¿Cuántas articulaciones tiene el complejo del hombro?

¿Cuántas articulaciones tiene el complejo del hombro? Se trata de una pregunta complicada, cuya respuesta depende de a quién le preguntes. Según Cailliet (2004), un autor cuyas obras son populares en Latinoamérica, el complejo del hombro tiene siete articulaciones:

1. Gleno-humeral
   
2. Suprahumeral
3. Acromio-clavicular
4. Escápulo-costal
5. Esterno-clavicular
6. Esterno-costal
7. Costo-vertebral

Kapandji (1998), otro autor popular en nuestra región, sostiene que cinco articulaciones comprenden el complejo articular del hombro:

1. Escápulo-humeral
2. Subdeltoidea
3. Escápulo-torácica
4. Acromio-clavicular
5. Esterno-costo-clavicular
   

Neumann (2010) y Oatis (2004), autores cuyas obras son utilizadas principalmente en Estados Unidos de América, consideran que son cuatro:

1. Gleno-humeral
   
2. Acromio-clavicular
   
3. Esterno-clavicular
   
4. Escápulo-torácica
   

Por otro lado, Ludewig y Borstead (2005) manifiestan que son tres articulaciones, todas interdependientes entre sí:

1. Gleno-humeral
   
2. Acromio-clavicular
   
3. Esterno-clavicular
   

Ludewig y Borstead (2005) no consideran a la escápula-torácica como una articulación, debido a que no tiene las características de una articulación fibrosa, cartilaginosa o sinovial, y a que el movimiento de la escápula sobre el tórax es directamente una función del movimiento de las articulaciones acromio-clavicular y esterno-clavicular. Neumann (2010) también expresa que la escápulo-torácica no es una articulación anatómica verdadera, sino una interfaz entre huesos (la escápula y las costillas). Por otro lado, Oatis (2004) argumenta que a pesar de que la escápula-torácica no cae dentro de las categorías tradicionales de articulaciones, es un sitio de movimiento sistemático y repetido entre huesos y que por tanto se podría considerar, justificadamente, una articulación.

A la articulación suprahumeral que menciona Cailliet (2004), Ludewig y Borstead (2005) prefieren denominar espacio suprahumeral, considerándola un componente de la articulación glenohumeral más que una articulación en sí misma.

Si consultas sus obras, cada autor tiene argumentos válidos para sostener su posición; sería muy difícil llegar a una conclusión que recoja, con justicia, todos estos argumentos aquí. Sin embargo, personalmente, yo me inclino por el modelo de cuatro articulaciones mencionado hoy, precisamente por el argumento expuesto por Oatis acerca de la articulación escápulo-torácica.

Bibliografía

• Cailliet, R. (2004). The illustrated guide to functional anatomy of the musculoskeletal system. American Medical Association.
  
• Kapandji, A. (1998). Fisiología articular (5ta. ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  
• Ludewig, P., & Borstead, J. (2005). The shoulder complex. En P. Levangie, & C. Norkin (Eds.), Joint structure and function: A comprehensive analysis (4ta. ed., pp. 233-271). Philadelphia: F.A. Davis Company.
• Oatis, C. (2004). Structure and function of the bones and joints of the shoulder girdle. En C. Oatis (Ed.), Kinesiology: The mechanics and pathomechanics of human movement (pp. 112-140). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Neumann, D. (2010). Shoulder complex. En D. Neumann (Ed.), Kinesiology of the musculoskeletal system: Foundations for rehabilitation (2da. ed., pp. 121-172). St. Louis: Mosby-Elsevier.

Advertencia: esto te podría emocionar

Como sucede con toda persona, hay cosas en la vida que me hacen sentir escalofríos, por emoción. Lo que presenta el video incrustado dispara esas emociones. Gracias a mi hermano por el video (quien, sin duda, habrá sentido más escalofríos que yo).



No he jugado fútbol en años, y sí, lo extraño, como a un viejo y querido amigo, con el cual ansío ponerme al día. Extraño terriblemente la época de jugar entre amigos, haciéndolo por diversión y satisfacción, sin la presión artificial de la competencia y sabiendo que lo único que uno se propone patear en la cancha es el balón, no piernas; una cancha de donde uno sale festejando goles, no lamentando una nariz rota.

Para recordar las diagonales de FNP de la extremidad superior

Cuando mis compañeros y yo estudiamos la técnica de FNP, los componentes de los patrones espirales-diagonales nos resultaron un poco difíciles de recordar en un primer instante; posteriormente, ya con práctica y repetición, resultaron naturales y hasta obvios, por su conexión con los movimientos de la vida cotidiana y del deporte.

Para aquellos que recién empiezan a aprender sobre FNP, les presento precisamente dos ejemplos de movimientos familiares que les pueden servir para recordar los patrones espirales-diagonales de la extremidad superior. Yo encontré estas descripciones por primera vez en el libro Facilitated Stretching(Robert McAtee, Jeff Charland; 3ra. ed., 2007).

• El cinturón de seguridad: Imagínate que te sientas en el puesto del conductor de un vehículo y que con tu mano derecha te dispones a tomar el broche del cinturón de seguridad. ¿Cómo tomas el broche, y luego cómo lo enganchas? Al momento de tomar el broche a un lado de tu cabeza, tu hombro se encuentra en flexión-adducción-rotación externa (y tu mano está cerrada para sujetar el broche); luego desplazas tu extremidad superior por el frente de tu cuerpo, rotándola, hasta llegar al punto final de extensión-abducción-rotación interna, para conseguir prender el broche a un lado del asiento (con la mano totalmente abierta para soltar el broche cuando llegas al final del movimiento). Para ejecutar el patrón con tu extremidad superior izquierda, simulas el mismo movimiento como si estuvieras sentado en el asiento del pasajero.
• La espada: Imagínate que tienes una espada insertada en su vaina (la cual está sujeta al nivel de tu cadera) y que te dispones a desenvainarla. En este momento inicial, tu extremidad superior está en extensión-adducción-rotación interna, con el puño cerrado para sujetar la espada. Una vez que la desenvainas, y la llevas diagonalmente y en espiral hacia arriba y hacia un lado de la cabeza, llegas al punto de final de flexión-abducción-rotación externa, con la mano totalmente abierta (a menos, claro, que tengas en la mano un objeto que pudiera salir despedido).

Mientras lees estas descripciones, mira las ilustraciones que tengas de las diagonales, imagínate la situación y practica el movimiento. Con el tiempo ya no tendrás que pensar en ello. No he encontrado ejemplos similares para la extremidad inferior*, pero si los encuentro, los publicaré aquí.

(* Por algún motivo, los patrones de la extremidad inferior siempre me parecieron menos naturales que los de la extremidad superior, y siempre me costó más el recordarlos.)

"Expertise" no es lo mismo que "experience"

"Expertise" es una palabra del inglés para la cual yo, hasta hoy, no conocía una traducción al español que recogiera las mismas connotaciones. En alguna parte vi que se utilizaba "experticia" como traducción de "expertise", pero ese término no me convencía; de hecho, hoy consulté el diccionario en línea de la Real Academia Española (RAE) y encontré que "experticia" significa, en Venezuela, "prueba pericial", lo que no corresponde a lo que yo esperaba.

Una consulta en WordReference.com me aproximó a una traducción de "expertise" que sí me convence: "pericia" (una pequeña pista me daba ya la RAE en la definición de "experticia" que mencioné hace un instante). La RAE, en su diccionario en línea, define "pericia" como "sabiduría, práctica, experiencia y habilidad en una ciencia o arte". Nótese que la "experiencia" es parte de la "pericia": esto es, la "pericia" es algo que es más grande que la "experiencia".

Esta entrada fue inspirada porque en algún lugar (que no recuerdo en este momento) leí que se decía que "expertise is not the same as experience", esto es, "la pericia no es lo mismo que la experiencia". Con esto se daba a entender que uno puede tener mucha "experiencia" en algo, pero no necesariamente mucha "pericia" (que es el conjunto de sabiduría, práctica, experiencia y habilidad). Es decir, uno puede haber pasado décadas "acumulando experiencia", haciendo las cosas de una manera determinada año tras año, cuando en realidad uno podría haber obtenido mejores resultados haciéndolas de una forma diferente. Simultáneamente, se podría entender que una persona con menos "recorrido" puede tener más "pericia" que alguien más "experimentado". Para ilustrar este trabalenguas, basta que pensemos en el habilidosísimo Leo Messi, quien, desde edades tempranas, era evidentemente mejor jugador que otros de mayor edad y muchos más años de trayectoria profesional.

En sintonía con esto, también sé que hay quienes sugieren que el adagio "la práctica hace la perfección" debería precisarse, de tal forma que quede así, "la buena práctica hace la perfección", y que de esa forma se resalte el hecho de que la obtención de resultados óptimos requiere el empleo de estrategias y acciones correctamente escogidas, y que cualquier tipo de práctica en realidad no es suficiente.

En definitiva, en lugar de que se requiera "experiencia" en un postulante a un trabajo o puesto, ¿no se debería buscar "pericia" en esa persona?

Recuerdos de Buenos Aires: Violando la ley

Te había contado que en las últimas semanas de diciembre del año pasado (2009) visité Buenos Aires con mi familia. Tengo recuerdos muy agradables de ese viaje, y Buenos Aires me pareció una ciudad muy bella; me agradaría regresar a esta ciudad si se presenta la oportunidad de asistir a algún curso o conferencia.

De vez en cuando en este blog publicaré fotos y recuentos de lo vivido allí. Hoy te presento una foto que tomé en un parque de Puerto Madero. No puedo evitar sonreír cada vez que la veo, y eso la hace una de mis fotos favoritas de este viaje. Lee el rótulo y observa atentamente lo que sucede en la escena, precisamente en torno al rótulo (si no alcanzas a leerlo, haz click sobre la imagen para que se amplíe). La ciudad de Buenos Aires, que es encantadora y perfecta a los ojos del visitante, humanizada por la gente que habita en ella.

Cuerpos desnudos

Durante las clases en la universidad, en ocasiones convenía que los estudiantes nos quitemos la ropa durante ejercicios como el examen físico, la observación de la postura o la práctica de alguna técnica. El recelo de todos nosotros para desnudarnos frente al resto de compañeros era palpable, particularmente en el caso de las mujeres. Yo tuve que mostrar mi humanidad en varias ocasiones* --en una de ellas no tenía puesto nada más que el calzoncillo frente a veinte personas, durante un lapso que, dadas las condiciones, me pareció bastante extendido--, y puedo atestiguar que se trata de una situación ciertamente incómoda.

En las prácticas en hospitales, en muchísimas ocasiones vi pacientes --varones y mujeres de todas las edades-- parcial o totalmente desnudos. Algunos de ellos estaban en una condición de salud delicada y no tenían la posibilidad de exteriorizar su aceptación o rechazo a ser observados por ojos extraños; otras personas, a pesar de estar conscientes (pero aún así en una posición vulnerable o de dependencia), tampoco se expresaban en uno u otro sentido, posiblemente porque asumían que los estudiantes y profesionales de la salud deben observar sus cuerpos como parte de su trabajo, y que lo hacen con seriedad y con el objetivo de brindarles una atención adecuada. En una ocasión una paciente solicitó explícitamente ser atendida por mis compañeras mujeres, y que los estudiantes varones nos alejáramos de ella, algo que era absolutamente comprensible. Igualmente, no fueron raras las ocasiones en las que un paciente desnudo estaba expuesto a la mirada de decenas de personas, entre profesionales (médicos, enfermeras, terapeutas), estudiantes, trabajadores sociales, familiares y compañeros de habitación (y hasta los visitantes de estos últimos).

Como expresé anteriormente, deberíamos preguntarnos si los deseos, las necesidades y las aspiraciones del paciente deberían guiar las intervenciones de terapia física y tener más peso que la conveniencia del profesional. En este sentido, si para realizar alguna intervención de terapia física es necesario exponer alguna parte del cuerpo de una persona, se debería solicitar explicítamente su autorización (claro, siempre que esté en la capacidad de responder), y asimismo efectuar todos los procedimientos necesarios, por laboriosos que sean, para mantener cubiertas aquellas regiones sobre las cuales no sea necesario trabajar.

He visto libros sobre masaje y terapias manuales que dedican capítulos enteros al tema de la exposición y cobertura del cuerpo del paciente según la intervención a realizar. Los procedimientos, que involucran sábanas, toallas, paños, almohadas y otros implementos para cubrir el cuerpo del paciente, al igual que formas específicas de instruirle que coloque o gire su cuerpo y técnicas para evitar el contacto con zonas consideradas delicadas (como el tejido mamario, en el caso de las mujeres), muchas veces no son tan inmediatamente obvios que el estudiante pueda idearlos espontáneamente al momento que le toque intervenir, incluso en el caso de un "simple" masaje. Por tal motivo, cómo respetar la intimidad y el pudor de los pacientes debe ser parte del conocimiento del profesional, y por tanto es un tema que debería enseñarse formalmente en los programas de estudio de terapia física, en lugar de dejar que sea un aspecto que el estudiante deba descubrir por cuenta propia, casualmente, a medida que gane experiencia.

(* Teníamos un compañero que era el modelo designado y que tuvo que ofrecer su cuerpo, "voluntariamente", la mayor parte de las ocasiones.)

Guía ilustrada para el doctorado (Ph.D.)

Matt Might ha creado The Illustrated Guide to a Ph.D. como una forma gráfica de ilustrar qué representa la obtención de un doctorado académico (Ph.D.) en algún campo del conocimiento humano. Una versión traducida al español, realizada por Ismael Peña-López, se puede obtener aquí.

No intentaré describir ni reproducir la guía en este blog, porque perdería su gracia. Te invito a que sigas los enlaces que te doy hacia cualquiera de las dos versiones (gracias a mi hermano por pasarme el enlace).

Gimnasia india

La idea que la gente tiene de un atleta es que se trata de una persona con características corporales particulares: joven, esbelta, musculosa, proporcionada. El siguiente video ilustra cómo personas de diferentes constituciones físicas son capaces de realizar impresionantes exhibiciones de fuerza, balance, flexibilidad, coordinación y tolerancia muscular.

(Gracias a mi hermano por pasarme este video.)

Objetivo: Un recurso nuevo por mes

Desde que empecé a trabajar y a contar con dinero en mi cuenta bancaria (después de cinco años de balances negativos), me he planteado el objetivo de comprar, por lo menos, un libro o recurso de terapia física por mes, para ir conformando mi biblioteca de terapia física. Curiosamente, el calendario de publicación de los libros nuevos que me interesan coincide en su mayor parte con mi plan, y para los siguientes siete meses, desde el mes presente (agosto de 2010) hasta febrero del siguiente año (2011), ya he definido cuál será la adquisición de cada mes.

Todos estos recursos tienen que ver con la terapia física músculo-esquelética; si te interesa esta rama de la terapia física, te sugiero que los ojees y luego los consigas. Muchos de ellos son ediciones nuevas de libros clásicos en la terapia física, y el resto son primeras ediciones de libros escritos por autores reconocidos.

• Agosto: Primary Care for the Physical Therapist: Examination and Triage(William Boissonnault; 2da. ed., agosto de 2010)
• Septiembre: Mechanisms and Management of Pain for the Physical Therapist(Kathleen Sluka; julio de 2009)
• Octubre: Movement System Impairment Syndromes of the Extremities, Cervical and Thoracic Spines(Shirley Sahrmann; octubre de 2010)
• Noviembre: Athletic and Sport Issues in Musculoskeletal Rehabilitation(David Magee, Robert Manske, James Zachazewski, William Quillen; noviembre de 2010)
• Diciembre: Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis(Pamela Levangie, Cynthia Norkin; 5ta. ed., diciembre de 2010)
• Enero: Gait Analysis: Normal and Pathological Function(Jacquelin Perry, Judith Burnfield; febrero de 2010)
• Febrero: Motor Control: Translating Research into Clinical Practice(Anne Shumway-Cook, Marjorie Woollacott; 4ta. ed., febrero de 2011)

De especial interés para mí es este último libro: la nueva edición (4ta.) del libro de control motor de Anne Shumway-Cook y Marjorie Woollacott. No tengo mucha información sobre este tema fundamental, y pienso que no existe un libro mejor.

El paciente y el "experto"

Probablemente hayas visto el programa de televisión Extreme Makeover o algún otro programa acerca de individuos que se someten a intervenciones de cirugía plástica estética. En esos programas quizás hayas notado que, en su primera entrevista con el paciente, el cirujano inicia la interacción con una simple pregunta, que rara vez es diferente de alguna de las siguientes (u otras de similar índole):

¿Qué puedo hacer por usted hoy?
¿Qué le trae a usted hoy aquí?

El cirujano formula estas preguntas de esa manera específica para conseguir que el paciente sea quien tome la iniciativa y describa sus percepciones propias acerca de su físico, y manifieste cuáles son sus necesidades y aspiraciones. El médico luego explica qué intervenciones están disponibles en el caso del paciente y qué resultados se podrían esperar de cada una. En estos programas, nunca he visto que el cirujano modifique este guión.

En contraste, hace unos años un canal ecuatoriano produjo su propia versión del programa Extreme Makeover. Recuerdo haber visto un episodio en el cual el cirujano, tras presentarse al paciente, se lanzó a decir lo siguiente:

Yo veo que su nariz es W, y podría ser X. Usted tiene demasiadas arrugas en la zona de los ojos y de la frente; eso también lo podemos corregir. Y de paso, su quijada es Y y podríamos mejorarla para que sea Z.

¿Notas la diferencia? En el primer caso, las necesidades y aspiraciones son delineadas por el paciente; en el segundo, el cirujano es el "experto" que define, según su criterio, qué está "mal" en el cuerpo del paciente y por tanto qué es necesario "corregir".

En la terapia física, estas dos situaciones también se pueden presentar. Cuando una persona busca los servicios de un terapeuta físico (particularmente una que busque asistencia de largo plazo, por ejemplo, para una condición neurológica), ¿quién debe tomar la iniciativa en esa interacción? ¿El paciente, explicando cuáles son sus molestias, necesidades y aspiraciones (información que guiará las intervenciones a realizar), o el profesional (el "experto"), que determina por criterio propio qué está "mal" en el cuerpo del paciente, qué se debe "corregir", qué hay que hacer y a dónde se debe llegar? ¿Cómo evitar intervenciones innecesarias que se alinean más con los deseos del profesional que con los del paciente?

La aplicación de ultrasonido en regiones extensas (Parte II)

Anteriormente cité aquí lo que Michele Cameron decía sobre la aplicación del ultrasonido con fines térmicos en áreas extensas (en su libro sobre agentes físicos que ahora también está disponible en español). Hoy citaré un texto que encontré en otro libro, que manifiesta lo mismo: si se buscan los efectos térmicos del ultrasonido, su área de aplicación debe limitarse a un área pequeña (más adelante quedará claro qué significan extenso y pequeño en este contexto).

En el libro Therapeutic Modalities for Musculoskeletal Injuries(Craig Denegar, Ethan Saliba, Susan Saliba; 3ra. ed., 2010), tras detallar los parámetros de aplicación del ultrasonido, los autores sostienen lo siguiente (página 179; el énfasis en negrita lo puse yo):

Los parámetros delineados en las secciones previas [entre ellos, un tiempo de aplicación que varía entre los 5 y los 12 minutos, según la dosis y la frecuencia del ultrasonido] para calentar tejidos profundos son predicados para su aplicación sobre un área no mayor a tres veces el ARE [área radiadora efectiva] del cristal, con un movimiento lento y controlado del cabezal del ultrasonido. Cuando se tratan áreas más grandes, la cantidad de energía acústica que llega a cualquier área singular es disminuida. Adicionalmente, se permite que la acumulación de calor se disipe del tejido blanco. Por tanto, hay un incremento menor de temperatura durante el tratamiento y por consiguiente menor cambio en la elasticidad del tejido y en el flujo sanguíneo local antes de y durante el tratamiento.

El tratamiento de áreas como la espalda lumbar tiene poco o ningún efecto en esos tejidos, aunque puede haber un efecto placebo. Por lo tanto, el ultrasonido no debe ser aplicado en áreas extensas. Actualmente, la mejor recomendación para la técnica de tratamiento sugiere que se cubra un área de dos a tres veces el ARE con el cabezal cubriendo menos de 2 x ARE/segundo.

Cameron recomendaba que el área de aplicación del ultrasonido con fines térmicos no exceda cuatro veces el ARE del cabezal de ultrasonido, entendiéndose por ARE el área del cabezal que conduce energía cuando éste está en contacto con la piel, y que es un área generalmente menor que el área del cabezal en sí. En el texto que cito hoy, Denegar y sus colegas recomiendan que el área de aplicación no supere tres veces el ARE; otros autores que he consultado sostienen lo mismo en sus libros. En definitiva, la aplicación del ultrasonido con fines térmicos en áreas grandes (como la espalda) debe abandonarse (a menos que, con esta intervención, el terapeuta físico quiera tomar ventaja del efecto placebo).

La importancia de la cinética en la terapia física

Yo tengo un interés particular por la biomecánica, por lo que estoy empeñado en poner mis manos sobre todos los recursos que estén a mi alcance en esta área. Mientras más me entero sobre la biomecánica, encuentro cada vez más relevancia de este conocimiento en la terapia física; en mi opinión, el terapeuta físico debe primero comprender el movimiento antes de proponerse mejorarlo, y considero que la biomecánica es una de las herramientas que le puede ayudar a alcanzar ese entendimiento.

Como he planteado anteriormente, las descripciones física y matemática frecuentemente se excluyen de las exposiciones sobre biomecánica (lo que provoca que la confundamos con la anatomía funcional), y eso nos impide apreciar la importancia vital que tienen las fuerzas en la producción del movimiento humano, y por tanto nuestra capacidad para entender el movimiento humano, como terapeutas físicos, se ve reducida. David Winter, uno de los padres de la biomecánica como la conocemos actualmente, expresa lo siguiente sobre la importancia de la comprensión de las fuerzas para entender el movimiento humano en su clásico libro Biomechanics and Motor Control of Human Movement(4ta. ed, 2009). En la página 10 (yo puse el énfasis en negrita):

El término general que se da a las fuerzas que causan el movimiento es cinética. Tanto las fuerzas internas como las externas están incluidas. Las fuerzas internas provienen de la actividad muscular, de los ligamentos o de la fricción dentro de los músculos o articulaciones. Las fuerzas externas provienen del suelo o de cargas externas, ya sea de cuerpos activos (p.ej., las fuerzas ejercidas por un tackleador en el fútbol americano) o de fuentes pasivas (p.ej., la resistencia del viento). Una variedad amplia de análisis cinéticos pueden ser efectuados. Los momentos de fuerza producidos por los músculos que cruzan una articulación, la potencia mecánica que fluye desde o hacia esos mismos músculos y los cambios de energía del cuerpo que resultan de este flujo de potencia son todos considerados parte de la cinética. [...] es mediante la cinética que nosotros realmente podemos llegar a la causa del movimiento y, por consiguiente, llegar a comprender los mecanismos involucrados, y las estrategias de movimiento y las compensaciones del sistema neural. Una parte grande del futuro de la biomecánica yace en los análisis cinéticos, porque la información ahí presente nos permite realizar evaluaciones e interpretaciones muy definitivos.

Este fragmento* puede encontrarse en el capítulo de ejemplo del libro, titulado Biomechanics as an interdiscipline, el cual está disponible en el sitio web de su publicadora, Wiley (esta página también incluye una vista preliminar del libro en Google Books).

(* Una advertencia: Se trata de un libro de nivel avanzado. Yo al momento estoy explorando otros recursos más elementales que me den los fundamentos para aprovechar el libro de Winter posteriormente en la mayor extensión posible.)

Los tradicionales ejercicios de Williams, ¿ya sin cobertura en los libros?

Si pides a cualquier estudiante o profesional de terapia física músculo-esquelética de Ecuador (y probablemente de otros países de Iberoamérica) que haga una lista de las cinco primeras intervenciones de terapia física que aprendió y otra de los ejercicios que más utiliza, muy probablemente encontrarás a los ejercicios de Williams en las dos listas. Yo siempre escuché hablar de los ejercicios de Williams; sin embargo, no recuerdo haber encontrado alguna vez estos ejercicios en forma escrita en un libro. Eso, claro, hasta ayer.

En un libro extenso sobre ejercicio terapéutico (tiene 1040 páginas) publicado en este año, Therapeutic Exercise for Musculoskeletal Injuries(Peggy Houglum; 3ra. ed., 2010), encontré por primera vez una mención directa de los "ejercicios de Williams", pero ésta tampoco es muy detallada que digamos: la descripción textual y gráfica ocupa menos de una página, y la figura (incluida a continuación) se toma un 50 o 60% de ese espacio.


Según el libro, estos ejercicios de flexión fueron propuestos por Paul Williams --un cirujano ortopédico-- basándose en su creencia de que la lordosis era la causa del dolor lumbar. Yo nunca supe a ciencia cierta cuántos ejercicios constituían el protocolo de Williams: si eran tres, cuatro, cinco o más; el libro sostiene que son seis, entre los cuales yo reconozco a los cuatro primeros (en la figura, las imágenes de la segunda fila constituyen un solo ejercicio).

Lo que me llama la atención es que si buscas las frases "Williams exercises", "Williams flexion exercises" o "Williams back exercises" en Google, encontrarás miles de resultados, como sucede con la consulta en español de "ejercicios de Williams". En contraste, los libros que he consultado, particularmente aquellos en inglés, se concentran en otros tipos de ejercicios e intervenciones para el dolor lumbar. Por ejemplo, la cobertura del protocolo de ejercicios de extensión de McKenzie (sobre el cuales sí he encontrado información en múltiples ocasiones en libros en inglés), se toma más de tres páginas en el libro que mencioné hace un momento, y la descripción es mucho más minuciosa.

¿Por qué será que los ejercicios de Williams, al parecer, no reciben mucha atención en los libros, pero sí circulan de boca en boca entre estudiantes y profesionales, y también en Internet? ¿Será que se trata de información que subsiste netamente por tradición?

El respeto a los pioneros

En una ocasión mostré fuertemente mi desacuerdo con lo que sostenía una profesora en clases cuando ella hablaba acerca de la biomecánica de la articulación glenohumeral en relación con las técnicas de Kaltenborn. Algunos meses antes de esa clase, y nuevamente unos pocos días antes de ella, yo había leído que numerosos estudios realizados en épocas recientes sugerían que los movimientos de translación de la cabeza humeral in vivo en realidad son diferentes a aquellos predichos por la regla "convexo-cóncavo". Con la finalidad de plantear que lo que yo decía debía ser considerado a pesar de que contradecía creencias enraizadas profundamente, algunos días después yo presenté esa información a la profesora y a mis compañeros.

En varias ocasiones he constatado la adherencia y fidelidad que profesan algunas personas a lo que propuso alguna personalidad de la terapia física en algún momento de la historia; el suceso relatado es apenas un ejemplo. En unas cuantas oportunidades de discutir productivamente sobre algún tema, no he recibido más argumentos que contestaciones del tipo, "¡Eso es así porque así lo dijo el famosísimo Sr. X!".

Sin ningún afán de menospreciar a los primeros exploradores de esta profesión --al contrario, expresándoles mi admiración y reconociendo que su genialidad, su trabajo, su conocimiento y sus descubrimientos nos han colocado donde estamos en el momento presente--, quiero hacer notar que en la terapia física, que se dice que es una "ciencia aplicada", no hay lugar para la adoración de personajes y sus ideas, particularmente si otras personas --autores, investigadores y profesionales menos famosos pero quizá igual o mejor preparados y experimentados-- han descubierto cosas que desafían lo que se tenía por cierto.

Para ilustrar mi idea de cómo las cosas cambian y de lo extraño que suena aferrarse al pasado, un par de ejemplos. Primero, si yo manifestara un respeto y fidelidad ciegos a los ingeniosos creadores de las primeras televisiones a color, tendría que distanciarme de toda posibilidad de disfrutar la imagen de las modernas televisiones de alta definición en 3D. Asimismo, un respeto y una fidelidad de similar índole no me darían otra opción que guiarme mediante mapas elaborados por los cartógrafos de la época de Colón, en lugar de ubicarme empleando mapas satelitales y GPS.

En la ciencia y en la tecnología las cosas avanzan, se complementan, se modifican, se reconsideran, se desechan, se rediseñan; asimismo, nadie, por prominente que sea, está exento de que alguien le contradiga si tiene fundamento para hacerlo. Así, en la "ciencia aplicada" de la terapia física, francamente no hay justificación para aferrarse, obstinadamente, al conocimiento pasado, simplemente por respeto a los pioneros.

Persona, tarea y entorno: El modelo de constreñimientos de Newell

En la introducción de esta serie, yo expresaba que desconocía quién propuso la noción de que el movimiento humano está influenciado por las características del individuo, de la tarea y del entorno. Quería contarte que ahora ya lo sé.

Según uno de los libros clásicos en el campo del desarrollo motor, Life Span Motor Development(Kathleen Haywood, Nancy Getchell; 5ta. ed., 2009), Karl Newell fue quien sugirió, hace casi 25 años, que el movimiento se origina de las interacciones entre (1) el organismo (el ser humano en nuestro caso), (2) el entorno en el cual el movimiento ocurre y (3) la tarea a realizarse, y que si uno de estos factores cambia, el movimiento resultante también cambia. Newell denominó constreñimientos (en inglés, constraints) a estos tres factores, entendiéndose por constrenimiento a aquello que limita o desalienta determinados movimientos pero que a la vez permite o alienta otros movimientos, canalizándolos en una ruta que facilita su emergencia y otorgándoles forma en tiempo y espacio. A continuación reproduzco, de forma abreviada, las descripciones que Haywood y Getchell presentan en su libro de cada uno de estos tres tipos de constreñimientos (páginas 7 y 8):

• Los constreñimientos individuales son las características físicas y mentales únicas de la persona. Estos constreñimientos se clasifican en estructurales, como la estatura, la longitud de las extremidades y la fuerza muscular, y funcionales, como la motivación, el miedo, la experiencia y el nivel de atención que se invierte en el movimiento. Para el profesional (de la psicología, de la cultura física o de la rehabilitación) es importante determinar si el movimiento de una persona es configurado mayormente por los constreñimientos individuales (estructurales o funcionales), o si en su lugar se deben realizar cambios en la tarea o en el entorno para obtener la modificación esperada en el movimiento.
• Los constreñimientos del entorno existen fuera del cuerpo como una propiedad del mundo que nos rodea; son globales (no dependen de la tarea) y pueden ser físicos, como la temperatura, la gravedad o la humedad, o socioculturales, los cuales alientan o desalientan ciertos comportamientos motores, como en el caso de la exclusión de las mujeres de la participación en ciertas actividades motrices consideradas inapropiadas para ellas.
  
• Los constreñimientos de la tarea también son externos al cuerpo e incluyen a los objetivos del movimiento, a las reglas que lo rigen (por ejemplo, el reglamento de un deporte), y a los objetos (equipos e implementos) que se emplean durante el movimiento.

Haywood y Getchell utilizan el modelo de constreñimientos de Newell como el sustento de la exposición que realizan sobre el desarrollo motor en su afamado libro. Las recurrentes referencias a este concepto en numerosos recursos modernos que he consultado (como ya expliqué en la entrada anterior) me llevan a pensar que se trata de una noción importante que se debería desarrollar, o al menos mencionar, en las exposiciones que se realicen sobre psicomotricidad y rehabilitación neurológica.

Mi experiencia con eBooks: Sony Reader Touch Edition

Anteriormente te he contado sobre diferentes modelos de dispositivos lectores de libros electrónicos. Hoy te cuento que en estos días estoy probando personalmente dos modelos diferentes (y que probaré un tercero próximamente), y que ya tengo una idea de primera mano acerca de cómo funcionan, y de sus ventajas y desventajas.

En las últimas semanas, probablemente provocados por la aparición y popularidad del iPad de Apple, los principales fabricantes de dispositivos lectores dedicados han realizado reducciones sustanciales en los precios de sus dispositivos, y ahora es posible conseguir muchos modelos por menos de $200 (USD, antes de los costos de importación). Barnes & Noble, por ejemplo, ahora ofrece el modelo más sencillo de su nook por $149 en Estados Unidos de América, mientras que su modelo más avanzado se vende por $199; Amazon ofrece su Kindle 2por $189; y Sony ha recomendado que sus modelos Pocket Edition y Touch Edition se vendan por $149 y $169, respectivamente (su modelo más completo, Daily Edition, se consigue por $299 con todos los accesorios incluidos).

Si estabas esperando que los precios bajaran para probar este tipo de tecnología, parecería que éste es un buen momento para conseguir un ejemplar de cualquiera de estos modelos. Eso fue precisamente lo que dos personas allegadas y yo hicimos, y en mis manos tengo ahora un Sony Reader Touch Edition y un Amazon Kindle 2, y estoy esperando probar un Sony Reader Daily Edition. Empiezo en esta entrada con la exposición del Sony Reader Touch Edition.

Características que me gustan del Sony Reader Touch Edition:

• Su pantalla táctil. Dado que se puede controlar el aparato en su mayor parte mediante comandos táctiles directamente en la pantalla, no es necesario un gran número de botones o palancas. Esto se traduce en que el tamaño del Touch Edition es notablemente inferior al tamaño del Kindle 2 (ver la foto al final de esta entrada), el cual tiene botones a la izquierda y derecha de la pantalla, y un teclado en la parte inferior.
• La lectura en ambientes soleados. Esta es una característica general de este tipo de dispositivos: efectivamente es posible leer en ambientes exteriores, lo que es imposible con computadoras portátiles, iPods, PDAs o teléfonos móviles.
  
• Su soporte de Adobe Digital Editions: Como te conté anteriormente, ya empecé a ensamblar mi colección de eBooks, y ya tengo una docena de títulos digitales, todos con DRM (Digital Rights Management, una forma sofisticada de decir que los eBooks están asociados a una cuenta privada del usuario y que éste no puede compartirlos libremente con otras personas, evitando la piratería). Originalmente tenía que leer esos libros en la pantalla de mi portátil, pero ahora puedo hacerlo en el Touch Edition sin problemas.
• Su apertura para utilizar varios formatos de archivos. Touch Edition acepta también archivos PDF sin DRM, archivos EPUB (con y sin DRM), de Microsoft Word, de texto plano (txt), de texto enriquecido (RTF), entre otros.
• Capacidad de expansión. Aparte de sus 512MB de memoria interna (380MB disponibles para el usuario), Touch Edition tiene dos ranuras para tarjetas de memoria externa, una para SD Card y otra para Memory Stick Pro Duo, de hasta 16GB cada una. Se me ocurre que una de esas tarjetas se podría cargar con libros, y la otra, con música, para escucharla mediante el reproductor de audio incluido (se necesitan audífonos).
  

Características que me disgustan del Sony Reader Touch Edition:

• El contraste de la pantalla: Toda esta gama de productos electrónicos se promocionan como una "experiencia cercana a leer sobre el papel impreso", pero no recuerdo haber leído alguna descripción que especifique de qué tipo de papel se hablaba. Ahora puedo decir que la pantalla del Touch Edition (y seguramente de la mayoría de modelos actuales que usan la misma tecnología) hace que leer de ella sea parecido a leer texto impreso sobre papel periódico: es decir, el fondo de la pantalla tiene un tono grisáceo que no contrasta con el texto negro impreso como lo hace el papel blanco. Aunque modelos con pantallas que no son táctiles (como el Kindle 2) tienen mejor contraste, este aspecto ciertamente debería mejorar, y de hecho ya están apareciendo modelos con pantallas que ofrecen un mayor contraste (como el Kindle DX Graphite), lo que hará que sea más fácil distinguir al texto del fondo de la pantalla.
  
• El resplandor de la pantalla: El empleo de la pantalla táctil en Touch Edition, a la vez que reduce el tamaño del dispositivo y hace más sencilla la navegación, introduce un efecto colateral que puede resultar molestoso: la pantalla presenta un reflejo que varía según su orientación en relación con la luz ambiental (natural y artificial) y que obliga al lector a rotar el dispositivo en diferentes direcciones para obtener una visualización con un menor grado de reflejo y una lectura relativamente cómoda.
  
• El manejo de algunos archivos PDF: Este es un problema que afecta a todos los dispositivos de pantallas pequeñas. Sony Reader Touch Edition generalmente hace un buen trabajo con los archivos PDF que contienen mayormente texto (como las novelas), con los cuales es posible reestructurar el contenido para que se ajuste al tamaño de la pantalla. Por otro lado, los archivos PDF que tienen dos columnas de texto, tablas o ilustraciones (como los libros técnicos que estoy leyendo) con frecuencia se muestran descuadrados cuando se le solicita al dispositivo reestructurar el contenido: aparecen páginas totalmente en blanco, hay ilustraciones que desaparecen o que sí aparecen pero que lo hacen desligadas del cuerpo del texto que hace referencias a ellas, tablas que aparecen en una sola columna, etc. Es posible ver los archivos PDF en su formato original, pero el texto es tan pequeño que es virtualmente ilegible, incluso en la orientación horizontal de la pantalla.

Finalmente, una foto (de baja calidad, tomada con un teléfono celular) cuyos únicos propósitos son, primero, comparar el tamaño de Touch Edition con el de Kindle 2 y, segundo, demostrar el color del fondo de las pantallas de los dispositivos en comparación con un papel blanco con texto negro impreso (dado que el Kindle es nuevo y no es mío, y que me lo prestaron solo para que lo pruebe, en la foto el aparato conserva la película plástica protectora sobre la pantalla, pero considero que esto no afecta significativamente la comparación en este caso). Las pantallas de los dos dispositivos son de idénticas dimensiones, 6 pulgadas.

Segundo aniversario, y lo que anticipo para el futuro

Con dos semanas de retraso, hago notar al lector que este blog cumple dos años de existencia, y que con ésta acumula 350 entradas*. Agradezco a los seguidores y lectores regulares por su compañía, e invito a los lectores casuales a que continúen participando en este espacio.

En este nuevo año, si las cosas van bien, planeo dedicarme, con mayor detenimiento, al estudio de la biomecánica y del comportamiento motor, y a empezar a comprender el fenómeno del dolor, tres de los pilares del conocimiento que es necesario en la profesión de la terapia física. Al mismo tiempo, con mi reincorporación a la ingeniería informática, suena lógico el empeñarme un poco más en la exploración de la utilidad de la tecnología (particularmente, la informática) en la rehabilitación física** y en la práctica cotidiana del terapeuta físico.

Como parte de lo primero --la biomecánica y el comportamiento motor-- hay muchas cosas que me llaman la atención, particularmente en lo que se refiere al análisis del movimiento humano. Como parte de lo último --el uso de la tecnología informática--, el lector podrá esperar, entre otras cosas, más reportes sobre los libros electrónicos (tanto eBooks como dispositivos), mostrándolos como una herramienta en la formación del terapeuta físico, y de otras herramientas informáticas disponibles en Internet, tanto comerciales como libres y gratuitas. También habrá más comentarios y apreciaciones personales sobre la profesión de la terapia física.

Empiezo con un reporte de mi experiencia con los eBooks. Nos vemos en un momento.

(* ¡Casi una entrada cada dos días! Eso de tener mucho tiempo libre...)
(** Sé que rehabilitación es una palabra que disgusta a muchos, incluso en el contexto de la rehabilitación física, pero no he encontrado una alternativa satisfactoria.)

La terapia física y la ingeniería, ¿compatibles? (Parte II)

Ahora que he reanudado mi práctica profesional de informática, y me he vuelto a involucrar en la realidad del ejercicio de una profesión, lo que escribí hace algún tiempo en la entrada "La terapia física y la ingeniería, ¿compatibles?" resuena intensamente en mi mente. En la entrada mencionada, yo manifestaba el hecho de que en las ingenierías (informática o cualquier otra), el profesional es quien tiene la responsabilidad de efectuar las cosas exactamente como deben funcionar u operar. Esto es, el profesional es quien diseña, planifica y ejecuta un trabajo según los requerimientos, constreñimientos y recursos disponibles. El profesional debe mantener un nivel de minuciosidad tal que cualquier falta, sea por ignorancia, descuido o negligencia, se manifestará siempre, sin excepción, tarde o temprano, con consecuencias negativas que se ubican en cualquier punto del espectro, de leves a catastróficas.

En la entrada anterior yo resaltaba estos puntos como diferencias entre lo que yo he constatado en la práctica de la ingeniería y la práctica de la terapia física. En la terapia física he notado la propensión de los profesionales a confiar en su criterio, experiencia, preferencias y conocimiento propios, y en la transmisión verbal del conocimiento, más que en lo que proponen otros profesionales, asociaciones e investigadores, y también el rechazo que oponen a la "rigidez" impuesta por la teoría y el conocimiento escrito. Así es como, por ejemplo, al asistir a una persona que se presenta con una necesidad específica, cada terapeuta físico buscará la libertad de emplear la intervención de su predilección, trátese esta de una intervención "ortodoxa", "complementaria", "alternativa", "holística" o "integral" (masaje, ejercicio, medios físicos, relajación, etc.), y tenga o no respaldo en el que se conoce sobre el cuerpo humano. Lo curioso es que los terapeutas físicos reportarán haber tenido éxito con sus diferentes elecciones: parecería, entonces, que cualquier cosa funciona en la terapia física.

¿En realidad cualquier cosa funciona en la terapia física? ¿O es acaso que las cosas funcionan porque, a diferencia de la ingeniería, en la terapia física entra en juego otro participante, la persona (en cuerpo, mente y espíritu), que es capaz de acoger los beneficios de las intervenciones plausibles, enmascarar las intervenciones inútiles y contrarrestrar los efectos de intervenciones inadecuadas? Un éxito en la intervención probablemente se atribuya a la pericia del terapeuta físico, cuando en realidad podría ser causado por otros factores, incluyendo aquellos generados por la propia persona; en contraste, en la ingeniería, lo que no haga el profesional simplemente no ocurrirá, y por tanto el profesional debe conocer, a ciencia cierta, qué es lo que hace y no hace, o atenerse a encontrar problemas más adelante, con toda seguridad. Por otro lado, al enfrentarse a un problema, es facilísimo achacarle al ingeniero las fallas o imperfecciones de su trabajo, mientras que al terapeuta físico se le concede la posibilidad de que el fracaso de su intervención se debe más a la falta de respuesta del paciente que a la inefectividad de la intervención en sí misma. En conjunto, esto podría explicar en parte por qué en la terapia física aparentemente funcionan tantas cosas, y da lugar a que los profesionales puedan seguir haciendo lo que quieran hacer, según sus inclinaciones.

Entiendo bien que cada persona es individual y única, a diferencia de las máquinas y materiales con los que los ingenieros trabajan. Sin embargo, eso no exonera al profesional de la terapia física de la obligación de conocer profundamente sobre el cuerpo humano antes de plantearse cualquier intervención con cada paciente individual, en lugar de simplemente lanzarse a hacer lo que tradicionalmente se ha hecho (la alternativa más cómoda, sin duda). Esto no quiere decir que el terapeuta físico deba prescindir de su criterio, creatividad, ingenio y destrezas individuales, sino que debería existir una plaforma sobre la cual el terapeuta físico pueda basar sus decisiones acerca de lo que es útil y lo que no lo es, así como existe en la ingeniería* (y en otras profesiones). Personalmente, con la búsqueda de información que hago constantemente, me complace y me otorga seguridad el saber que tal plataforma ya se está conformando, pieza a pieza, en la terapia física; queda por ver si los profesionales de la terapia física, guiados por el objetivo primordial de ayudar a las personas, están interesados en asentarse sobre ella, o si continuarán trabajando fuera de sus márgenes.

(* Quien sostenga que la creatividad, la originalidad y el ingenio no existen en la "rígida", "lógica" y "matemática" ingeniería, que explique la existencia de cosas como un automóvil, un iPod, una prótesis articular o un puente de varios kilómetros de longitud sobre el mar.)

El misterio del bostezo y su contagiosidad (¡Estos gringos ya no saben qué inventar! - Episodio XIX)

Apenas unos días atrás, uno de mis hermanos contó al resto de nuestra familia que estaba intrigado por saber por qué el bostezo es contagioso. Mi hermano nos manifestó que había dedicado cierta cantidad de tiempo para intentar conseguir algún tipo de respuesta en Internet, pero que no obtuvo mayor cosa. El bostezo en sí mismo, y en particular, la razón por la cual el bostezo es contagioso, parece ser un misterio de la fisiología, y aparenta ser un proceso tan insignificante que no ha merecido la atención de los científicos.

Pero los lectores de este blog que han leído las entradas anteriores de esta serie no se sorprenderán mucho al saber que, de hecho, a lo largo de la historia ha habido muchas personas en todo el mundo que se han esmerado por descubrir diferentes aspectos sobre el bostezo. Los hallazgos de estos investigadores sugieren que el bostezo talvez no sea una función del cuerpo humano tan intrascendente como se ha creído, y que posiblemente se justifiquen los esfuerzos por entenderlo. El trabajo de muchos de los investigadores contemporáneos ha sido recogido en el libro The Mystery of Yawning in Physiology and Disease, editado por Olivier Walusinski y publicado en este año por la editorial alemana Karger.

Como se puede leer en el prefacio del libro, al cual se puede acceder en formato PDF en el sitio web de Karger, el bostezo es un proceso que efectúan prácticamente todos los vertebrados, y que se asocia tanto con situaciones de tedio como con sensaciones de placer, y que incluso puede ser considerada una señal sexual. En 17 capítulos y 150 páginas, el libro expone, entre muchas otras cosas, la historia milenaria del estudio del bostezo, las creencias populares vinculadas a él, su relación con otros procesos fisiológicos como el sueño y la termoregulación, y también su nexo con procesos patológicos. Talvez de mayor interés para cualquier lector no profesional, tres capítulos enteros exploran la contagiosidad del bostezo desde diferentes frentes.

Para el fisiólogo o neurólogo apasionado, o para cualquier persona interesada por conocer sobre el cuerpo humano y que tenga $198 para gastar,la lectura de esta obra posiblemente constituya la mejor oportunidad de colocarse más cerca de la obtención de una respuesta satisfactoria a este misterio.

Libro recomendado: Fundamentals of Motor Behavior

Como he manifestado anteriormente, mi interés por el campo del comportamiento motor es creciente. A pesar de que, al menos por el momento, no estoy interesado en la rehabilitación neurológica, sí quiero estar en la capacidad de entender cómo el sistema nervioso produce el movimiento humano. Por este motivo, yo quería conseguir un recurso que me diera una introducción al comportamiento motor muy, pero muy, sencilla, evitando siempre que sea posible las visiones y filosofías de técnicas específicas de rehabilitación, y principalmente la neuroanatomía y demás pesadillas (tractos, núcleos, ganglios, nervios..... ¡¡¡No!!!.... ¡¡¡Pelízquenme!!!)

Pienso que encontré ese recurso, y por un precio realmente minúsculo. Se trata del libro Fundamentals of Motor Behavior (Jeffrey Fairbrother, 2010). Utilizando abundantes ejemplos de la vida real, incluyendo deportes, oficios, y actividades y experiencias cotidianas --ejemplos que, sin duda, ayudan al lector a situarse e identificarse en el contexto de lo expuesto y a comprenderlo de mejor forma-- el libro explica de forma muy clara cómo el movimiento humano se controla, se aprende, se desarrolla y se ejecuta. Sin embargo, que la sencillez y brevedad del libro (tiene menos de 200 páginas) no te confundan, ya que al leerlo uno rápidamente cae en la cuenta de que se trata de una cobertura muy digerible de un tema que en realidad es extremadamente complejo (otra característica que me gusta son las biografías de autores e investigadores del comportamiento motor que están dispersas por todo el texto; siempre me asombra conocer a personas que han dedicado su vida al estudio de alguna faceta del cuerpo humano).

Por $29 (más envío)por la versión impresa y $16 por la versión digital (un eBook en el formato Adobe Digital Editions, publicado por Human Kinetics y disponible para su descarga inmediata), francamente no pienso que se pueda conseguir algo mejor.