profesionales.

Recurro nuevamente a los recursos que he empleado anteriormente (Cameron, 2008; Merrick, 2007) y consulto otro que no he mencionado previamente (Knight y Draper, 2008) para concluir que es incorrecta la creencia que corre de boca en boca de que "la crioterapia no debe ser aplicada por más de 15 a 20 minutos porque produce vasodilatación".

Merrick (página 245) da una explicación clara y convincente que no intentaré resumir aquí (el énfasis en negrita lo puse yo, al igual que el texto entre []):

A pesar de que la disminución hipotérmica de la perfusión es una certeza fisiológica bien documentada, todavía existe cierta confusión en torno a un fenómeno conocido como vasodilatación inducida por el frío (VDIF) [cold-induced vasodilation (CIVD)]. Cuando un vaso sanguíneo no-capilar [se realiza esta distinción porque los capilares no tienen pared muscular] es enfriado, la actividad del sistema nervioso simpatético causa que su pared de músculo liso se contraiga, lo que resulta en vasoconstricción que conduce a un decremento en el flujo sanguíneo. Si se le permite que permanezca hipotérmico, el estado de constricción del vaso se relaja levemente después de varios minutos debido a un decremento cíclico en la liberación de norepinefrina. Esto resulta en una ligera dilatación del vaso en relación con su estado de constricción, pero esta dilatación no devuelve el vaso a su diámetro normal de reposo y el flujo sanguíneo continúa siendo considerablemente inferior que el normal. Esta vasodilatación leve es cíclica, esto es, el vaso alternará entre un estado de constricción severa y un estado de constricción parcial mientras permanezca hipotérmico. Este fenómeno cíclico, a veces conocido como la respuesta oscilante [hunting response], frecuentemente es incorrectamente entendido como si se tratara de hiperperfusión inducida por el frío, en la cual la vasodilatación es un fenómeno activo que produce un diámetro vascular y un flujo sanguíneo mayores que los que son constatados durante el reposo. Esta concepción incorrecta es a veces utilizada como una razón para limitar los tratamientos con crioterapia a duraciones más cortas que 20 o 30 minutos, supuestamente para que el flujo sanguíneo no se incremente y no se magnifiquen los problemas inflamatorios.

Merrick sostiene que esta creencia está basada en una interpretación incorrecta de un estudio realizado por Lewis en 1930, y da una explicación al respecto que no reproduciré aquí. Knight y Draper ofrecen la discusión más completa que yo haya visto sobre este asunto, incluyendo una explicación de los experimentos realizados por Lewis. Lamentablemente, solo una parte del texto está disponible en Google Books y no puedo obtener todos los detalles.

"¡Pero si yo he visto que el área tratada con crioterapia se pone roja! ¡Eso es una señal certera de que se ha producido vasodilatación!", dirán algunos. Cameron dice lo siguiente (página 136) sobre esto (el énfasis en negrita lo puse yo):

A pesar de que el enrojecimiento de la piel que se produce por la aplicación de frío podría parecer una señal de VDIF, en realidad se piensa que es primordialmente el producto de un incremento en la concentración de oxihemoglobina en la sangre como resultado de un decremento en la disasociación de oxígeno-hemoglobina que ocurre con las temperaturas más bajas. Debido a que el enfriamiento reduce la disasociación oxígeno-hemoglobina, haciendo que menos oxígeno esté disponible para los tejidos, la VDIF no es considerada una forma efectiva de incrementar la entrega de oxígeno a un área.

Eso es. ¿Conoces tú algo sobre esto, algo que hayas leído en recursos confiables y actualizados?


Bibliografía

Cameron, M. (2008). Physical agents in rehabilitation: From research to practice(3ra. ed.). St. Louis: Saunders - Elsevier.

Knight, K., & Draper, D. (2008). Therapeutic modalities: The art and science. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Merrick. M. (2007). Physiological basis of physical agents. En Magee, D., Zachazweski, J., & Quillen, W. Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation(p. 238-254). St. Louis: Saunders - Elsevier.

Ultrasonido para calentar el tejido muscular

Ya te he hablado de la aplicación del ultrasonido en las fracturas, en regiones extensas y en combinación con el hielo.

Hoy te hablaré sobre lo que uno de mis recursos más consultados, el libro de Michelle H. Cameron titulado Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008), dice sobre otra aplicación cotidiana del ultrasonido.

Ya sabemos que el ultrasonido tiene efectos térmicos y efectos no térmicos. Prácticamente todos los días veo a gente (profesionales y estudiantes) aplicando ultrasonido para "calentar el músculo", supuestamente tomando ventaja de esos efectos térmicos del ultrasonido.

En la página 179 de su libro, Cameron dice lo siguiente (el énfasis en cursiva y negrita lo puse yo, al igual que el texto en []):

El ultrasonido también calienta tejidos con altos coeficientes de absorción del ultrasonido más que aquellos con coeficientes de absorción bajos. Los tejidos que tienen coeficientes de absorción altos son generalmente aquellos con un alto contenido de colágeno, mientras que los tejidos con coeficientes de absorción bajos generalmente tienen un alto contenido de agua. Por lo tanto, el ultrasonido es particularmente apropiado para calentar tendones, ligamentos, cápsulas articulares y fascia sin sobrecalentar el tejido adiposo suprayacente. El ultrasonido generalmente no es el agente físico ideal para calentar el tejido muscular debido a que el músculo tiene un coeficiente de absorción relativamente bajo; además, la mayoría de músculos son mucho más grandes que los transductores [cabezales] disponibles [de esto hablé ya anteriormente]. Sin embargo, el ultrasonido puede ser muy efectivo para calentar áreas pequeñas de tejido cicatrizal en un músculo que probablemente absorberán más ultrasonido debido a su mayor contenido de colágeno.

Es decir que, en pocas palabras, el ultrasonido tampoco está siendo empleado correctamente en la práctica cotidiana cuando se pretende "calentar el músculo", según lo que dice Cameron.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte I)

Hoy en clase estábamos revisando una pregunta de una prueba y yo levanté la mano para mencionar que (en el contexto de la pregunta) el ultrasonido se puede emplear para acelerar la consolidación de las fracturas. Varios compañeros respondieron que han escuchado justamente lo contrario, que el ultrasonido no se debe aplicar sobre el sitio de una fractura. En esta entrada quiero indicarte en qué me basé para decir lo que dije.

Otra vez cito lo que Michelle H. Cameron dice en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008). En la página 186 se puede encontrar lo siguiente (el énfasis en ciertas partes lo puse yo):

Los textos tempranos [es decir, antiguos] recomendaban que el ultrasonido no sea aplicado sobre fracturas que no se hayan curado. Esta recomendación probablemente se daba porque aplicar ultrasonido continuo en dosis altas sobre una fractura no consolidada causa dolor. Sin embargo, numerosos estudios a lo largo de los últimos 25 años o más han demostrado que el ultrasonido en dosis bajas puede reducir el tiempo de consolidación de la fractura en animales y humanos. Por tanto, el uso de ultrasonido en dosis bajas para acelerar la consolidación de las fracturas ahora es recomendado.

Unas páginas antes (página 181), en la introducción de la sección "Aplicaciones Clínicas del Ultrasonido", Cameron dice lo siguiente en cuanto a los diferentes efectos clínicos del ultrasonido que el libro expone:

Los vacíos en las investigaciones actuales no le permiten a uno concluir con certeza que el ultrasonido puede producir consistentemente los efectos clínicos descritos. [...] Una excepción es el ultrasonido pulsado de baja intensidad para la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, para el cual existe evidencia fuerte y de alta calidad de que el ultrasonido puede promover la consolidación de las fracturas.

Sí, leíste bien: desde hace 25 años o más se ha constatado que el ultrasonido en dosis bajas es útil para acelerar la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, y que este uso del ultrasonido es el único que está respaldado fuertemente por evidencia (claro está que, como siempre, hay contraindicaciones y precauciones que se debe tener en cuenta).

Mi pregunta de siempre es, ¿por qué en clases y en la práctica diaria se sigue difundiendo información que es, a estas alturas de la vida, desactualizada e incorrecta?

Ya lo he dicho antes (aquí, allá, acullá y recontra-acullá), pero aquí va una vez más: ¡Los estudiantes y profesionales no podemos seguir acogiendo, y peor aún propagando, lo que nos dicen sin verificarlo primero!

Crioterapia para la espasticidad (Parte II)

En la primera entrada que dediqué al tema del empleo de la crioterapia para disminuir temporalmente la espasticidad, no me tomé el tiempo de reproducir el texto del libro que explica los mecanismos fisiológicos que se han propuesto para explicar el fenómeno.

Un profesor manifestó interés por este asunto, por lo que hoy duplicaré el texto, que proviene del libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008), escrito por Michelle H. Cameron.

En la página 137, se explica lo siguiente:

Cuando es aplicada apropiadamente, la crioterapia puede disminuir la espasticidad temporalmente. Se ha propuesto que dos mecanismos actúan secuencialmente para producir este efecto: primero, un decremento en la actividad de la neurona motriz gamma y luego, un decremento en la actividad del huso neuromuscular aferente y del órgano tendinoso de Golgi (OTG).
Una disminución en la amplitud del reflejo del tendón de Aquiles y en la actividad de electromiografía (EMG) integrada han sido observadas pocos segundos después de la aplicación de frío sobre la piel. Se piensa que estos cambios están relacionados con una disminución en la actividad de la neurona motriz gamma como una reacción refleja a la estimulación de los receptores cutáneos del frío. Esta respuesta rápida debe estar relacionada con la estimulación de estructuras cutáneas porque la temperatura de los músculos no puede disminuir después de un periodo de enfriamiento tan breve.
Después de un enfriamiento más prolongado, que dure entre 10 a 30 minutos, un decremento o eliminación temporales de la espasticidad y el clonus, depresión del reflejo del tendón de Aquiles, y una reducción en la resistencia al movimiento pasivo también han sido observados en algunos pacientes con espasticidad. Se piensa que estos cambios son causados por un decremento en la descarga de los husos neuromusculares aferentes y OTG como resultado de una disminución en la temperatura del músculo. Estos efectos tardíos generalmente persisten por 1 a 1-1/2 horas y por tanto pueden ser aprovechados en un tratamiento mediante la aplicación de crioterapia a las áreas hipertónicas por periodos de hasta 30 minutos anteriores a otras intervenciones para reducir la espasticidad durante actividades funcionales o terapéuticas.

El profesor, que tiene experiencia en el tratamiento de la espastidad, no conocía sobre este empleo de la crioterapia y se mostraba escéptico ante lo que dije en la primera parte. Yo no conozco nada sobre la espasticidad en particular o sobre la rehabilitación neurológica en general, así que me limito a citar el texto de Michelle H. Cameron.

Si te interesa investigar este fenómeno, te indico que el libro cita las siguientes referencias:

Knuttsson E, Mattsson E: Effects of local cooling on monosynaptic reflexes in man, Scand J Rehabil Med 52:166-168, 1969

Knuttsson E: Topical cryotherapy in spasticity, Scand J Rehabil Med 2:159-162, 1970

Hartvikksen K: Ice therapy in spasticity, Acta Neurol Scand 38:79-83, 1962

Miglietta O: Electromyographic characteristics of clonus and influence of cold, Arch Phys Med Rehabil 45:502-503, 1964

Miglietta O: Action of cold on spasticity, Am J Phys Med 52:198-205, 1973

Price R, Lehmann JF, Boswell-Bassette S, et al: Influence of cryotherapy on spasticity at the human ankle, Arch Phys Med Rehabil 74:300-304, 1993

Crioterapia para la espasticidad (Parte I)

Nuevamente extraigo información que me pareció interesante del libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008), escrito por Michelle H. Cameron.

Según Cameron (p. 137 y 139), la crioterapia puede ser empleada en algunos pacientes para reducir temporalmente la espasticidad debida a disfunciones de las neuronas motrices superiores. Esto se consigue con aplicaciones de frío de duración próxima a los 30 minutos en las áreas hipertónicas; la crioterapia produce un efecto de reducción de la resistencia pasiva del músculo debida a la espasticidad que puede durar 1 hora o más después de terminada la aplicación de frío, lo que es tiempo suficiente para realizar otras intervenciones terapéuticas como el ejercicios activos, estiramientos o actividades funcionales, o para el aseo del cuerpo.

Si te interesan más detalles (incluyendo los posibles mecanismos fisiológicos que se han propuesto para explicar este efecto), podrás encontrarlos en el libro. Yo añado únicamente que en esta aplicación también habría que tener en cuenta, naturalmente, las contraindicaciones y precauciones (incluyendo la posible presencia de sensibilidad alterada) que son normales de la crioterapia.

Hoy menciono esto porque en el hospital hemos visto en estos días varios casos de espasticidad que se procuran resolver temporalmente mediante movimiento (mediante técnicas que por el momento desconozco) y se me ocurre, por lo que te cuento hoy, que la crioterapia podría complementar o sustituir esas intervenciones en algunos casos.

La aplicación de ultrasonido en regiones extensas (Parte I)

Durante las prácticas a las que he asistido he constatado que el ultrasonido es uno de los agentes físicos más empleados en los entornos clínicos.

Lamentablemente, como te he dicho antes, una buena porción del tiempo los agentes físicos, incluyendo el ultrasonido, son aplicados incorrectamente. Son varios los errores que he notado, pero hoy te hablaré únicamente sobre uno de ellos; en el futuro hablaré sobre otros (anteriormente ya te he contado sobre las dudas que tengo sobre la aplicación de ultrasonido y hielo).

Michelle H. Cameron, en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008), detalla la técnica adecuada de aplicación del ultrasonido para que el tratamiento sea seguro y efectivo. Uno de los puntos que discute es el tamaño del área del cuerpo a tratar.

Cameron dice que el área que puede ser tratada con ultrasonido depende del área efectiva de radiación (AER) del cabezal y de la duración del tratamiento. El AER es el área del cabezal desde la cual la energía del ultrasonido es irradiada. Debido a que el cristal emisor de ondas no vibra uniformemente, el AER es siempre menor que el área del cabezal.

Cameron sostiene que un área del cuerpo que corresponda al doble del AER puede ser tratada en 5 a 10 minutos; áreas de menor tamaño pueden ser tratados en un tiempo proporcionalmente menor y aquellas de mayor tamaño, en un tiempo proporcionalmente mayor. Nada revelador, hasta ahora.

Sin embargo, la información nueva es que Cameron argumenta que el ultrasonido no debe ser usado en áreas cuyo tamaño sea mayor a cuatro veces el AER del cabezal, por dos motivos: (1) porque la duración del tratamiento sería demasiado larga y (2), porque si lo que se busca es el calentamiento de la región y el cabezal tiene que desplazarse continuamente para barrer un área muy grande, para el momento en el que el cabezal regrese al punto inicial de aplicación éste ya se habrá enfriado y no será posible conseguir el aumento de temperatura que se busca. Esto suena lógico, pero a pesar de ello, no han sido pocas las veces que he visto que el ultrasonido se emplea para "calentar" áreas extensas como la espalda o el muslo.

Un ejemplo no del todo exacto pero ilustrativo: si nos imaginamos que el área del cabezal es aproximadamente igual al área de una moneda de 50 centavos, por lo que expliqué antes el AER del cabezal es menor que eso: digamos que el AER es igual al área de una moneda de 1 dólar. Es decir que el área máxima que podemos barrer con el cabezal del ultrasonido para conseguir un calentamiento efectivo en un tiempo razonable correspondería, según el ejemplo, al área de cuatro monedas de 1 dólar colocadas juntas, y nada más.

Libros esenciales para este semestre (Parte I)

El primero de los libros de los que te hablé en una entrada anterior. Se trata de un libro extremadamente útil para este semestre:

Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention (2007)

Este libro tiene cerca de 1.000 páginas y cubre el examen físico, numerosas patologías músculoesqueléticas y neurológicas y las intervenciones recomendadas en cada caso, todo en un solo libro. Habla sobre la práctica basada en la evidencia, la postura, las fracturas, las artroplastias, las amputaciones, las órtesis y prótesis, etc. Si solo puedes comprar un libro, pienso que éste es el indicado.

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¿Aplicación simultánea de ultrasonido y hielo?

Te anticipo que sobre este asunto tengo más dudas que certezas, pero me gustaría que lo leyeras y dejaras tus comentarios.

Algunos profesionales proponen la aplicación simultánea de ultrasonido terapéutico y hielo, empleando este último como medio de contacto entre el cabezal del ultrasonido y la piel del paciente. Sin embargo, no me queda claro en qué lesiones la aplican, durante qué fase de éstas (aguda, subaguda, crónica) y con qué objetivos.

Como se sabe, el ultrasonido terapéutico puede producir efectos térmicos o efectos no térmicos, y se puede "enfocar" a tejidos superficiales o a tejidos profundos, según los parámetros específicos que se empleen para la generación de las ondas. En la aplicación simultánea de ultrasonido y hielo, desconozco también cuál de esos dos efectos es el que se busca y a qué profundidad.

Cameron [2009] no expone este uso simultáneo de ultrasonido y hielo, pero sí menciona que la aplicación de hielo previa a la aplicación de ultrasonido reduce el incremento de temperatura que el ultrasonido con fines térmicos produciría en los tejidos profundos. Knight y Draper [2008] dan una explicación similar (lo puedes ver en Google Books) y tampoco mencionan el uso simultáneo de los dos agentes físicos. De esta forma, pienso, si lo que se busca son los efectos térmicos del ultrasonido en los tejidos profundos, la aplicación concurrente de hielo posiblemente los dificulte o anule.

Al mismo tiempo, Cameron recomienda tener cuidado con la aplicación de ultrasonido con fines térmicos después de la aplicación de hielo, ya que éste último reduce el nivel de sensibilidad al calor incluso en los tejidos profundos. Por motivos de seguridad del paciente es importante que su sensibilidad al calor esté intacta durante la aplicación de muchos agentes físicos, incluyendo el ultrasonido. Esto podría indicar que la aplicación simultánea de ultrasonido con fines térmicos y hielo podría llegar a ser, también, riesgosa. Sin embargo, me parece lógico pensar que este riesgo es inexistente si se emplea el ultrasonido con fines no térmicos.

El medio de contacto que normalmente se utiliza en la aplicación de ultrasonido terapéutico es un gel; también se puede emplear agua (con la parte del cuerpo a tratar y el cabezal del ultrasonido sumergidos en un contenedor de agua líquida). El hielo es una sustancia sólida, por lo que a mí se me ocurre que hacer vibrar al cabezal contra el hielo sólido podría producir daños en este componente esencial, y costoso, del aparato generador de ultrasonidos.

Me encantaría que me ayudaras a eliminar las dudas que tengo sobre este asunto, si conoces algo al respecto.


Bibliografía

Cameron, M. (2009). Physical agents in rehabilitation: From research to practice (3ra. ed.). St. Louis: Saunders-Elsevier.

Knight, K. & Draper, D. (2008). Therapeutic modalities: The art and science. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Los baños de contraste para el control del edema

Esta es la primera entrada que hace referencia a lo que dije anteriormente sobre el empleo de los agentes físicos.

Los baños de contraste son comúnmente empleados con el objetivo de controlar el edema en fases post-agudas, con el argumento de que la vasodilatación y la vasoconstricción que son producidas por la inmersión alternada en agua fría y caliente generan en los vasos sanguíneos un efecto de "bombeo" que remueve los fluidos del sitio del edema.

Cameron [2008, p.257] menciona ese uso de los baños de contraste, pero también declara que no existen datos científicos sobre la eficacia o los mecanismos de este efecto, y recomienda al profesional que tenga en cuenta este hecho cuando considere el empleo de este procedimiento.

Merrick [2007, p.251] va un paso más allá, y sostiene que ese supuesto efecto de bombeo ignora la fisiología normal del edema, porque un edema post-agudo no es absorbido por el sistema vascular. Según este autor, tampoco se puede argumentar que se produzca un efecto de constricción y dilatación de los vasos linfáticos, debido a que se ha demostrado repetidamente que los baños de contraste no generan fluctuaciones de temperatura en los tejidos subcutáneos, siendo esta fluctuación de temperatura la base teórica del supuesto efecto de bombeo.

Sin embargo, ambos autores exponen que los baños de contraste sí pueden tener utilidad en el control del dolor post-agudo. Cameron [2008] sugiere que esta reducción en la percepción del dolor puede deberse a que los baños de contraste proveen un alto nivel de estimulación sensorial que produce desensibilización al dolor.


Bibliografía

Cameron, M. (2008). Physical agents in rehabilitation: From research to practice (3ra. ed.). St. Louis: Saunders - Elsevier.

Merrick. M. (2007). Physiological basis of physical agents. En Magee, D., Zachazweski, J., & Quillen, W. Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation (pp. 238-254). St. Louis: Saunders - Elsevier.