Causas del dolor lumbar: generadores potenciales de dolor en la columna lumbar

Hace unos días se dijo en clase que una causa del dolor lumbar es la irritación de los músculos paravertebrales provocada por el material nuclear que escapa de un disco intervertebral degenerado. Como en ese momento me resultaba difícil imaginar cómo el material nuclear de un disco intervertebral podría migrar hasta los músculos paravertebrales y afectarlos, levanté la mano y pregunté a la profesora si no habría que pensar en que el dolor se debe a la irritación de las raíces nerviosas (más próximas al disco intervertebral) ocasionado por el material nuclear, en lugar de ser producto de la irritación del tejido muscular, pero la profesora ratificó su punto de vista.

Hoy quiero compartir contigo información que hace que tanto la exposición de la profesora como mi intervención suenen simplistas y hasta erróneas. Steven George y Mark Bishop, en el capítulo Low back pain: Causes and differential diagnosis, que pertenece al libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, James Zachazewski, William Quillen; 2009), dedican una sección a la exposición de los generadores potenciales de dolor en la columna lumbar.

George y Bishop empiezan manifestando lo siguiente, basándose en los resultados de los estudios efectuados por otros investigadores (página 347):

Cualquier estructura inervada en la columna lumbar puede causar síntomas de dolor lumbar y dolor referido a una extremidad o extremidades.

Luego, George y Bishop explican cómo se podría diferenciar entre un dolor somático y un dolor radicular (página 347):

La cualidad del dolor reportado por el paciente puede ayudar a diferenciar si el origen del dolor está relacionado con una estructura músculo-esquelética o si el dolor es de origen radicular. El dolor radicular es un dolor agudo [sharp] y punzante [shooting] en la extremidad inferior en una banda definida de menos de 4cm de ancho, ya sea superficial o profundo en la extremidad, mientras que el dolor somático es difícil de localizar y es reportado como sordo [aching].

Luego, los autores explican que el dolor radicular se manifiesta cuando una raíz nerviosa previamente dañada es comprimida (páginas 347 y 348):

Sin embargo, es poco probable que la compresión de una raíz nerviosa sea el mecanismo causativo primario. La compresión del tejido de una raíz nerviosa causa radiculopatía; esto es, parestesia radiante, amortiguamiento y debilidad, o una combinación de síntomas, pero no dolor. El dolor característico es provocado únicamente cuando una raíz nerviosa previamente dañada es comprimida. En consecuencia, un paciente no siempre se presentará con radiculopatía y con dolor radicular.

A continuación, George y Bishop hablan del dolor generado en la vaina dural y las raíces nerviosas (página 348):

La inflamación de la vaina dural y la raíz nerviosa está implicada en la génesis de los síntomas radiculares iniciales. A pesar de que la fuente de la inflamación no es obvia, la exposición al material nuclear del disco intervertebral puede causar una respuesta inflamatoria química en el tejido dural y de la raíz nerviosa y una fibrosis eventual de los tejidos perineurales. La compresión subsecuente del tejido neural genera los síntomas radiculares.

Posteriormente, los autores hablan del dolor causado por la compresión traumática (página 348):

En la ausencia de extrusión del material del núcleo pulposo hacia el canal medular, una respuesta inflamatoria precursora puede resultar de una compresión traumática. Modelos animales también sugieren que la compresión del tejido de la raíz nerviosa eventualmente genera edema local e isquemia de la raíz nerviosa y el ganglio. Por tanto, cualquiera de las patologías que causa compresión prolongada de la raíz nerviosa puede eventualmente resultar en un daño a la raíz nerviosa o al ganglio. Luego de que este daño ocurre, una compresión posterior puede entonces resultar en quejas de dolor radicular.

Finalmente, en dos páginas y un poco más, George y Bishop exponen los generadores específicos de dolor somático. A continuación un resumen de la información presentada allí (páginas 348-351):

• Tejido contráctil
  • La reducción en la tolerancia a la fatiga de los músculos posteriores del tronco se traduce en una sobrecarga de los tejidos no contráctiles.
  • Lesión por distensión de la musculatura lumbar.
  • Espasmo o guarding (no sé la traducción de esto, pero se trata de la contracción que el músculo realiza en respuesta a un estímulo doloroso en un tejido adyacente o subyacente, para inmovilizar el tejido lesionado).
  • Puntos gatillo y otros problemas miofasciales.
• Tejido no contráctil: fascia, ligamentos, periostio, entre otros.
  • Dolor discogénico: Lesión por torsión del tercio externo del anillo fibroso, el cual está inervado. Alternativamente, por exposición de la porción inervada del anillo fibroso al material nuclear o a los productos de la descomposición del núcleo degenerado.
  • Ligamentos y fascia: los ligamentos supraespinosos y interespinosos, el tendón común del longuísimo torácico, el ligamento sacroilíaco dorsal largo y la fascia tóracolumbar pueden ser una fuente de dolor, ya que se especula que están sujetos a lesiones por distensión. Alternativamente, por estrés prolongado en el tejido ligamentoso relacionado con cambios en la postura o deficiencias del movimiento.
• Articulaciones cigapofisarias
  • Distensión o ruptura de la cápsula
  • Fracturas
  • Daño del cartílago articular y artritis
  • Atrapamiento de los meniscoides
  • Pinzamiento de la sinovial
• Vértebras
  • Cuerpo vertebral: Enfermedad de Paget, tumores primarios o secundarios y fracturas.
  • Elementos posteriores de las vértebras: Periostitis de la apófisis espinosa o de la lámina debida a trauma por hiperextensión, que también puede resultar en inflamación del ligamento interespinoso.
  • Espondilosis: este defecto altera la artrocinemática del movimiento intervertebral, lo que resulta en un estrés incrementado en las estructuras del arco posterior, como ligamentos y músculos paravertebrales.
  • Posiblemente, por una vértebra lumbar transicional o por espina bífida oculta.

Como se ve, el dolor lumbar tiene una gran variedad de orígenes. Hay que notar también que el libro no menciona la posibilidad de que el material nuclear irrite el tejido múscular directamente, y que la irritación de las raíces nerviosas es solo una de las posibilidades (resaltando que la irritación tendría que estar acompañada por una compresión para causar dolor). Sea cual sea el caso, cualquier fisioterapeuta que pretenda intervenir en estos casos debería estar al tanto de este amplio espectro de generadores potenciales de dolor lumbar.

Los tres pilares de la columna vertebral, según Denis.

Yo siempre había leído o escuchado que la columna vertebral, desde un punto de vista mecánico, está compuesta por dos pilares: un pilar anterior, constituido por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, y un pilar posterior, conformado por el arco posterior, incluyendo las apófisis articulares. El pilar anterior, según esta perspectiva mecánica, constituye el componente estático o de soporte de peso de la columna vertebral, mientras que el pilar posterior es el componente dinámico, es decir, de movilidad.

Hoy, por primera vez, me topé con un texto que dice que, desde el punto de vista de clasificación de las fracturas vertebrales, la columna vertebral tiene tres pilares, no dos. El texto proviene del libro Diagnostic Imaging for Physical Therapists(James Swain, Kenneth Bush; 2009). En la página 59 (traduzco "spine" como "columna vertebral" y "column" como "pilar"):

La columna vertebral está dividida en tres pilares desde lo anterior a lo posterior según un estudio realizado por Denis. Este concepto suplantó al concepto previo de "la columna vertebral de dos pilares" debido a que Denis demostró que la mayoría de las fracturas vertebrales son en la mitad anterior de los cuerpos vertebrales de la columna tóracolumbar inferior y son fracturas de flexión-compresión. Él propuso que la columna de tres pilares sea dividida en las siguientes secciones: La primera es la mitad anterior del cuerpo vertebral, la segunda es la mitad posterior del cuerpo vertebral y los pedículos, y la tercera sección de la columna de tres pilares va desde los pedículos hasta el extremo de las apófisis espinosas. La mayoría de las fracturas en el estudio de Denis fueron en la columna 1 en el nivel L1. Allen modificó la clasificación de Denis para que sea aplicable a la columna cervical inferior.

Hasta hoy yo no conocía esta clasificación de Denis; tampoco sé si ha sido acogida por los profesionales y si es considerada válida o útil. ¿Sabes tú algo al respecto?

El dolor lumbar, la biomecánica y los ejercicios abdominales

Yo pienso que el ejercicio terapéutico, una de las herramientas más utilizadas por los terapeutas físicos, no tiene sustento ni sentido cuando se desconoce la biomecánica subyacente.

Uno de los ejemplos más notorios del desconocimiento de la biomecánica se presenta cotidianamente cuando los terapeutas físicos prescriben ejercicios "abdominales" a sus pacientes, particularmente aquellos aquejados por el dolor lumbar.

Simplemente me quedo atónito cuando veo que un colega (estudiante o profesional) prescribe el ejercicio "abdominal" que consiste en que el paciente, en decúbito supino (acostado boca arriba), eleve ambas extremidades inferiores, con caderas y rodillas extendidas, y sostenga esa posición por "5 segundos" (como es la tradición), para luego devolver las extremidades inferiores a la camilla y repetir el ejercicio, 9 o 19 veces más (como también es la tradición).

No creo que sea necesario que uno sea experto en la biomecánica de la columna lumbar para descubrir algunos problemas con ese ejercicio. Yo estoy muy lejos de ser un experto, pero a simple vista se me ocurre que el psoas, entre otros músculos que participan en este movimiento de elevación de las extremidades inferiores, probablemente deba generar una tremenda fuerza para vencer el peso de las extremidades inferiores, que es aplicado a través de un brazo de momento considerable. Por la inserción del psoas en la columna lumbar, seguramente es necesaria la contracción de los músculos espinales, entre otros, para mantener la estabilidad de esa región de la columna. Eso debe tener algún precio en la salud de la columna lumbar, supongo.

Carolyn Kisner y Lynn Allen Colby, en su libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(5ta ed., 2007), proporcionan una descripción del ejercicio que menciono, llamado bilateral straight-leg raising (bilateral SLR), acompañándola por la siguiente advertencia (página 469):

La fuerte tracción del psoas mayor causa fuerzas de cizalla en las vértebras lumbares. Además, esta elevación bilateral de las extremidades inferiores causa fuerzas de compresión incrementadas en la columna. Si hay algún dolor lumbar o incomodidad, especialmente con hipermobilidad o inestabilidad espinal, este ejercicio no debe ser realizado incluso si los abdominales son lo suficientemente fuertes como para mantener una retroversión de la pelvis.

Yo he visto que se prescribe este ejercicio a muchos pacientes con dolor lumbar, incluyendo algunos que tienen "abdominales débiles" (como sea que se haya llegado a esa conclusión).

Indicando ejercicios como este, ¿estamos ayudando a los pacientes o más bien estamos corriendo el riesgo de acentuar su problema?