¿Cuántas articulaciones tiene el complejo del hombro?

¿Cuántas articulaciones tiene el complejo del hombro? Se trata de una pregunta complicada, cuya respuesta depende de a quién le preguntes. Según Cailliet (2004), un autor cuyas obras son populares en Latinoamérica, el complejo del hombro tiene siete articulaciones:

1. Gleno-humeral
   
2. Suprahumeral
3. Acromio-clavicular
4. Escápulo-costal
5. Esterno-clavicular
6. Esterno-costal
7. Costo-vertebral

Kapandji (1998), otro autor popular en nuestra región, sostiene que cinco articulaciones comprenden el complejo articular del hombro:

1. Escápulo-humeral
2. Subdeltoidea
3. Escápulo-torácica
4. Acromio-clavicular
5. Esterno-costo-clavicular
   

Neumann (2010) y Oatis (2004), autores cuyas obras son utilizadas principalmente en Estados Unidos de América, consideran que son cuatro:

1. Gleno-humeral
   
2. Acromio-clavicular
   
3. Esterno-clavicular
   
4. Escápulo-torácica
   

Por otro lado, Ludewig y Borstead (2005) manifiestan que son tres articulaciones, todas interdependientes entre sí:

1. Gleno-humeral
   
2. Acromio-clavicular
   
3. Esterno-clavicular
   

Ludewig y Borstead (2005) no consideran a la escápula-torácica como una articulación, debido a que no tiene las características de una articulación fibrosa, cartilaginosa o sinovial, y a que el movimiento de la escápula sobre el tórax es directamente una función del movimiento de las articulaciones acromio-clavicular y esterno-clavicular. Neumann (2010) también expresa que la escápulo-torácica no es una articulación anatómica verdadera, sino una interfaz entre huesos (la escápula y las costillas). Por otro lado, Oatis (2004) argumenta que a pesar de que la escápula-torácica no cae dentro de las categorías tradicionales de articulaciones, es un sitio de movimiento sistemático y repetido entre huesos y que por tanto se podría considerar, justificadamente, una articulación.

A la articulación suprahumeral que menciona Cailliet (2004), Ludewig y Borstead (2005) prefieren denominar espacio suprahumeral, considerándola un componente de la articulación glenohumeral más que una articulación en sí misma.

Si consultas sus obras, cada autor tiene argumentos válidos para sostener su posición; sería muy difícil llegar a una conclusión que recoja, con justicia, todos estos argumentos aquí. Sin embargo, personalmente, yo me inclino por el modelo de cuatro articulaciones mencionado hoy, precisamente por el argumento expuesto por Oatis acerca de la articulación escápulo-torácica.

Bibliografía

• Cailliet, R. (2004). The illustrated guide to functional anatomy of the musculoskeletal system. American Medical Association.
  
• Kapandji, A. (1998). Fisiología articular (5ta. ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  
• Ludewig, P., & Borstead, J. (2005). The shoulder complex. En P. Levangie, & C. Norkin (Eds.), Joint structure and function: A comprehensive analysis (4ta. ed., pp. 233-271). Philadelphia: F.A. Davis Company.
• Oatis, C. (2004). Structure and function of the bones and joints of the shoulder girdle. En C. Oatis (Ed.), Kinesiology: The mechanics and pathomechanics of human movement (pp. 112-140). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Neumann, D. (2010). Shoulder complex. En D. Neumann (Ed.), Kinesiology of the musculoskeletal system: Foundations for rehabilitation (2da. ed., pp. 121-172). St. Louis: Mosby-Elsevier.

La anatomía funcional y la biomecánica, ¿qué estudia cada una?

En las conversaciones cotidianas de los terapeutas físicos es común notar que no se efectúa una distinción clara entre la anatomía funcional y la biomecánica. En este blog yo también he confundido los términos en entradas anteriores, pero estoy empeñado en empezar a utilizarlos correctamente.

En la segunda edición del libro Biomechanical Basis of Human Movement (ya existe una tercera edición, publicada en el 2008), Joseph Hamill y Kathleen Knutzen ofrecen definiciones de anatomía funcional y biomecánica en el capítulo 1, Basic Terminology. La anatomía funcional es definida por los autores de la siguiente forma (página 5):

La anatomía funcional es el estudio de los componentes necesarios para lograr o ejecutar un movimiento o función humana. La anatomía funcional, usada para analizar una elevación lateral con mancuerna del brazo [se refiere al complejo del hombro en su totalidad], identifica a los músculos deltoides, trapecio, elevador de la escápula, romboides y supraespinoso como contribuyentes para la báscula axilar [upward rotation] y elevación de la cintura del hombro, y para la abducción del brazo [abducción de la glenohumeral]. El conocimiento de la anatomía funcional será útil en una variedad de situaciones, por ejemplo, para diseñar un programa de ejercicios o de entrenamiento con pesas, para evaluar el potencial de lesión en un movimiento o deporte, o al establecer las técnicas de entrenamiento o actividades para los atletas. La consideración principal de la anatomía funcional no es la ubicación del músculo sino el movimiento producido por el músculo o el grupo muscular.

En cuanto a la biomecánica, Hamill y Knutzen explican que (página 5):

El contenido de biomecánica [en los cursos de estudio en las universidades de Estados Unidos de Norteamérica] fue extraido de la mecánica, un área de la física que consiste en el estudio del movimiento y el efecto de las fuerzas en un objeto. [...] Fue una transición natural tomar las herramientas de la mecánica y aplicarlas a los organismos vivos. De ahí evoluciona la biomecánica, el estudio de la aplicación de la mecánica a los sistemas biológicos.
Un análisis biomecánico evalúa el movimiento de un organismo vivo y el efecto de las fuerzas en el organismo vivo. El enfoque biomecánico del análisis del movimiento puede ser cualitativo, con el movimiento siendo observado y descrito, o cuantitativo, lo que significa que algún aspecto del movimiento será medido.

De lo que dicen Hamill y Knutzen se podría derivar que la anatomía funcional aplicada a la terapia física no estudia la topografía ósea ni las inserciones musculares que determinan la ubicación del músculo, sino la función del sistema músculo-esquelético en las actividades humanas; lo primero es el trabajo de la anatomía a secas.

La biomecánica, dicen los autores, se deriva de la mecánica, que es una rama de la física. Es conocido que la física y la mecánica se valen de las matemáticas para describir los fenómenos observados, por lo que se esperaría que la biomecánica también pudiera hacerlo. De hecho, el análisis biomecánico cuantitativo del movimiento humano al que se refieren Hamill y Knutzen utiliza instrumentos numéricos, así como los conceptos de desplazamiento, distancia, rapidez, velocidad, aceleración, fuerza, momento, tensión, compresión, presión, estrés, entre otras, pueden ser descritos utilizando el lenguaje matemático.

Talvez porque creemos que en la terapia física (y en las ramas biológicas en general) las matemáticas no tienen un rol, en nuestras discusiones despojamos a la biomecánica de sus descripciones física y matemática, y de esa forma propiciamos que se la confunda con la anatomía funcional.

Primal Pictures, lanzamiento 2009

Aunque anteriormente he hablado de varios recursos interactivos para el estudio de la anatomía (uno, dos, tres, cuatro, cinco), nunca mencioné los productos de Primal Pictures porque ellos son muy populares y mucha gente ya los conoce o utiliza. Sin embargo, hoy me parece útil mencionar estos productos porque han sido lanzadas versiones renovadas de muchos de ellos: todos estos productos tienen una interfaz gráfica nueva y mejor calidad de los modelos en 3D, y algunos de ellos tienen contenido o funcionalidad nuevos.

Los productos de este "lanzamiento 2009" (2009 release) de Primal Pictures son:

• Interactive Functional Anatomy - 2nd Edition - 2009 release
• Interactive Foot and Ankle - 2009 release
• Interactive Hand - 2nd Edition - 2009 release
• Interactive Hip - 2009 release
• Interactive Knee - 2009 release
• Interactive Pelvis and Perineum - 2009 release
• Interactive Thorax and Abdomen - 2009 release

Primal Pictures renovará otros títulos en el futuro: mira el calendario. ¡Yo, francamente, me compraría todos!

Anatomía funcional de la extremidad superior (Capítulo de libro)

Anteriormente he mencionado varios recursos que describen la estructura y función del complejo del hombro específicamente (uno, dos, tres). Hoy quiero hablar de un archivo que cubre todas las articulaciones de la extremidad superior: aquellas del hombro, codo, muñeca y mano.

Del libro Biomechanical Basis of Human Movement(Joseph Hamill, Kathleen Knutzen; 3ra ed., 2008) tenemos acceso al capítulo Functional Anatomy of the Upper Extremity (enlaces directos a un archivo PDF y a un archivo PowerPoint). Con sus 48 páginas, el capítulo puede servir como una introducción breve a la estructura y función de toda la extremidad superior, o bien como un resumen o repaso de la información específica y detallada de cada articulación y segmento que se encuentra en otros recursos más extensos; en particular, algunas de las ilustraciones de la sección sobre el complejo del hombro de este archivo son idénticas a aquellas del capítulo dedicado al complejo del hombro del libro de Oatis. Sin embargo, dos características interesantes del capítulo que hoy presento son la sección sobre acondicionamiento físico y ejercicios para cada articulación, y los análisis de algunos movimientos funcionales y deportivos que involucran a la extremidad superior.

Más archivos de ejemplo del libro de Hamill y Knutzen se pueden encontrar en la página de descripción del libro en el sitio web ThePoint de Lippincott Williams & Wilkins, mediante el enlace Sample Materials.

"¿Qué es el hombro?" y mucho más, desde Japón

¿Qué es el "hombro"? ¿Cómo se lo concibe y qué representa en China, en Japón y en los países de habla inglesa? ¿Cómo evolucionó el hombro desde las criaturas prehistóricas hasta el ser humano y los animales modernos? El capítulo What is the Shoulder? (enlace directo a un archivo PDF) del libro The Shoulder: Its Function and Clinical Aspects(Katsuya Nobuhara; 2003) presenta brevemente algunas explicaciones.

Aparte del capítulo 1, que es el capítulo que te menciono, este libro tiene algunas cosas interesantes que no he visto en otros recursos. Por ejemplo, el libro habla sobre la historia del estudio médico del hombro, y contiene algunos datos que me parecen novedosos acerca de la estructura y la función de este complejo articular. El libro discute principalmente sobre el tratamiento quirúrgico de las lesiones del hombro, pero también contiene un capítulo sobre su tratamiento fisioterapéutico. El libro realiza algunas menciones al trabajo del famosísimo Ernest Codman (biografía, sus populares ejercicios para el hombro descritos en este blog), incluyendo una descripción de la llamada "paradoja de Codman".

En el sitio web de la publicadora del libro, World Scientific Publishing, encuentras su descripción, su tabla de contenidos (PDF) y su prefacio (PDF). En el componente que he incrustado en esta entrada puedes ver varias páginas del libro (en la página 58 está descrita la paradoja de Codman, como te anticipé), o bien puedes ir directamente a Google Books para verlas más cómodamente.

Como sucede con el atlas de anatomía funcional del hombro que te mencioné en una entrada anterior, este libro es costoso (alrededor de 280USD) pero contiene información novedosa; adicionalmente, este libro fue escrito por un profesional japonés, por lo que probablemente tiene un enfoque diferente a los que tenemos por acá, lo que le da un valor adicional.

Atlas de anatomía funcional del hombro (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Parte XI)

Muchos consideran que el complejo del hombro, con sus elementos activos, pasivos y nerviosos, los cuales permiten una infinidad de movimientos finamente controlados, es el componente más fascinante del sistema músculo-esquelético. Yo he encontrado muchos recursos sobre el hombro, y consultado unos cuantos de ellos (aquí menciono dos de ellos), pero no me había topado con un recurso tan singular como el que ahora presento.

El libro Atlas of Functional Shoulder Anatomy es una obra extraordinaria que se realizó con la colaboración de profesionales de Alemania, Bélgica, Estados Unidos de Norteamérica, Italia, Japón y República Checa. En el sitio web de la publicadora, Springer, puedes ver la descripción del libro y su prólogo, prefacio, tabla de contenidos y lista de colaboradores (PDF). Puedes utilizar el componente de Google Books que incrusté en esta entrada para ver algunas de las páginas del libro, o si prefieres, puedes ver las páginas más cómodamente directamente en Google Books.

En Amazon.compuedes comprar el libro. Este libro es costoso (alrededor de 260 USD, o 170 EUR), pero pienso que sería un recurso tremendamente valioso para quienes quieran especializarse en la rehabilitación del hombro.

Bibliografía para Terapia Física: Anatomía Funcional

"¡No más Rouvière! ¡No más Testut!" recitaba yo en mi entrada sobre cómo comprar libros en Internet: mi intención en ese entonces era manifestar que en Internet se puede comprar una infinidad de libros diseñados específicamente para satisfacer las necesidades de los terapeutas físicos, de tal forma que ya no estemos obligados a usar libros diseñados para médicos.

En el caso particular de la anatomía, la anatomía funcional para ser preciso, hay algunos libros para fisioterapeutas que me parecen excepcionales, y todos se pueden conseguir en Internet.

Manual de Cinesiología Estructural (Manual of Structural Kinesiology)

Paidotribo ha publicado en el 2008 la traducción de la que parece ser la 16ta edición de este libro, cuyo autor es R.T. Floyd. Por la forma en la que está estructurado el sitio web de Paidotribo, no te puedo dar el enlace directo a la página de descripción del libro; sin embargo, aquí encuentras (en formato PDF) el índice y el prefacio, y acá una muestra de las primeras páginas de cada capítulo. En inglés puedes conseguir la 17ma edición del libro: aquí puedes ver su descripción y en Amazon.comlo puedes comprar.

Anatomía y Movimiento Humano: Estructura y Funcionamiento (Anatomy and Human Movement: Structure and Function)

En el 2007 Paidotribo publica la traducción de la 3ra edición de este libro, escrito por Nigel Palastanga, entre otros. Aunque parece ser popular en algunos países hispanoamericanos, este libro no es conocido en Ecuador. Tampoco te puedo dar el enlace directo a la página del libro en el sitio web de Paidotribo, pero puedes ver algunas páginas del libro en Google Books. En inglés puedes encontrar la 5ta edición, publicada en el 2006: puedes ver la descripción, encontrar una versión de bolsillo (2008) y un conjunto de tarjetas de repaso (flashcards, también de 2008). En Amazon.compuedes adquirir estos tres productos.

Hollinshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back

No he visto una traducción al español de este libro. En inglés puedes conseguir la 9na edición, del año 2009. Aquí encuentras su descripción; en Amazon.comlo puedes comprar. No hay vista preliminar en Google Books.

Kinesiology: The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement

Anteriormente dediqué una entrada a este libro de Carol Oatis, y he mencionado información tomada del libro en varias ocasiones. Se trata del mejor libro que yo haya tenido jamás en mis manos para el estudio de la anatomía funcional; está en su 2da edición, publicada en el 2008. En el sitio web thePoint de Lippincott Williams & Wilkins (LWW) puedes encontrar su descripción; en esa misma página encuentras un enlace (rotulado "Sample Materials") a otra página donde hay algunos capítulos de muestra, en PDF. En Amazon.compuedes adquirirlo.

Eso es todo por hoy. Más acerca de libros para terapia física en una entrada anterior.

Un "video atlas" para el estudio de anatomía

Hoy te quiero contar acerca de un segundo producto que te puede ayudar a estudiar anatomía. En una entrada anterior del blog puedes leer sobre el primer producto que mencioné.

Este segundo producto se llama Acland's DVD Atlas of Human Anatomy.

Se trata de una serie de videos en DVD con disecciones de cadáveres. Lo interesante de esta serie es que las disecciones son realizadas y narradas simultáneamente (en inglés), en una forma organizada y comprensible. ¡Es casi como recibir personalmente clases impartidas por un anatomista experto!

Algunos enlaces a información sobre el producto:

• Todos los productos de la serie, publicados por Lippincott Williams & Wilkins.
• Información extensa sobre el atlas en el sitio web de la Universidad de Louisville, incluyendo la exposición de la motivación del proyecto, cómo se realizó y en qué consiste el atlas, entre otras cosas.
  
• De este último sitio web, te pueden interesar particularmente los videos de muestra del atlas; mira, por ejemplo, los videos del codo y del pie.
• También te puede servir la tabla de contenidos de cada DVD.
  
• Si crees que puedes tener dificultad en entender las narraciones, aquí encuentras las transcripciones.
  

Como siempre, estos DVD se pueden comprar en Amazon.com o en Mi Tienda. No te asustes si en Amazon.com encuentras artículos de la serie con precios mayores a $1,000; estos son productos con licencia para ser empleados por instituciones (universidades, por ejemplo), no por individuos.

Como en el caso del primer producto que mencioné, también hay una versión web que se puede instalar en la red de computadoras de una institución educativa para que sus miembros puedan estudiar anatomía guiados por el profesor, o por cuenta propia en cualquier momento.

Un producto para el estudio interactivo de anatomía y fisiología

En referencia a lo que dije anteriormente sobre el estudio de anatomía, hoy quiero mencionar uno de los recursos informáticos que conozco.

Se trata del CD-ROM denominado Anatomy & Physiology Revealed 2.0 (APR2.0), publicado por McGraw-Hill. Yo he probado personalmente la primera edición de este producto y me pareció muy útil. Esta primera edición venía en cuatro CD-ROM; la segunda edición (2.0), que contiene innumerables adiciones y mejoras, viene en un solo CD-ROM.

Algunos enlaces a información sobre APR2.0:

• La página principal del sitio web del producto
• Un tour por las características, que resalta las mejoras de las segunda edición.
  
• La tabla de contenidos; ahí encuentras unos pocos enlaces que muestran ejemplos del contenido
  
• Una demostración en línea para que monees un poco el programa y te enteres de cómo funciona

Puedes comprar APR2.0 directamente en Amazon.com, o a través de Mi Tienda. También tienes la alternativa de adquirir el acceso en línea (por Internet) al producto por un año, en lugar de comprar el CD-ROM. Esta última opción puede resultar conveniente para instituciones educativas.

También está disponible un workbook, en Amazon.com o en Mi Tienda, que acompaña al CD-ROM.

El estudio de la anatomía en el siglo XXI

Algunos compañeros y profesores consideran que recibir clases de anatomía en un anfiteatro ("en la morgue", como decimos comúnmente) es esencial para el conocimiento de la anatomía del cuerpo humano, incluyendo aquella de los sistemas musculoesquelético y nervioso, que son los que nos interesan en mayor medida a los terapeutas físicos. Por lo tanto, si un estudiante no ha tenido esa oportunidad, muchos dirían que el estudiante está en clara desventaja frente a otros que sí la han tenido, y que no le queda más que lamentarse por la oportunidad perdida.

Yo no estoy de acuerdo con eso, por algunos motivos. A continuación menciono los principales.

Primero, porque no estoy seguro de que unas pocas clases de duración limitada (las cuales deben ser fraccionadas para dar igual oportunidad a los n estudiantes presentes) y que tienen lugar en un ambiente a veces subóptimo (en instalaciones de terceros, prestadas mediante convenios y disponibles en horarios fijos), puedan realmente marcar una tremenda diferencia que consolide el conocimiento de un estudiante.

Segundo, porque pienso que para nosotros (los terapeutas físicos), a diferencia de lo que ocurre con algunos médicos (como los cirujanos) y otros profesionales de la salud (como los odontólogos), el trabajo consiste en manipular el cuerpo del paciente/cliente desde afuera, colocando y deslizando nuestras manos sobre su piel, palpando, sujetando y movilizando su tronco y extremidades, y comunicándole mediante el tacto y la presión qué es lo que queremos que haga, o facilitándole la ejecución de la actividad buscada. En este sentido, pienso que nos convendría dominar la anatomía superficial tanto o más que la anatomía profunda (por llamarla de alguna forma que realce el contraste). Lamentablemente, al menos en mi caso, no se ha dado énfasis a ese conocimiento de la anatomía superficial.

Tercero, porque en esta época moderna hay infinidad de recursos visuales e informáticos que suplantan (o complementan) a la experiencia de la disección de cadáveres en vivo. Se trata de recursos que con seguridad nuestros profesores no utilizaron en su época de estudiantes y que aún hoy desconocen. En mi opinión, la ventaja de estos recursos radica en la posibilidad de la independencia: el estudiante o profesor los tiene a su disposición en cualquier momento del día o de la semana, sin la necesidad de restringirse a las salidas programadas por la universidad o establecidas rígidamente por la institución que se visita.

Con estos recursos modernos, cada estudiante está en la posibilidad de estudiar anatomía en el confort del aula de clase o de su casa, en cualquier horario, a cualquier ritmo y en cualquier extensión, con la dedicación que necesite para comprender de mejor forma aquello que necesita saber.

Generalmente, estos recursos consisten de ilustraciones, animaciones, fotos y videos de la anatomía profunda y de la superficial, que se pueden observar, al gusto y antojo del estudiante o profesor, desde diferentes ángulos (incluso en 3D), con diferentes niveles de detalle y de acercamiento, aislando cada estructura o integrándola con el resto de cuerpo, examinando capa por capa o montando una capa sobre otra, y comparándolas con radiografías, tomografías y otras imágenes. Esta información visual normalmente está acompañada por descripciones sincronizadas en texto o audio. Estos recursos están disponibles para la compra individual o institucional, en forma de CD-ROM, DVD (para televisión o para computadora) o como aplicaciones en línea (en vivo) que corren desde una red local (por ejemplo, la red de computadoras de la universidad) o remotamente desde Internet.

Yo debería añadir que lo que acabo de exponer en realidad se trata de tecnología de inicios del siglo XXI. Supongo que en poco tiempo veremos recursos más avanzados como aquellos que explotan las capacidades de la realidad virtual.

Planeo mencionar algunos de estos recursos en el futuro. Por el momento, dejemos de lamentarnos cuando no podemos (u no pudimos) ir a la morgue, porque, aparte de los tradicionales libros, ¡sin duda hay alternativas muy valiosas en la actualidad!

Me gustaría saber qué opinas sobre lo que digo.

Fabuloso libro de Kinesiología

El libro Kinesiology - The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement, de Carol Oatis, Ph. D., fue el primer libro relacionado con la terapia física que tuve en mis manos, incluso antes de siquiera considerar esa como una opción profesional. Me dio curiosidad por saber de qué se trataba eso de la Kinesiología, un término recurrente en mi material de lectura de ese entonces, y por tanto, arriesgándome un poco, decidí adquirir el libro.

La verdad es que no le pude dar mucho uso al libro hasta que, ya en la universidad, empecé a estudiar la materia Anatomía Funcional y posteriormente Biomecánica. Ahora, con un poco más de criterio, no puedo concluir otra cosa que no sea, "¡Caramba, qué libro tan increíble! ¡Excelente inversión!"

El libro empieza con una discusión sobre conceptos generales de Biomecánica, para pasar a capítulos dedicados a la biomecánica de los tejidos (hueso, músculo esquelético, cartílago, tendones y ligamentos) y de las articulaciones y, llegando a la parte talvez más interesante, a una presentación por regiones (complejo del hombro, codo, muñeca, mano, etc.), detallando en cada caso la mecánica normal y anormal de las articulaciones y músculos, y planteando cálculos simplificados de las fuerzas involucradas en el movimiento. Una característica útil son los cuadros de "Relevancia Clínica" (Clinical Relevance), regados por todo el texto, que comentan cómo el conocimiento de un aspecto determinado de región en particular tiene trascendencia en la práctica clínica. En muchas ocasiones, estos cuadros, y la ampliación en el texto principal, parecen sacados del programa de televisión Myth Busters. Mencionando solo dos ejemplos de cómo este libro presenta evidencia que contradice la (des)información que corre de boca en boca:

• El músculo vasto medial (interno) no es el único responsable de los últimos 15º de extensión de la rodilla (más sobre esto aquí).
• La articulación glenohumeral no sigue la regla "convexa" en la que se sustentan las técnicas de manipulación de Kaltenborn (más sobre esto en el futuro).

Con el lanzamiento de la segunda edición hace pocos meses, siento que prácticamente estoy en la obligación de recomendar el libro a mis colegas, sean éstos estudiantes jóvenes que estén iniciando sus estudios o profesionales que quieran actualizar sus conocimientos de Kinesiología y Biomecánica. Con dificultad encontrarán un libro introductorio que sea mejor escrito (en cuanto a la claridad de las explicaciones, y de las ilustraciones y sus descripciones) y tan completo como éste.

Puedes encontrar más información sobre la segunda edición del libro, en esta dirección. En esa página encontrarás la tabla de contenidos del libro y tres capítulos de ejemplo, para que tengas una idea de la calidad del libro. Si te interesa comprarlo, sigue este enlace a Amazon.com.