Reglas de predicción clínica en la terapia física (Capítulo de libro)

Aparte del libro de análisis de la marcha de Jacqueline Perry, otro libro que se publicará en el futuro y del cual voy a estar pendiente es el que menciono hoy.

Hace algún tiempo hablé sobre una regla de predicción clínica que se puede utilizar en el caso del dolor lumbar. Mediante ese ejemplo tengo una idea elemental sobre lo que son las reglas de predicción clínica y su uso en la fisioterapia.

La publicadora Jones and Bartlett publicará en apenas unos días un libro dedicado en su totalidad a las reglas de predicción clínica en la terapia física, titulado precisamente Clinical Prediction Rules: A Physical Therapy Reference Manual(Paul E. Glynn, P. Cody Weisbach; 2009). Mediante este enlace puedes descargar (en formato PDF) el primer capítulo del libro, el cual define a las reglas de predicción clínica de la siguiente forma:

Las reglas de predicción clínica (RPC) son herramientas de decisión algorítmica diseñadas para asistir a los clínicos en la determinación de un diagnóstico, pronóstico o respuesta probable de una intervención. Utilizan un conjunto parsimonioso de hallazgos clínicos de la historia, el examen físico y los resultados de la pruebas diagnósticas que han sido analizados y que se ha encontrado que son predictores estadísticos significativos de una condición o desenlace de interés.

Enseguida el capítulo plantea como ejemplo la regla de predicción clínica que mencioné hace un instante (esta regla, la de Flynn y colegas, parece ser una de las más "famosas"). Luego habla sobre cómo se desarrollan las reglas de predicción clínica, explicando los procesos de derivación, validación e análisis de impacto. Pienso que este capítulo nos puede dar una buena idea sobre las reglas de predicción clínica. ¿Tú sabes algo sobre el tema? ¿Qué opinas sobre la utilidad de las reglas de predicción clínica en la terapia física?

Más información sobre el libro, y tres descargas más, en el sitio web de la publicadora.

Manipulación vertebral para el dolor lumbar (regla de predicción clínica)

Varios recursos que he consultado manifiestan que, para suministrar un tratamiento óptimo a cada paciente individual, uno debería clasificar los casos de dolor lumbar en subgrupos para poder determinar qué intervenciones tienen la mayor probabilidad de resultar beneficiosas para los pacientes que constituyen cada subgrupo. Esto quiere decir que uno no siempre debe tratar el dolor lumbar con ejercicios de Williams* o ejercicios de McKenzie (u otras intervenciones populares en nuestro medio, como los agentes físicos). Como he dicho anteriormente, en nuestro medio asociamos a McKenzie únicamente con un conjunto determinado de ejercicios, cuando en realidad el Método McKenzie incluye su propio sistema de clasificación en subgrupos (y otras consideraciones adicionales).

Uno de los recursos que he consultado es el capítulo Low back pain: Causes and differential diagnosis, escrito por Steven Z. George y Mark D. Bishop e incluido en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2009). El capítulo menciona varias clasificaciones, entre ella la clasificación de manipulación: esta clasificación sugiere que existe un subgrupo entre los pacientes que sufren de dolor lumbar que se beneficia más con la manipulación vertebral que con otras intervenciones, como podría ser el ejercicio.

El capítulo menciona que se ha formulado y validado una regla de predicción clínica que identifica con exactitud las características de los pacientes que deberían ser clasificados para ser tratados con manipulación vertebral. Esta regla de predicción clínica considera las siguientes características del paciente; la regla de predicción clínica es positiva si el examen arroja al menos cuatro hallazgos positivos entre los cinco puntos mencionados:

• Duración del episodio actual de dolor lumbar: Menor a 16 días.
• Presencia de dolor en la extremidad inferior: Síntomas proximales a la rodilla.
• Cuestionario de creencias de evasión del miedo (fear-avoidance beliefs questionnaire) - escala de trabajo (work scale): Menos de 19/42.
• Evaluación de la movilidad de la columna lumbar (prono): Uno o más segmentos hipomóviles.
• Rotación interna de cadera: Al menos una cadera con rotación interna mayor a 35º.

Como en el caso de las reglas de la rodilla de Ottawa que presenté hace algún tiempo, un grupo de estudiantes universitarios estadounidenses preparó un video --serio y jocoso a la vez-- que describe la regla de predicción clínica y también habla de la seguridad y contraindicaciones de las manipulaciones vertebrales, una modalidad que en algunos países es incorrectamente considerada como competencia exclusiva de los quiroprácticos, pero que en realidad es utilizada con eficacia por los terapeutas físicos (y médicos) entrenados. En el final del video encuentras las referencias a la literatura que formula y valida esta regla de predicción clínica, y aquella que habla sobre la seguridad de las manipulaciones vertebrales.



(* En el caso de los ejercicios de Williams uno tendría que preguntarse si de hecho son útiles en algún caso).