Los ejercicios pendulares de Codman

Aparte de los ejercicios de Williams y de los ejercicios de McKenzie, otra clase de ejercicios que son prescritos muy frecuentemente son los ejercicios pendulares de Codman, también conocidos simplemente como ejercicios de Codman.

Siempre he querido saber cómo hay que ejecutar correctamente estos famosos ejercicios de Codman, porque he visto a muchos terapeutas recomendándolos, y a otra buena cantidad de pacientes haciéndolos, cada uno de una forma diferente. Encontré una descripción de los ejercicios en el libro Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques(Carol Kisner, Lynn Allen Colby; 5ta ed., 2007). En la página 530:

Posición del paciente y procedimiento: De pie, con el tronco flexionado por las caderas aproximadamente 90º. El brazo cuelga libremente en una posición de 60º a 90º de flexión o de abducción en el plano de la escápula [scaption].

• Un movimiento del brazo en péndulo o en balanceo se inicia haciendo que el paciente mueva el tronco levemente en un sentido y en el opuesto. Se pueden hacer movimientos de flexión y extensión, abducción y aducción horizontales, y circunducción. Incremente el arco de movimiento según la tolerancia. Esta técnica no debería causar dolor.
• Si el paciente no puede mantener el balance mientras está inclinado hacia adelante, haga que el paciente se sujete de una estructura sólida o que asuma decúbito prono sobre una mesa.
• Si el paciente experimenta dolor en la espalda por estar inclinado, utilice la posición prona.
• Agregar un peso a la mano o alrededor de la muñeca causa una mayor fuerza de distracción en la articulación GH [glenohumeral]. Se puede utilizar pesos únicamente cuando las maniobras de estiramiento articular están indicadas en la fase subaguda tardía o en la fase crónica -y en esos casos solo cuando la escápula esté estabilizada por el terapeuta o cuando se coloque una correa (cincha) alrededor del tórax y de las escápulas de tal forma que la fuerza del estiramiento sea dirigida a la articulación, y no al tejido blando de la región escápulotorácica.

PRECAUCIONES: Si un paciente se marea al incorporarse después de haber estado inclinado, haga que el paciente se siente y descanse. Con dolor incrementado o rango de movimiento disminuido, la técnica puede ser una elección inapropiada. Los ejercicios de péndulo también son inapropiados para un paciente con edema periférico.

Algo que me llama la atención y que yo no había pensado, ni tampoco había visto, es la necesidad de utilizar una correa para sujetar a las escápulas cuando se emplea peso externo, y francamente me parece que tiene sentido.

El "manguito rotador" de la cadera

Timothy L. Fagerson, en el capítulo Hip Pathologies: Diagnosis and Intervention, del libro Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Musculoskeletal Rehabilitation Series)(David J. Magee, James E. Zachazewski, William S. Quillen; 2009) manifiesta lo siguiente en el contexto de las lesiones (desgarros y tendinosis) de los glúteos medio y menor (página 501):

El glúteo medio ha sido asemejado al supraespinoso en el hombro, y la cadera puede sufrir lesiones similares a las del manguito rotador. Si el "complejo" de la cadera fuera comparado al "complejo" glenohumeral, las semejanzas serían las siguientes: El glúteo medio sería comparable al supraespinoso, el glúteo menor al infraespinoso, el piramidal al redondo menor, el psoas iliaco al subescapular y la cabeza reflejada del recto femoral a la cabeza larga del bíceps braquial; estos, en conjunción con los restantes rotadores profundos de la cadera (es decir, el gemelo superior, el obturador externo, el gemelo inferior, el obturador interno y el cuadrado femoral), serían considerados el "manguito rotador" de la cadera. El tensor de la fascia lata (TFL) y el glúteo mayor, confluyendo proximalmente en ambos lados de la BIT [banda iliotibial], actúan de una forma similar al deltoides del hombro; ellos proveen una sombrilla fuerte y superficial alrededor de la cadera.

No recuerdo haber encontrado anteriormente en otros recursos una comparación como ésta, que equipare uno por uno los músculos del manguito rotador del complejo del hombro con algunos de los músculos de la articulación de la cadera. Yo voy a revisar la biomecánica del complejo del hombro (en los recursos que mencioné en esta entrada) y aquella de la articulación de la cadera para intentar determinar qué tan aproximada o útil es esta comparación, que a simple vista me pareció intrigante. ¿Tú qué opinas sobre esto?

Biomecánica del complejo del hombro

Si te interesa la rehabilitación del complejo del hombro, lo primero que deberías hacer es conocer al derecho y al revés la biomecánica del complejo del hombro, para que sepas cómo este funciona normalmente y qué implicaciones tienen las disfunciones de sus componentes.

¿Cuántas articulaciones tiene el complejo del hombro? ¿Cómo se relacionan entre ellas? ¿Qué movimientos son posibles en cada una de ellas? ¿Cómo aportan los músculos del manguito rotator a la estabilidad de la articulación glenohumeral? ¿Por qué es el supraespinoso un músculo tan propenso a las lesiones? ¿Cómo funcionan las sinergias musculares durante los movimientos de la escápula?

¿Sabías que en la articulación glenohumeral no se cumple la regla convexo-cóncavo de Kaltenborn, que la escápula tiene movimientos de rotación interna y externa y también de inclinación anterior y posterior, que la forma de S que tiene la clavícula tiene implicaciones funcionales, y que la proporción 2:1 que normalmente se asume para el ritmo escápulotorácico (escápula-húmero) es una aproximación muy optimista?

Hoy te menciono dos archivos que aportan toda esa información. El primer archivo proviene del fabuloso libro de Kinesiología de Carol Oatis, y el segundo archivo pertenece al excelente libro titulado Joint Structure And Function: A Comprehensive Analysisde Pamela Levangie y Cynthia Norkin. Ambos archivos son de formato PDF (Adobe Reader) y son capítulos de ejemplo que se pueden obtener gratuitamente, como he mencionado anteriormente.

Me cuentas qué has descubierto con estas lecturas.

Regla convexo-cóncavo en la articulación glenohumeral

Según Kisner [2007] y Oatis [2008], varios estudios (publicados entre los años 1962 y 2004, y enumerados más adelante) han examinado el movimiento de translación de la cabeza humeral durante los movimientos de la articulación glenohumeral y han documentado que los movimientos que ocurren son diferentes a aquellos predichos por la regla "convexo-cóncavo".

Examinando aquella evidencia, Oatis expone que la cabeza humeral se desliza posteriormente durante la extensión y la rotación lateral de la articulación glenohumeral, y que se traslada anteriormente durante la abducción y la rotación medial. En contraste, la regla convexo-cóncavo sostiene que, por ejemplo, la cabeza humeral debería desplazarse inferiormente con la flexión y la abducción, y anteriormente con la rotación lateral. Oatis concluye que las mediciones directas realizadas por los estudios mencionados no respaldan la regla convexo-cóncavo, demostrando repetidamente que aquella regla no se puede aplicar a la articulación glenohumeral.

En su estudio, Hsu propone que esta contradicción puede ser el resultado de una puesta en tensión asimétrica de la cápsula articular durante el movimiento, lo que se traduce en que la traslación del hueso en movimiento sea opuesta a la dirección de la puesta en tensión de la cápsula.

Este tema causó un pequeño revuelo en clases, mientras se presentaba la teoría de la técnicas de movilización manual de Kaltenborn. Mis preguntas para aquellos con experiencia clínica, que hayan aplicado con éxito las técnicas de Kaltenborn en sus pacientes, serían: ¿Tiene relevancia clínica la información presentada hoy? ¿Importa (o no) en la práctica hacia dónde dicen los estudios que son los desplazamientos articulares normales en la articulación glenohumeral? ¿Modificarían su práctica utilizando esta información?


Bibliografía

Oatis, C. (2008). Kinesiology – The Mechanics and Pathomechanics of Human Movement (2da ed.). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Kisner, C. & Colby L.A. (2007). Therapeutic Exercise - Foundations and Techniques (5ta ed.). Philadelphia: F.A.Davis Company.


Estudios referidos por la bibliografía

Graichen H, Stammberger T, Bonel H, et al.: Glenohumeral translation during active and passive elevation of the shoulder — a 3D open-MRI study. Journal of Biomechanics, 2000, Volume 33, Issue 5, 609–613.

Harryman DT, Sidles JA, Clark JM, et al.: Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1990, Vol 72, Issue 9, 1334-1343.

Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, Marone PJ: Normal and abnormal mechanics of the glenohumeral joint in the horizontal plane. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1988, Vol 70, Issue 2, 227-232.

Hsu AT, Hedman T, Chang JH, et al.: Changes in Abduction and Rotation Range of Motion in Response to Simulated Dorsal and Ventral Translational Mobilization of the Glenohumeral Joint. Physical Therapy, June 2002, Vol. 82, No. 6, 544-556.

Itoi E, Motzkin N, Morrey B, et al.: Contribution of Axial Arm Rotation to Humeral Head Translation. The American Journal of Sports Medicine, 1994, 22:499-503.

Moore SM, Musahl V, McMahon PJ, Debski RE: Multidirectional kinematics of the glenohumeral joint during simulated simple translation tests: impact on clinical diagnoses. Journal of Orthopedic Research, 2004; 22: 889–894.

Moseley HF, Övergaard B.: The Anterior Capsular Mechanism in Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1962, Vol 44B, 913-927.

Novotny J.: Modeling the stability of the human glenohumeral joint during external rotation. Journal of Biomechanics, 2000, Volume 33, Issue 3, 345-354.

Soslowsky L., Malicky D., Blasier R.: Active and passive factors in inferior glenohumeral stabilization: A biomechanical model. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 1997, Volume 6, Issue 4, 371-379.