La aplicación de ultrasonido en regiones extensas (Parte II)

Anteriormente cité aquí lo que Michele Cameron decía sobre la aplicación del ultrasonido con fines térmicos en áreas extensas (en su libro sobre agentes físicos que ahora también está disponible en español). Hoy citaré un texto que encontré en otro libro, que manifiesta lo mismo: si se buscan los efectos térmicos del ultrasonido, su área de aplicación debe limitarse a un área pequeña (más adelante quedará claro qué significan extenso y pequeño en este contexto).

En el libro Therapeutic Modalities for Musculoskeletal Injuries(Craig Denegar, Ethan Saliba, Susan Saliba; 3ra. ed., 2010), tras detallar los parámetros de aplicación del ultrasonido, los autores sostienen lo siguiente (página 179; el énfasis en negrita lo puse yo):

Los parámetros delineados en las secciones previas [entre ellos, un tiempo de aplicación que varía entre los 5 y los 12 minutos, según la dosis y la frecuencia del ultrasonido] para calentar tejidos profundos son predicados para su aplicación sobre un área no mayor a tres veces el ARE [área radiadora efectiva] del cristal, con un movimiento lento y controlado del cabezal del ultrasonido. Cuando se tratan áreas más grandes, la cantidad de energía acústica que llega a cualquier área singular es disminuida. Adicionalmente, se permite que la acumulación de calor se disipe del tejido blanco. Por tanto, hay un incremento menor de temperatura durante el tratamiento y por consiguiente menor cambio en la elasticidad del tejido y en el flujo sanguíneo local antes de y durante el tratamiento.

El tratamiento de áreas como la espalda lumbar tiene poco o ningún efecto en esos tejidos, aunque puede haber un efecto placebo. Por lo tanto, el ultrasonido no debe ser aplicado en áreas extensas. Actualmente, la mejor recomendación para la técnica de tratamiento sugiere que se cubra un área de dos a tres veces el ARE con el cabezal cubriendo menos de 2 x ARE/segundo.

Cameron recomendaba que el área de aplicación del ultrasonido con fines térmicos no exceda cuatro veces el ARE del cabezal de ultrasonido, entendiéndose por ARE el área del cabezal que conduce energía cuando éste está en contacto con la piel, y que es un área generalmente menor que el área del cabezal en sí. En el texto que cito hoy, Denegar y sus colegas recomiendan que el área de aplicación no supere tres veces el ARE; otros autores que he consultado sostienen lo mismo en sus libros. En definitiva, la aplicación del ultrasonido con fines térmicos en áreas grandes (como la espalda) debe abandonarse (a menos que, con esta intervención, el terapeuta físico quiera tomar ventaja del efecto placebo).

Electrotherapy on the Web

Este es un recurso que muchas personas ya conocen, pero lo pongo aquí para quienes no se hayan enterado aún.

Electrotherapy on the Web es una creación del profesor Tim Watson. Se trata de el que seguramente sea el mejor recurso gratuito que exista en Internet sobre agentes físicos (lo que en inglés se conoce como modalidades terapéuticas). Dada la cantidad inmensa de información disponible, no intentaré describir aquí qué puedes encontrar en Electrotherapy on the Web; en su lugar, te animo a que explores el sitio web. Solo diré que encontrarás información acerca de electroterapia, ultrasonido terapéutico, láser terapéutico, diatermia y reparación tisular, entre otras cosas relacionadas con los agentes físicos.

Diré también que los artículos sobre agentes físicos que encuentras en Physiopedia (busca los artículos en este índice) fueron donados* por el profesor Watson y aparecieron originalmente en Electrotherapy on the Web. El profesor Watson es, además, editor del libro Electrotherapy: evidence-based practice(12ma ed.; 2008), publicado por Churchill Livingstone-Elsevier (página de descripción del libro). Como podrás ver, Electrotherapy on the Web es un recurso valioso publicado por un profesional reconocido.

(* Esta es una clarificación que hago por la sugerencia que me hizo Rachel Lowe, uno de los fundadores de Physiopedia, en un comentario a esta entrada, como podrás verlo más abajo. Mi texto original se leía: "Diré también que los artículos sobre agentes físicos que aparecen en Physiopedia [...] fueron extraidos del sitio web del profesor Watson").

La controversia en torno al ultrasonido terapéutico

En este blog, he dicho más cosas sobre el ultrasonido que sobre cualquier otro agente físico. En particular, he hablado sobre el uso del ultrasonido en las fracturas, una aplicación del ultrasonido que tiene el mayor respaldo en estudios científicos que cualquier otra (como he mencionado que Michelle Cameron lo sostenía en su libro).

Recientemente encontré un par de recursos que discuten sobre la utilidad del ultrasonido. El primer recurso es un podcast de la APTA (American Physical Therapy Association), titulado Ultrasound and Evidence-Based Practice: Are They Compatible? (enlace directo al archivo MP3), que es un debate en el que intervienen John Childs y Stuart Warden, con Joshua Cleland como moderador. El segundo recurso es la página de respuestas sobre el artículo A Survey of Therapeutic Ultrasound Use by Physical Therapists Who Are Orthopaedic Certified Specialists, publicado en la revista Physical Therapy en el año 2007. A pesar de que recomiendo que todas las persona que utilizan el ultrasonido terapéutico consulten directamente estos dos recursos, hoy mencionaré los puntos más sobresalientes para su conveniencia:

• Hay un grupo de investigadores y profesionales que sostiene que el ultrasonido es una intervención absolutamente inútil, mientras que otro grupo sostiene que el ultrasonido sí tiene sus usos y que el verdadero asunto es que los profesionales, en general, no saben usarlo correctamente.
  
• La selección de los parámetros adecuados de aplicación del ultrasonido es esencial: frecuencia de la onda, intensidad, tiempo de aplicación, frecuencia de aplicación (sesiones), área de aplicación, etc.
• Si un estudio sugiere que el ultrasonido no tiene efectos significativos, hay que analizar si empleó el ultrasonido adecuadamente o no. También hay que considerar el diseño y la metodología del estudio; de la misma forma, las diferencias en asuntos tan variados como el modelo o fabricante del generador de ultrasonido que se empleó en el estudio también pueden tener influencia en los resultados.
  
• Los estudios que reportan que el ultrasonido tiene efectos beneficios, por lo general utilizaron tiempos de aplicación más prolongados y sesiones más frecuentes que lo que se hace en la práctica. Por ejemplo, en la práctica clínica el ultrasonido se aplica por 5 minutos, cuando en realidad pueden ser necesarios 10, 15 o más minutos de aplicación para obtener algún efecto. De igual forma, pueden ser necesarias más sesiones de tratamiento con ultrasonido que las que se acostumbran, para obtener efectos beneficiosos. Sin embargo, esto puede encontrarse con obstáculos en la práctica, si el tratamiento es pagado por un seguro y éste no reembolsa las aplicaciones del ultrasonido más prolongadas y más frecuentes. Frente a esto, se han ideado dispositivos portátiles de ultrasonido que el paciente puede utilizar por cuenta propia en su domicilio, de tal forma que el terapeuta físico puede concentrarse en administrar tratamientos que requieren de su destreza durante la visita del paciente, y dejar que el paciente se administre métodos pasivos como el ultrasonido en su hogar.
  
• La práctica clínica está atrasada 15 o 20 años con respecto a la investigación: en la práctica no se han incorporado aquellas cosas que la investigación ha demostrado sobre el ultrasonido (tanto lo que sí funciona como lo que no funciona). El uso del ultrasonido en la práctica no está basado en la evidencia. Por ejemplo, la utilidad del ultrasonido en las fracturas es prometedora, pero poca gente lo sabe o lo aplica con ese fin.
  
• La enseñanza del ultrasonido continúa basándose en la tradición, y no en la evidencia: los principios, teorías, métodos y usos que se imparten en clases están desactualizados.
  
• Se recomienda que el ultrasonido sea empleado para aprovechar sus efectos celulares y tisulares específicos, en lugar de utilizarlo con el mero propósito de calentar los tejidos; si se lo utiliza con este propósito, otros agentes físicos pueden ser empleados en su lugar. En particular, la diatermia puede ser una alternativa mejor cuando el área de aplicación supera el doble del área del cabezal (yo he dicho algo sobre esto anteriormente).
• ¡Basta de usar tratamientos y modalidades inútiles! Uno de los participantes del debate concluye diciendo que el uso tradicional del ultrasonido corresponde a la era de los dinosaurios...

Yo estoy de acuerdo con todos estos puntos, después de haber consultado los recursos mencionados y también otros en el pasado. ¿Tú qué opinas?

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte IV)

Un cuarto libro habla del empleo del ultrasonido en las fracturas (mira las tres partes anteriores de esta serie). Esta vez se trata del libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2007). El capítulo 28, Fracture Management, escrito por Sachin Patel, Bruce Dick y Brian Busconi, sugiere que los efectos del ultrasonido en las fracturas podrían tratarse de una aplicación de la Ley de Wolff (página 627):

Las ondas de sonido utilizadas por el ultrasonido están por encima del rango de audición humana y son transferidas a los tejidos mediante ondas de presión. La transferencia de energía depende de la densidad del tejido, con los tejidos más densos absorbiendo más que el material menos denso. En áreas donde dos densidades diferentes están en oposición estrecha, gran parte de la energía es dispersada, resultando en la producción de gradientes de energía complejos. En general, no obstante, la absorción de energía sirve como un medio para impartir estrés mecánico a los tejidos en reparación, aunque en un grado mucho menor que la carga de peso. Esto parece permitir la aplicación de la ley de Wolff --el hueso es depositado cuando hay carga y resorbido cuando no hay estrés.

Luego, en la misma página, habla de la dosis del ultrasonido para las fracturas:

La dosis óptima para las fracturas son pulsos de 200 microsegundos de ondas sinusoidales con una frecuencia de 1.5MHz y una repetición de 1kHz. Esto es suministrado con una energía de ultrasonido de 30mW/cm2 por una duración de 20 minutos por día.

La página también dice algo sobre el ultrasonido y la consolidación ósea en los fumadores:

Se sabe que los pacientes que fuman tienen un potencial de curación disminuido. Esto se aplica a los tejidos blandos tanto como al hueso, y alguna de la evidencia más convincente para el uso del ultrasonido proviene de estudios que demuestran su efecto en los fumadores. La aplicación de una dosis estándar de ultrasonido en esta población particular ha demostrado que anula el efecto perjudicial que tiene el fumar en la curación de las fracturas.

En la siguiente página (627), el capítulo habla de otros efectos beneficiosos del ultrasonido que se han observado en experimentos con células y con modelos animales, y también de los resultados de algunas pruebas clínicas realizados en humanos. No duplicaré ese texto aquí.

Con esta cuarta referencia, pienso que se tiene suficiente material para rebatir la opinión que aún conservan algunos de que "el ultrasonido no se debe aplicar en las fracturas" (cuando sí se lo aplique, habrá que tener en cuenta las indicaciones y dosis específicas, naturalmente). Por ahí encontré una quinta referencia, que mencionaré en el futuro.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte III)

Ya te conté de la información que encontré en dos libros (primero y segundo) sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas. Hoy te cuento sobre lo que dice un tercer libro.

Julie A. Pryde y Debra H. Iwasaki, en su capítulo "Fractures", incluido en el libro Physical Rehabilitation: Evidence-Based Examination, Evaluation, and Intervention(editado por Michelle H. Cameron, Linda G. Monroe; 2007), dicen lo siguiente (página 213):

Los TF [terapeutas físicos] han usado el US [ultrasonido] tanto por sus efectos térmicos como por sus efectos no-térmicos en tejidos blandos (músculos, tendones, ligamentos, cápsulas articulares, etc.) por muchos años. El uso de US como una modalidad en pacientes con fracturas, sin embargo, ha sido mínimo dentro de la comunidad de la Terapia Física debido a que previamente se pensaba que era contraindicado en el área de una fractura en consolidación. Sin embargo, evidencia reciente muestra que el US pulsado de baja intensidad (LIPUS) puede promover la consolidación de las fracturas. La FDA [Food and Drug Administration] autorizó el uso del LIPUS para la aceleración de la consolidación de fracturas frescas en octubre de 1994 y para el tratamiento de no-uniones establecidas en febrero de 2000. El dispositivo aprobado por la FDA y usado en las pruebas clínicas es el EXOGEN 2000+. [...]

El libro luego explica los mecanismos propuestos para la efectividad del LIPUS en estos escenarios y resume los resultados de algunos estudios realizados al respecto. No reproduciré esto aquí pero mencionaré los estudios citados:

Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al: Accelerated healing of distal radius fractures with the use of specific, low-intensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 79A: 961-973, 1997.

Nolte PA, van der Krans A, Patka P, et al: Low-intensity pulsed ultrasound in the treatment of nonunions, J Trauma 51:693-703, 2001.

Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al: Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound, J Bone Joint Surg Am 76A(1):26-34, 1994.

Mayr E, Rudzki MM, Rudzki M, et al: Acceleration by pulsed, low-intensity ultrasound of scaphoid fracture healing, Handchir Mikrochir Plast Chir 32:115-122, 2000.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte II)

Anteriormente te había contado lo que Michelle H. Cameron dice sobre el empleo del ultrasonido en las fracturas en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra ed., 2009).

Hoy te quiero mencionar que en un segundo libro encontré más información que respalda lo antedicho. La información que comparto hoy contigo fue escrita por Stuart J. Warden, David B. Burr y Peter D. Brukner en el capítulo "Repetitive Stress Pathology: Bone" que aparece en el libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(editado por David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009). El texto que sigue tiene que ver con la aplicación de ultrasonido terapéutico en las fracturas por estrés repetitivo, pero utiliza como argumento la evidencia existente para la aplicación de ultrasonido en fracturas "tradicionales", por usar el mismo término que el texto emplea [página 699; el énfasis en cursiva y en negrita lo puse yo]:

Durante la última década, el LIPUS [siglas en inglés para Low Intensity Pulsed UltraSound, es decir, UltraSonido Pulsado de Baja Intensidad] se ha desarrollado como una intervención aceptada para las lesiones óseas [...]. Resumiendo, durante la reparación de fracturas frescas en tres pruebas aleatorias controladas bien diseñadas, se mostró que LIPUS aceleró la tasa de reparación de fracturas tibiales, radiales y escafoideas frescas en un 30% a 38%. Cuando los resultados de las 158 fracturas investigadas fueron acumulados, un efecto tamaño promedio ponderado [en realidad no sé qué significa esto] fue calculado en 6.41. Esto se convierte en una diferencia promedio en el tiempo de consolidación de 64 días entre los grupos tratados por US [ultrasonido] activo e inactivo. Adicionalmente a sus efectos beneficiosos en fracturas frescas, se ha mostrado que el LIPUS facilita la consolidación en fracturas con retardo en la consolidación o con no-unión. Se ha encontrado que estimula la unión en 91% de las fracturas que demostraron retardo en la consolidación y en 86% de las fracturas que demostraron no-unión. Estas fracturas cubrieron un rango de sitios esqueléticos.

El efecto de LIPUS en las fracturas óseas tradicionales es de interés en el tratamiento de las fracturas por estrés debido a que se cree que estas últimas se curan en etapas comparables a aquellas de las fracturas tradicionales. Pruebas anteriores del efecto de LIPUS en la reparación de fracturas han demostrado eficacia para la curación de fracturas pequeñas no desplazadas. Esto sugiere que LIPUS puede tener efectos beneficiosos en la reparación de fracturas por estrés, una hipótesis que tiene respaldo variable en reportes de caso preliminares y en una prueba clínica.

Encontré más información en un tercer libro; mencionaré eso en otra oportunidad.

El caluroso ultrasonido

Varias han sido las ocasiones en las que he escuchado que el ultrasonido solo le produce al paciente una sensación de calor si está mal aplicado. Hace pocos días lo escuché por última vez en el centro de práctica, durante una exposición sobre el ultrasonido.

Sabemos que el ultrasonido tiene efectos térmicos y efectos no-térmicos. En la práctica cotidiana, muchos terapeutas físicos buscan los efectos térmicos del ultrasonido, pero al mismo tiempo sostienen que el ultrasonido no debe producir una sensación de calor.

Veamos qué nos dice Michelle H. Cameron sobre la intensidad del ultrasonido en las aplicaciones con fines térmicos, en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra. ed., 2008).

En la página 180:

El número de variables desconocidas, incluyendo el grosor de cada capa de tejido, la cantidad de circulación [sanguínea], la distancia a interfaces tejido blando-hueso reflectoras y la variabilidad entre diferentes aparatos, hace que sea difícil predecir con exactitud el incremento de temperatura que será producido clínicamente cuando el ultrasonido es aplicado a un paciente. Por tanto, los parámetros iniciales de tratamiento son especificados según las predicciones teóricas y de investigación; sin embargo, el reporte que efectúe el paciente sobre el calor es usado para determinar la intensidad final del ultrasonido.

Si la intensidad del ultrasonido es muy alta, el paciente se quejará de un dolor profundo debido al sobrecalentamiento del periostio. Si esto ocurre, la intensidad del ultrasonido debe ser reducida para evitar quemar el tejido. Si la intensidad del ultrasonido es muy baja, el paciente no sentirá ningún incremento en la temperatura. [...] Debido a que el reporte que realice el paciente es usado para determinar la máxima intensidad del ultrasonido que sea segura, se recomienda que el ultrasonido de nivel térmico no sea aplicado a pacientes que sean incapaces de sentir o de reportar la incomodidad causada por el sobrecalentamiento.

En la página 192, Cameron explica la técnica de aplicación del ultrasonido, mencionando la intensidad que debe usarse durante el tratamiento:

La intensidad es seleccionada según el objetivo del tratamiento. Cuando el objetivo es incrementar la temperatura del tejido, el paciente debería sentir algo de calor dentro de los 2 o 3 minutos de iniciada la aplicación del ultrasonido y no debería sentir incomodidad en ningún momento durante el tratamiento. Cuando se emplea ultrasonido con frecuencia de 1MHz, una intensidad de 1.5 a 2.0W/cm2 generalmente producirá este efecto. Cuando se usa frecuencia de 3MHz, una intensidad de alrededor de 0.5W/cm2 es suficiente generalmente. [...] La intensidad es ajustada hacia arriba o hacia abajo de acuerdo con el reporte que realice el paciente. La intensidad es incrementada si no hay sensación de calor durante los primeros 2 o 3 minutos y disminuida inmediatamente si hay cualquier queja por incomodidad.

Cameron da más detalles importantes que no reproduciré aquí.

¿Qué sabes tú sobre esto? Como siempre te digo, no creas de buenas a primeras lo que yo digo y ve y confirma la información en otras fuentes.

Por el momento, yo me pregunto: si en la práctica cotidiana el paciente no siente calor, ¿será porque no se utiliza el ultrasonido con una intensidad que sea suficiente, como vemos hoy? ¿será porque el ultrasonido se aplica en zonas demasiado extensas? ¿Será porque el ultrasonido no es el agente físico ideal para calentar el músculo? ¿Será porque se lo aplica después de emplear hielo u otras formas de crioterapia?

Ultrasonido para calentar el tejido muscular

Ya te he hablado de la aplicación del ultrasonido en las fracturas, en regiones extensas y en combinación con el hielo.

Hoy te hablaré sobre lo que uno de mis recursos más consultados, el libro de Michelle H. Cameron titulado Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008), dice sobre otra aplicación cotidiana del ultrasonido.

Ya sabemos que el ultrasonido tiene efectos térmicos y efectos no térmicos. Prácticamente todos los días veo a gente (profesionales y estudiantes) aplicando ultrasonido para "calentar el músculo", supuestamente tomando ventaja de esos efectos térmicos del ultrasonido.

En la página 179 de su libro, Cameron dice lo siguiente (el énfasis en cursiva y negrita lo puse yo, al igual que el texto en []):

El ultrasonido también calienta tejidos con altos coeficientes de absorción del ultrasonido más que aquellos con coeficientes de absorción bajos. Los tejidos que tienen coeficientes de absorción altos son generalmente aquellos con un alto contenido de colágeno, mientras que los tejidos con coeficientes de absorción bajos generalmente tienen un alto contenido de agua. Por lo tanto, el ultrasonido es particularmente apropiado para calentar tendones, ligamentos, cápsulas articulares y fascia sin sobrecalentar el tejido adiposo suprayacente. El ultrasonido generalmente no es el agente físico ideal para calentar el tejido muscular debido a que el músculo tiene un coeficiente de absorción relativamente bajo; además, la mayoría de músculos son mucho más grandes que los transductores [cabezales] disponibles [de esto hablé ya anteriormente]. Sin embargo, el ultrasonido puede ser muy efectivo para calentar áreas pequeñas de tejido cicatrizal en un músculo que probablemente absorberán más ultrasonido debido a su mayor contenido de colágeno.

Es decir que, en pocas palabras, el ultrasonido tampoco está siendo empleado correctamente en la práctica cotidiana cuando se pretende "calentar el músculo", según lo que dice Cameron.

Uso del ultrasonido en las fracturas (parte I)

Hoy en clase estábamos revisando una pregunta de una prueba y yo levanté la mano para mencionar que (en el contexto de la pregunta) el ultrasonido se puede emplear para acelerar la consolidación de las fracturas. Varios compañeros respondieron que han escuchado justamente lo contrario, que el ultrasonido no se debe aplicar sobre el sitio de una fractura. En esta entrada quiero indicarte en qué me basé para decir lo que dije.

Otra vez cito lo que Michelle H. Cameron dice en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008). En la página 186 se puede encontrar lo siguiente (el énfasis en ciertas partes lo puse yo):

Los textos tempranos [es decir, antiguos] recomendaban que el ultrasonido no sea aplicado sobre fracturas que no se hayan curado. Esta recomendación probablemente se daba porque aplicar ultrasonido continuo en dosis altas sobre una fractura no consolidada causa dolor. Sin embargo, numerosos estudios a lo largo de los últimos 25 años o más han demostrado que el ultrasonido en dosis bajas puede reducir el tiempo de consolidación de la fractura en animales y humanos. Por tanto, el uso de ultrasonido en dosis bajas para acelerar la consolidación de las fracturas ahora es recomendado.

Unas páginas antes (página 181), en la introducción de la sección "Aplicaciones Clínicas del Ultrasonido", Cameron dice lo siguiente en cuanto a los diferentes efectos clínicos del ultrasonido que el libro expone:

Los vacíos en las investigaciones actuales no le permiten a uno concluir con certeza que el ultrasonido puede producir consistentemente los efectos clínicos descritos. [...] Una excepción es el ultrasonido pulsado de baja intensidad para la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, para el cual existe evidencia fuerte y de alta calidad de que el ultrasonido puede promover la consolidación de las fracturas.

Sí, leíste bien: desde hace 25 años o más se ha constatado que el ultrasonido en dosis bajas es útil para acelerar la consolidación de fracturas tratadas de forma conservadora, y que este uso del ultrasonido es el único que está respaldado fuertemente por evidencia (claro está que, como siempre, hay contraindicaciones y precauciones que se debe tener en cuenta).

Mi pregunta de siempre es, ¿por qué en clases y en la práctica diaria se sigue difundiendo información que es, a estas alturas de la vida, desactualizada e incorrecta?

Ya lo he dicho antes (aquí, allá, acullá y recontra-acullá), pero aquí va una vez más: ¡Los estudiantes y profesionales no podemos seguir acogiendo, y peor aún propagando, lo que nos dicen sin verificarlo primero!

La aplicación de ultrasonido en regiones extensas (Parte I)

Durante las prácticas a las que he asistido he constatado que el ultrasonido es uno de los agentes físicos más empleados en los entornos clínicos.

Lamentablemente, como te he dicho antes, una buena porción del tiempo los agentes físicos, incluyendo el ultrasonido, son aplicados incorrectamente. Son varios los errores que he notado, pero hoy te hablaré únicamente sobre uno de ellos; en el futuro hablaré sobre otros (anteriormente ya te he contado sobre las dudas que tengo sobre la aplicación de ultrasonido y hielo).

Michelle H. Cameron, en su libro Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice(3ra edición, 2008), detalla la técnica adecuada de aplicación del ultrasonido para que el tratamiento sea seguro y efectivo. Uno de los puntos que discute es el tamaño del área del cuerpo a tratar.

Cameron dice que el área que puede ser tratada con ultrasonido depende del área efectiva de radiación (AER) del cabezal y de la duración del tratamiento. El AER es el área del cabezal desde la cual la energía del ultrasonido es irradiada. Debido a que el cristal emisor de ondas no vibra uniformemente, el AER es siempre menor que el área del cabezal.

Cameron sostiene que un área del cuerpo que corresponda al doble del AER puede ser tratada en 5 a 10 minutos; áreas de menor tamaño pueden ser tratados en un tiempo proporcionalmente menor y aquellas de mayor tamaño, en un tiempo proporcionalmente mayor. Nada revelador, hasta ahora.

Sin embargo, la información nueva es que Cameron argumenta que el ultrasonido no debe ser usado en áreas cuyo tamaño sea mayor a cuatro veces el AER del cabezal, por dos motivos: (1) porque la duración del tratamiento sería demasiado larga y (2), porque si lo que se busca es el calentamiento de la región y el cabezal tiene que desplazarse continuamente para barrer un área muy grande, para el momento en el que el cabezal regrese al punto inicial de aplicación éste ya se habrá enfriado y no será posible conseguir el aumento de temperatura que se busca. Esto suena lógico, pero a pesar de ello, no han sido pocas las veces que he visto que el ultrasonido se emplea para "calentar" áreas extensas como la espalda o el muslo.

Un ejemplo no del todo exacto pero ilustrativo: si nos imaginamos que el área del cabezal es aproximadamente igual al área de una moneda de 50 centavos, por lo que expliqué antes el AER del cabezal es menor que eso: digamos que el AER es igual al área de una moneda de 1 dólar. Es decir que el área máxima que podemos barrer con el cabezal del ultrasonido para conseguir un calentamiento efectivo en un tiempo razonable correspondería, según el ejemplo, al área de cuatro monedas de 1 dólar colocadas juntas, y nada más.

¿Aplicación simultánea de ultrasonido y hielo?

Te anticipo que sobre este asunto tengo más dudas que certezas, pero me gustaría que lo leyeras y dejaras tus comentarios.

Algunos profesionales proponen la aplicación simultánea de ultrasonido terapéutico y hielo, empleando este último como medio de contacto entre el cabezal del ultrasonido y la piel del paciente. Sin embargo, no me queda claro en qué lesiones la aplican, durante qué fase de éstas (aguda, subaguda, crónica) y con qué objetivos.

Como se sabe, el ultrasonido terapéutico puede producir efectos térmicos o efectos no térmicos, y se puede "enfocar" a tejidos superficiales o a tejidos profundos, según los parámetros específicos que se empleen para la generación de las ondas. En la aplicación simultánea de ultrasonido y hielo, desconozco también cuál de esos dos efectos es el que se busca y a qué profundidad.

Cameron [2009] no expone este uso simultáneo de ultrasonido y hielo, pero sí menciona que la aplicación de hielo previa a la aplicación de ultrasonido reduce el incremento de temperatura que el ultrasonido con fines térmicos produciría en los tejidos profundos. Knight y Draper [2008] dan una explicación similar (lo puedes ver en Google Books) y tampoco mencionan el uso simultáneo de los dos agentes físicos. De esta forma, pienso, si lo que se busca son los efectos térmicos del ultrasonido en los tejidos profundos, la aplicación concurrente de hielo posiblemente los dificulte o anule.

Al mismo tiempo, Cameron recomienda tener cuidado con la aplicación de ultrasonido con fines térmicos después de la aplicación de hielo, ya que éste último reduce el nivel de sensibilidad al calor incluso en los tejidos profundos. Por motivos de seguridad del paciente es importante que su sensibilidad al calor esté intacta durante la aplicación de muchos agentes físicos, incluyendo el ultrasonido. Esto podría indicar que la aplicación simultánea de ultrasonido con fines térmicos y hielo podría llegar a ser, también, riesgosa. Sin embargo, me parece lógico pensar que este riesgo es inexistente si se emplea el ultrasonido con fines no térmicos.

El medio de contacto que normalmente se utiliza en la aplicación de ultrasonido terapéutico es un gel; también se puede emplear agua (con la parte del cuerpo a tratar y el cabezal del ultrasonido sumergidos en un contenedor de agua líquida). El hielo es una sustancia sólida, por lo que a mí se me ocurre que hacer vibrar al cabezal contra el hielo sólido podría producir daños en este componente esencial, y costoso, del aparato generador de ultrasonidos.

Me encantaría que me ayudaras a eliminar las dudas que tengo sobre este asunto, si conoces algo al respecto.


Bibliografía

Cameron, M. (2009). Physical agents in rehabilitation: From research to practice (3ra. ed.). St. Louis: Saunders-Elsevier.

Knight, K. & Draper, D. (2008). Therapeutic modalities: The art and science. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Los agentes físicos y su empleo

Mark A. Merrick, en el libro Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation(Magee, Zachazewski y Quillen, 2007), manifiesta lo siguiente:

Los agentes físicos, incluyendo el frío, el calor, el sonido, la luz, la diatermia, las corrientes eléctricas, el LASER, el masaje y la compresión, representan un conjunto formidable de herramientas en manos de un profesional conocedor y experimentado. Usados con la técnica apropiada y en las circunstancias correctas, esas herramientas tienen el potencial para afectar significativamente el desenlace de un paciente. Aún así, muchos profesionales no maximizan los beneficios del uso de los agentes físicos y algunos producen únicamente beneficios pequeños, mientras que otros incluso deciden no emplearlos un su práctica profesional.

A pesar de que son ciertamente comunes y familiares para los profesionales de la rehabilitación, los agentes físicos son usados de manera inapropiada un porcentaje significativamente grande de las veces. Frecuentemente son usados con una razón equivocada, en un momento inoportuno, con parámetros inadecuados, o como sustitutos de tratamientos más adecuados. Estos errores a menudo conducen a una eficacia pobre, la cual, a su vez, hace que sea difícil justificar el uso de estos agentes a otros profesionales, pacientes y proveedores de seguros de salud.

Mi opinión coincide completamente con la del autor. En el corto tiempo que llevo moneando estos "aparatos" (como los llamo cariñosamente) y observando y tomando nota de cómo otros los usan, me quedo generalmente con la impresión de que no los estamos usando correctamente.

Francamente pienso que esta es una debilidad que tenemos los estudiantes y profesionales de nuestro medio (al parecer pasa lo mismo en otros países, según nos cuenta el autor) y que es necesario que nos adiestremos mejor en su uso. Y para eso considero que no hay otra ruta posible que la verdadera comprensión de la fisiología del cuerpo humano y de los efectos que pueden tener los agentes físicos en ella.

Próximamente publicaré información extraída del libro que contradice, con fundamento, muchas de las prácticas que se observan cotidianamente.