Los tradicionales ejercicios de Williams, ¿ya sin cobertura en los libros?

Si pides a cualquier estudiante o profesional de terapia física músculo-esquelética de Ecuador (y probablemente de otros países de Iberoamérica) que haga una lista de las cinco primeras intervenciones de terapia física que aprendió y otra de los ejercicios que más utiliza, muy probablemente encontrarás a los ejercicios de Williams en las dos listas. Yo siempre escuché hablar de los ejercicios de Williams; sin embargo, no recuerdo haber encontrado alguna vez estos ejercicios en forma escrita en un libro. Eso, claro, hasta ayer.

En un libro extenso sobre ejercicio terapéutico (tiene 1040 páginas) publicado en este año, Therapeutic Exercise for Musculoskeletal Injuries(Peggy Houglum; 3ra. ed., 2010), encontré por primera vez una mención directa de los "ejercicios de Williams", pero ésta tampoco es muy detallada que digamos: la descripción textual y gráfica ocupa menos de una página, y la figura (incluida a continuación) se toma un 50 o 60% de ese espacio.


Según el libro, estos ejercicios de flexión fueron propuestos por Paul Williams --un cirujano ortopédico-- basándose en su creencia de que la lordosis era la causa del dolor lumbar. Yo nunca supe a ciencia cierta cuántos ejercicios constituían el protocolo de Williams: si eran tres, cuatro, cinco o más; el libro sostiene que son seis, entre los cuales yo reconozco a los cuatro primeros (en la figura, las imágenes de la segunda fila constituyen un solo ejercicio).

Lo que me llama la atención es que si buscas las frases "Williams exercises", "Williams flexion exercises" o "Williams back exercises" en Google, encontrarás miles de resultados, como sucede con la consulta en español de "ejercicios de Williams". En contraste, los libros que he consultado, particularmente aquellos en inglés, se concentran en otros tipos de ejercicios e intervenciones para el dolor lumbar. Por ejemplo, la cobertura del protocolo de ejercicios de extensión de McKenzie (sobre el cuales sí he encontrado información en múltiples ocasiones en libros en inglés), se toma más de tres páginas en el libro que mencioné hace un momento, y la descripción es mucho más minuciosa.

¿Por qué será que los ejercicios de Williams, al parecer, no reciben mucha atención en los libros, pero sí circulan de boca en boca entre estudiantes y profesionales, y también en Internet? ¿Será que se trata de información que subsiste netamente por tradición?

Manipulación vertebral para el dolor lumbar (regla de predicción clínica)

Varios recursos que he consultado manifiestan que, para suministrar un tratamiento óptimo a cada paciente individual, uno debería clasificar los casos de dolor lumbar en subgrupos para poder determinar qué intervenciones tienen la mayor probabilidad de resultar beneficiosas para los pacientes que constituyen cada subgrupo. Esto quiere decir que uno no siempre debe tratar el dolor lumbar con ejercicios de Williams* o ejercicios de McKenzie (u otras intervenciones populares en nuestro medio, como los agentes físicos). Como he dicho anteriormente, en nuestro medio asociamos a McKenzie únicamente con un conjunto determinado de ejercicios, cuando en realidad el Método McKenzie incluye su propio sistema de clasificación en subgrupos (y otras consideraciones adicionales).

Uno de los recursos que he consultado es el capítulo Low back pain: Causes and differential diagnosis, escrito por Steven Z. George y Mark D. Bishop e incluido en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2009). El capítulo menciona varias clasificaciones, entre ella la clasificación de manipulación: esta clasificación sugiere que existe un subgrupo entre los pacientes que sufren de dolor lumbar que se beneficia más con la manipulación vertebral que con otras intervenciones, como podría ser el ejercicio.

El capítulo menciona que se ha formulado y validado una regla de predicción clínica que identifica con exactitud las características de los pacientes que deberían ser clasificados para ser tratados con manipulación vertebral. Esta regla de predicción clínica considera las siguientes características del paciente; la regla de predicción clínica es positiva si el examen arroja al menos cuatro hallazgos positivos entre los cinco puntos mencionados:

• Duración del episodio actual de dolor lumbar: Menor a 16 días.
• Presencia de dolor en la extremidad inferior: Síntomas proximales a la rodilla.
• Cuestionario de creencias de evasión del miedo (fear-avoidance beliefs questionnaire) - escala de trabajo (work scale): Menos de 19/42.
• Evaluación de la movilidad de la columna lumbar (prono): Uno o más segmentos hipomóviles.
• Rotación interna de cadera: Al menos una cadera con rotación interna mayor a 35º.

Como en el caso de las reglas de la rodilla de Ottawa que presenté hace algún tiempo, un grupo de estudiantes universitarios estadounidenses preparó un video --serio y jocoso a la vez-- que describe la regla de predicción clínica y también habla de la seguridad y contraindicaciones de las manipulaciones vertebrales, una modalidad que en algunos países es incorrectamente considerada como competencia exclusiva de los quiroprácticos, pero que en realidad es utilizada con eficacia por los terapeutas físicos (y médicos) entrenados. En el final del video encuentras las referencias a la literatura que formula y valida esta regla de predicción clínica, y aquella que habla sobre la seguridad de las manipulaciones vertebrales.



(* En el caso de los ejercicios de Williams uno tendría que preguntarse si de hecho son útiles en algún caso).

El Método McKenzie no es meramente ejercicios de extensión

Hasta hace poco yo no sabía nada sobre los famosos "ejercicios de McKenzie", pero escuchaba a la gente hablar sobre ellos constantemente, refiriéndose a ellos como los "ejercicios de extensión de McKenzie", seguramente para contrastarlos con los famosos "ejercicios de flexión de Williams". En la materia de Técnicas Posturales, hace unos días vimos un pantallazo de los ejercicios de McKenzie, y también se dijo que son ejercicios de extensión exclusivamente.

Sin embargo, según he leído en estos días, los ejercicios de McKenzie no solamente consisten en ejercicios de extensión de columna, sino que también incluyen algunos ejercicios de flexión; además, ahora entiendo que esos ejercicios son solo un componente del Método McKenzie.

Cynthia Chiarello, en su capítulo sobre desórdenes de la columna vertebral publicado en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(editado por Michelle H. Cameron y Linda Monroe en el año 2007 y publicado por Saunders-Elsevier), dice lo siguiente sobre el Método McKenzie:

El enfoque de McKenzie para la intervención, el cual enfatiza el autocuidado del paciente mediante el ejercicio y la educación, es uno de los métodos de intervención más populares entre los terapeutas físicos para su empleo en pacientes con disfunciones de la columna vertebral y para tratar pacientes con dolor lumbar. [...] El enfoque de McKenzie para la intervención y control del dolor de la columna vertebral está integrado a un proceso de examen [físico] en el cual los pacientes son clasificados en subgrupos con el propósito de dirigir el tratamiento. [...]

El énfasis que Robin McKenzie da al autocuidado del paciente, que comprende un involucramiento activo del paciente en el manejo de sus síntomas y en la prevención de recidivas mediante la educación postural y los ejercicios profilácticos, se materializa en sus libros Treat Your Own Back(8va ed., 2006) y 7 Steps to a Pain-Free Life: How to Rapidly Relieve Back and Neck Pain(2001), mientras que el componente de examen físico y evaluación, además del estudio de técnicas avanzadas, forma parte del entrenamiento impartido a profesionales por el Instituto McKenzie.

Chiarello agrega también que es erróneo considerar al enfoque de McKenzie como un sinónimo de ejercicios de extensión, como se hace comúnmente; a la vez, especifica que esos ejercicios de extensión deben ser realizados pasivamente, con una contracción mínima de los músculos paravertebrales. Aclara asimismo que intervenciones como las manipulaciones articulares, los ejercicios activos de extensión vertebral y los ejercicios de extensión de cadera que cotidianamente se toman como componentes del Método McKenzie, en realidad no lo son (¿sabes tú algo sobre esto?). Como se puede ver en esta página, el Instituto McKenzie también sostiene que el método "no es meramente ejercicios de extensión" y que el proceso de valoración, aunque poco apreciado, es una parte destacada del método.

En conclusión, hay mucho más que saber sobre los ejercicios y sobre el método de McKenzie que simplemente unos cuantos "ejercicios de extensión". Pienso que sería interesante investigar un poco más sobre este asunto.